FISIOTERAPIA  MANUAL  MUSCULOESQUELÉTICA

Gustavo  Plaza  Manzano    Fisioterapeuta  

Facultad  de  Medicina  Universidad  Complutense  de  Madrid

Factores Biomédicos

¿Presenta el paciente una enfermedad o lesión grave?

¿Es competente el sistema nervioso?

¿Requiere una investigación adicional?

¿O un tratamiento médico apropiado?

Evaluación Clínica en Fisioterapia

Evaluación Subjetiva

Evaluación Objetiva

Registrar

AnálisisValorizar información recibida, confirmar hipótesis de trabajo y planificar el tratamiento.

Registro

Evaluación de la función y del control motor

Evaluación de la mecanosensibilidad articular, muscular, visceral y neural

Observación

Historia clínica presente y pasada

Evaluación subjetiva

Corresponde a los aspectos detallados de una historia clínica presente y a los más relevantes de una historia clínica pasada.

Cuestionar los síntomas del paciente en cuanto a localización, intensidad, irritabilidad, distribución, comportamiento, factores contribuyentes, …

Debería recoger información relevante sobre factores cognitivos del dolor, impacto emocional del mismo y relación entre estresantes psicosociales y dolor.

¿Cuál es el problema? ¿Desde cuando está presente? ¿Hay algún diagnóstico médico?

¿Cómo se ha desarrollado el problema del que se queja?

¿Que ha pasado desde que sintió el dolor por primera vez?

¿Cómo es el dolor? ¿Cómo es de intenso el dolor?. Descríbalo

¿Dónde se localiza? ¿Se irradia o se expande a otra parte del cuerpo? ¿Cree que es el mismo dolor?

¿Qué le empeora o le mejora? Factores mecánicos, ergonómicos, laborales, medioambientales, psicosociales,...

¿Se ha producido un cambio en su función intestinal y/o urinaria desde el comienzo de los síntomas?

¿Se ha modificado su peso desde que comenzaron los síntomas?

¿Qué otros tratamientos ha recibido por este problema?

¿Qué medicación está tomando actualmente?

¿Tiene algún otro problema médico?

Evaluación Subjetiva

Indicadores de Alarma “Red Flags”

_ Dolor severo que no remite.

_ Dolor severo sin antecedentes traumáticos.

_ Dolor que no se modifica por la medicación o la

posición.

_ Dolor nocturno severo.

_ Espasmo muscular severo.

_ Trastornos psicológicos subyacentes.

<1%<5%

<95%

Red Flags: A Guide to Identifying Serious Pathology of the Spine

Red Flags: A Guide to Identifying Serious Pathology of the Spine

WEIGHTED RED FLAG LISTSubjective examination: age, previous medicalhistory and lifestyle questions (Ch. 3)

• Age<1011–1920–50>51

• Medical history (current or past) of CancerTBHIV/AIDS or injection drug abuseOsteoporosis

• Smoking

Subjective examination: history of currentepisode questions (Ch. 4)

• Weight loss (3–6 months)Weight loss <5% body weight Weight loss 5–10% body weight Weight loss >10% body weight

• Cauda equina syndrome • Systemically unwell • Trauma • Vertebrobasilar insufficiency • Bilateral pins and needles in hands and/or

feet • Previous failed treatment

CLINICAL REASONING

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WEIGHTED RED FLAG LISTSubjective examination: age, previous medicalhistory and lifestyle questions (Ch. 3)

• Age<1011–1920–50>51

• Medical history (current or past) of CancerTBHIV/AIDS or injection drug abuseOsteoporosis

• Smoking

Subjective examination: history of currentepisode questions (Ch. 4)

• Weight loss (3–6 months)Weight loss <5% body weight Weight loss 5–10% body weight Weight loss >10% body weight

• Cauda equina syndrome • Systemically unwell • Trauma • Vertebrobasilar insufficiency • Bilateral pins and needles in hands and/or

feet • Previous failed treatment

CLINICAL REASONING

81Age >50 years + history of cancer + unexplained weightloss + failure to improve after 1 month of conservativetherapy

Subjective examination: pain questions (Ch. 4)

• Constant progressive pain • Thoracic pain • Abdominal pain and changed bowel habits but with

no change of medication • Severe night pain • Headache

Objective examination (Ch. 5)

• Physical appearance • Inability to lie supine • Bizarre neurological deficit • Marked partial articular restriction of movement • Loss of sphincter tone and altered S4 sensation

• Spasm • Vertebral artery testing • Upper cervical instability tests • Positive extensor plantar response • Disturbed gait

Red HerringsMisattribution by:• Patient

CLINICAL REASONING

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Red Flags: A Guide to Identifying Serious Pathology of the Spine

