FISIOLOGÍA Y FARMACOLOGIA PERINATAL

VIVIANA P. CASTILLO R.RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Contenido.

• La placenta. • Volumen de líquido amniótico.• Fisiología fetal.• Teratogenicidad.

Panorama general de la placenta.

La placenta.• Torta, hemocorial.• Desarrollo: 2 sem – 3 mes. • 15- 20cm de diámetro, 3cm de espesor y

peso de 500g.• Superficies: - coriónica: Fetal. - basal: Materna.• 10- 40 lóbulos: Unidad de intercambio

materno-fetal. Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

La placenta. • Origen: componente fetal- trofoblasto (5to

día), el embrión se implanta (6-7 día).• Placa coriónica: el citotrofoblasto,

sincitiotroblasto, el estroma extraembrionario y el amnios.

• 7 sem Trofoblasto crecido- Vellosidades visibles.

- 2 mes corion velloso.-3 mes individualización de la placenta.- 4 mes decidua (periodo prevelloso, velloso).

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Desarrollo del lado materno de la placenta.

Etapas:6- 9día Pre-lacunar:

opérculo cicatricial.9-13 día Lacunar:

Cavidades hemáticas.13 – 4 mes Periodo

velloso: Troncos de las vellosidades.

: Vellosidad terciaria.

• Endometrio periodo prevelloso (se diferencia la decidua.

• Decidua basal adyacente al embrion.

• Corion frondoso: adyacente al blastocisto.

• Decidua capsular: por encima de la basal.

• Decidua parietal: resto de la cavidad uterina.

Conversión de las arterias espirales y flujo sanguíneo placentario

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Fisiología y farmacología perinatal

• Mecanismos de transporte• Presentes en la semana 10 ° de gestación

• Transferencia de moléculas• Plasma materno Plasma fetal

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

SincitiotrofoblastoMatriz mesodérmica de las vellosidades

Endotelio capilar del feto

Fisiología y farmacología perinatalConversión de las arterias espirales y flujo sanguíneo

placentario

• Circuito uteroplacentario

– Baja resistencia

– Alto flujo

– Ausencia de autoregulación

• Flujo sanguíneo uterino

– 45 mL/ min• Ciclo menstrual

– 750 mL/ min• Gestación a término

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Fisiología de la placenta.

• Transferencia.• Respiración: difusión de gases.• Endocrina: polipeptidicas y

esteroideas. • Barrera: inmunológica, mecánica,

la p vasos del feto tienen más p que los vasos fetales.

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Transporte placentario. Mecanismos

• Difusión facilitada y pasiva• Transporte activo• Endocitosis y exocitosis• Arrastre por solvente/flujo

masivo

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

• Arrastre por solvente– Gradientes osmóticos e hidrostáticos entre

circulaciones materna y fetal

– Transporte de agua y solutos disueltos

– Presión Capilar fetal > Espacio intervelloso

• Difusión

– Gradiente de concentración

– Gradiente electroquímico

• Difusión• Ley de Fick

• Flujo neto= AD/ l x (Cm – Cf)

– A= Superficie de la barrera– D= Coeficiente de difusión– L= Grosor de la barrera– (Cm – Cf)= Gradiente de

concentración media en circulaciones materna y fetal

Fisiología y farmacología perinatalDifusión

• Moléculas hidrofóbicas(O2 – CO2)

– Limitados por gradiente de concentración

• Flujo sanguíneo

• Moléculas hidrofílicas(Aminoácidos – glucosa)

– Limitados por A y l

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Fisiología y farmacología perinatal

Transporte placentario. Mecanismos

• Transporte mediado por proteínas

– GLUT1. Difusión. Glucosa– Sistema A. Intercambiador Na+/ Ala, gly, ser– Sistema L. Intercmabiador Na+/ Leu– Sistema ASC. Ala, ser, treo, glu– Bomba Na+/H+. Intercambiador– Bomba Na+/K+ ATPasa

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Transporte placentario. Mecanismos

• Endocitosis/ exocitosis– Señalización intracelular

(EGFs, insulina)– Reciclaje de proteinas

(receptores)– Transferencia de

sustratos (LDL)– Transcitosis (IgG)

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Transporte de anestésicos a la placenta.

• Difusión simple, transporte activo y pinocitosis.• pH, concentración en la madre, unión a proteínas,

liposolubilidad, peso molecular (500D).• Relajantes musculares: hidrosoluble- ionizado, más

difícil de pasar. • Feto acidótico atrapamiento iónico: anestésicos

locales. • Filtro: hígado fetal. • Dilución: sistema cardiovascular fetal.

Ronald D. Miller M.D, Miller's Anesthesia, Sexta edición, cap 58

Opiodes: Alfaprodina Ritmo sinusoidal cardiaco

Coproxamol Caso reportado: artrogrifosis congénita, infarto mesencefálico bilateral.