Age >50 years + history of cancer + unexplained weightloss + failure to improve after 1 month of conservativetherapy

Subjective examination: pain questions (Ch. 4)

• Constant progressive pain • Thoracic pain • Abdominal pain and changed bowel habits but with

no change of medication • Severe night pain • Headache

Objective examination (Ch. 5)

• Physical appearance • Inability to lie supine • Bizarre neurological deficit • Marked partial articular restriction of movement • Loss of sphincter tone and altered S4 sensation

• Spasm • Vertebral artery testing • Upper cervical instability tests • Positive extensor plantar response • Disturbed gait

Red HerringsMisattribution by:• Patient

CLINICAL REASONING

82

Red Flags: A Guide to Identifying Serious Pathology of the Spine

Es necesario considerar:

_ Patologías graves: tumor, fractura o inestabilidad biomecánica.

_ Enfermedad, trastorno o lesión neurológica.

_ Enfermedad inflamatoria.

_ Síntomas no compatibles con dolor musculoesquelético.

¿Tiene miedo de realizar alguna actividad o movimiento concreto?

¿Qué significa su dolor?

¿Cómo le hace sentirse el dolor?

¿Qué efecto tiene el dolor en su vida?

¿Dígame qué le produce el dolor?.

¿Qué grado de vulnerabilidad cree que tiene su región

sintomática?

Evaluación Subjetiva

Indicadores de Alarma “Yellow Flags”

_ Pensamientos y creencias sobre el dolor y la disfunción.

_ Emociones y sentimientos (ansiedad, miedo, depresión, ira, hipervigilancia somática, …)

_ Actitudes, comportamientos y perspectivas.

_ Cuestiones relativas al diagnóstico y tratamiento.

_ Aspectos familiares, sociales, laborales, recreacionales, …

_ Situación económica personal.

_ Aspectos legales y penales pendientes o en curso.

Factores Biomédicos

¿El tejido que duele o que puede ser responsable del daño está estable?

¿Es lo bastante fuerte para recibir una carga progresiva?

¿Y para mantener y restaurar su función?

INFLAMACIÓN REGENERACIÓN REMODELADO

Fisiopatología de la Lesión Tisular

RES

ISTE

NC

IA M

ECÁ

NIC

A D

EL T

EJID

O

TIEMPO VARIABLE SEGÚN

EXTENSIÓN DEL DAÑO

LESIÓN

4 – 6 PRIMEROS DÍAS DÍAS 5 – 14 PUEDE CONTINUAR 3-4

SEMANAS.

DÍA 21 Y PUEDE CONTINUAR 2–3 MESES.

RESISTENCIA MECÁNICA

Proceso de reparación: inflamación

_ Proceso positivo.

_ Proteger al cuerpo de la infección.

_ Limpiar el tejido de desechos en el lugar de la lesión.

_ Reparación estructural del tejido dañado.

Fisiopatología de la Lesión Tisular

Evento inmunológico

_ Inmediatamente tras la lesión y alcanza su pico en los primeros dos días.

_ Mecanismos celulares que:

Previenen la entrada de bacterias y otros materiales extraños.

Limpian la lesión de desechos tisulares.

_ Macrófagos y leucocitos.

Fisiopatología de la Lesión Tisular

Evento reparativo: Fase inflamatoria

_ Primeros 4 a 6 días.

_ Proceso de “pegado” estructural.

_ Combinación de coágulo sanguíneo, colágeno y células locales.

_ Comienza la formación de la estructura de sostén.

_ Formación de vasos sanguíneos.

_ Poca resistencia mecánica del tejido.

Fisiopatología de la Lesión Tisular

Evento reparativo: regeneración y remodelado

_ Verdadero incremento en el depósito de colágeno.

_ Alcanzando el pico sobre el día 14 y continuando quizá 3 ó 4 semanas más.

_ Elevado recambio de colágeno.

_ Colágeno se deposita a lo largo de las líneas de estrés.

_ Aumento progresivo de la resistencia mecánica del tejido.

Fisiopatología de la Lesión Tisular

Factores Biomédicos

¿Qué mecanismos del dolor parecen estar involucrados?

¿Se les puede considerar adaptativos y útiles o todo lo contrario?

La entrada de información nociceptiva continuada provoca cambios a nivel sináptico en el modo en como las neuronas del S istema Nervioso procesan la información sensor ial . Neuroplasticidad.

El dolor y la disfunción tienen una dimensión afectiva (el impacto emocional como el miedo, la ansiedad y la ira) y cognitiva (pensamientos y creencias sobre el dolor y la disfunción).

Las emociones, sentimientos y pensamientos sobre el dolor y la disfunción pueden contribuir de forma significativa a su mantenimiento y a la velocidad de su recuperación.