Fentanil bradicardia fetal, depresión de muchos parámetros biofísicos

Meperidina Depresión del actividad fetal, caso reportado: ritmo cardiaco sinusoidal

Meperidina + Prometazina Disminución de la frecuencia cardiaca fetal.

Metadona Abstinencia a narcótico, pequeños para la edad gestacional, perímetro cefálico pequeño, síndrome de muerte súbita.

Nalbufina efecto en la frecuencia cardiaca

Hidrocloruro de paroxetina Abstinencia neonatal, insuficiencia respiratoria, hipoglucemia, ictericia.

Pentazocina, Nalbufina, Butrofanol Acidosis fetal con variación, alto con pentazocina y bajo con butrofanol.

Propoxifeno + Acetaminofén Combinación teratogénico.

TRANSFERENCIA OPIOIDES.

Cordón umbilical.

• Se forma cuando se une el amnios y el ectodermo pedículo: ventral (vasos y saco vitelino, conducto onfalomesentérico), dorsal (alantoides).

• 50 -60cm por 1,5cm de diámetro. • VO2 feto: 10ml/kg/min.• Glucosa: sustrato metabolismo oxidativo.

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Volumen de líquido amniótico

• Volumen

– Semana 16. 250 cc

– Semana 32 – 38. 800 cc

– Semana 42. 500cc

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

CIRCULACIÓN FETAL

Fisiología fetal

• Sistema cardiovascular fetal– Semana 4

• Circulaciones1. Circulación cardinal (aórtica)2. Circulación vitelina3. Circulación alantoica

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

SHUNT• Foramen oval.• Ductus arterioso.• Ductus venoso.

•Regulador rápida de volumen difusión.

•Aumento de Presion arterial y venosa progresiva en el feto.

•Gasto cardiaco derecho es > que el izquierdo en el feto.

•Ductus venoso: se reduce el flujo a medid que pasa el embarazo. Control adrenérgico.

•SHUNT obliteración 1-3 sem post-parto.

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2005) 10, 493e503

TAO2 lo cierra, PE2 lo abre.

Regulación de la función cardiovascular

• Autónoma

• Hormonal– Arginina – vasopresina– Sistema renina

angiotensina aldoterona

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Hemoglobina fetal

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Riñón fetal

• Homeostasis hidroelectrolítica. Intercambio materno fetal. Placenta

• Gasto urinario fetal. – Incremento 3 trimestre

• Unidades glomerulares• Presión de filtración• Coeficiente de filtración capilar

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Riñón fetal

• Regulación– Vasopresina– Sistema RAA

• Regulación ácido - base

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Sistema gastrointestinal fetal

• Tracto digestivo

– Deglución de líquido amniótico

– Absorción de nutrientes

– Flujo sanguíneo visceral

• Hígado

– Desempeño metabólico

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Actividad endocrina

• Glándula suprarrenal

– Propiomelanocortina y ACTH

– Respuesta al estrés

– Síntesis esteroidea y catecolamínica

• Tiroides

– Sensibilidad a TSH materna y paso ttransplacentario de hormonas maternas

– Actividad sintética

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Sistema nervioso fetal

• Indicadores de función del SNC– Movimientos fetales– Movimientos respiratorios

• Ciclos de actividad/ quietud– Actividad. Movimientos fetales, respiratorios, alta

variabilidad, aceleraciones (FC). 60 – 70% t.– Quietud. Ausencia de movimientos. 30% t

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Teratogenicidad

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

Teratogenicidad

• 2-3% malformaciones por exposición a fármacos.

• 65% de malformaciones de etiología desconocida.

• Periodo clásico Teratogenicidad: 31 -71 día.• Principios básicos: genotipo, momento de la

exposición, mecanismos de teratogénesis, agente, dosis – efecto,

Categorías FDA. Fármacos en la gestación

Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed . 2007

COMO?

• Fisiología materna: cambios con respecto a la sensibilidad de los anestésicos y el manejo.

• Fisiología fetal. • Flujo sanguineo utero-placentario- presión

de perfusión uterina: efecto de los anestésicos, vasodilatadores y vasopresores.

• Efedrina vs fenilefrina. • Transporte de la placenta.

K.M. Tran / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine xxx (2009) 1–6

Transferencia – Tasa Feto/Materna:

- Halotano y Desfluorane: 0,7 y 0,9. - Oxido nitroso: 0,83.- Tiopental: 0,4 -1,1.- Propofol: 0,5 – 0,83.- Midazolam: 0,76.- Fentanyl: 0,16 – 1,2.- Relajantes musculares no despolarizantes y anticolinesterásicos: casi no atraviesan.- Vecuronio: 0,06 -0,11.- Atropina: 0,22.- Efedrina: 0,7 - Ketamina: 1,26- Morfina: 1- Diacepam 1- Etomidato: 0,5- Bupivacaína: 0,3- Lidocaína: 0,57- Rocuronio: 0,16