Neuroanatomía de la Percepción del Dolor

Inflamatorio NeuropáticoNociceptivo

Agudo Crónico

Terminología del Dolor

Dolor Nociceptivo

Estímulo nocivo

Nociceptores

Mecanorreceptores de bajo umbral

Tacto, presión

NE ARD

Núcleos Columna Posterior

Tacto

SNP SNC DOLOR

Ganglio de la raíz

dorsal

NE: Neuronas Nociceptivas Específicas. ARD: Neuronas de Amplio Rango Dinámico.

Inflamación

Actividad espontánea en los nociceptores

Mecanorreceptores de bajo umbral

Tacto, presión

NE ARD

Núcleos Columna Posterior

Tacto

SNP SNC DOLOR

Ganglio de la raíz

dorsal

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

Hiperalgesia 1aria

Hiperalgesia 2aria

Dolor Nociceptivo Inflamatorio

Toda esta actividad a nivel de las vías nociceptivas desencadena respuestas reflejas y conductas que promueven el alejamiento de los estímulos nocivos, evitando la agravación de la lesión.

Sin embargo, esta misma actividad puede provocar cambios permanentes responsables de dolor crónico y de las alteraciones en las respuestas motoras, neuroendocrinas e inmunitarias.

Transición de dolor agudo a crónico

La información nociceptiva induce cambios, a largo plazo, en el SNC similares a un proceso de aprendizaje.

Las neuronas del SNC aumentan su excitabilidad y expresan respuestas amplificadas, tanto a estímulos dolorosos como normales.

La sensibilización central mantiene la actividad de las neuronas nociceptivas incluso tras la curación de la lesión y sin necesidad de un estímulo nociceptivo.

Un sujeto sin una lesión significativa y con escasos hallazgos a la exploración física puede sufrir un dolor severo y crónico.

Transición de dolor agudo a crónico

Características Clínicas del Dolor Nociceptivo Inflamatorio

Relación predecible estímulo-respuesta en relación a la anamnesis y a la exploración física (provocación y/o alivio).

Los síntomas se relacionan con una lesión tisular real y son de carácter localizado con distribución anatómica de “libro”.

Deberían remitir a medida que el tejido se va recuperando.

Sensibilidad mecánica aumentada a estímulos que en condiciones normales provocarían dolor (hiperalgesia).

Las posturas, movimientos y actividades que cargan las estructuras específicas despiertan dolor.

Las posturas, movimientos y actividades que descargan las estructuras específicas alivian el dolor.

Respuesta adecuada a la intervención física.

Características Clínicas del Dolor CrónicoLos síntomas siguen presentes tiempo después de la reparación tisular.

Completamente desproporcionados en relación con la anamnesis, más intensos en circunstancias estresantes y pueden aparecer de forma repentina sin ninguna causa que lo justifique.

Son de carácter regional y difuso, abarcando varias zonas corporales sin distribución anatómica de “libro”.

Sensibilidad mecánica excesiva a estímulos que en condiciones normales no provocarían dolor (alodinia). Raramente existen pruebas físicas que no produzcan dolor de alguna forma, ni pruebas que produzcan una mejoría significativa.

Los movimientos y actividades pueden no ser dolorosos en el momento en que se realizan, pero producen una respuesta latente reactiva.

Los pacientes deben ser conscientes de que su nivel de dolor ha sido magnificado por procesos del SNC, en vez de por procesos de daño tisular.

El tratamiento se centra en un proceso de recuperación en el que comprendan claramente su dolor y en el que el objetivo sea la función.

Alarmas en el SNC

INFLAMACIÓN, REGENERACIÓN Y REMODELADO

COMPORTAMIENTO DEL DOLOR RELACIONADO

CON LA LESIÓN DE LOS TEJIDOS

COMPORTAMIENTO DEL DOLOR MÁS RELACIONADO CON ALTERACIONES EN EL PROCESAMIENTO EN EL SNC

NIV

EL D

E D

OLO

R

TIEMPO DE RESOLUCIÓN (DÍAS / SEMANAS)LESIÓN

Finalidad del Examen Subjetivo Procurar definir

_ Posibles indicadores de alarma (Banderas Rojas).

_ Origen probable de los síntomas o la disfunción (qué estructuras pueden estar afectadas y deben ser examinadas).

_ Comportamiento de los síntomas y pronóstico de la lesión o enfermedad (clasificar cuál es el tipo de situación, evolución natural).

_ Tipo de factores que contribuyen a la lesión (anatómicos, biomecánicos, neurofisiológicos, ambientales, de conducta, emocionales, estilo de vida y expectativas …).

_ Orientación del tipo de examen a realizar (necesidad, intensidad, número de pruebas) y posibles precauciones y contraindicaciones.

_ Hipótesis iniciales de trabajo.