Ficha clínica USS Grupo C-76

Integrantes:

Mirko Cariceo Leandro Conejera Manuel Mendoza Rodrigo Miranda Nicole Ramírez Patricia Roca

Historia clínica

• Ficha clínica es el instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona, que cumple la finalidad de mantener integrada la información necesaria para el otorgamiento de atenciones de salud al paciente.

• Su contenido se registrará por el profesional que efectúa la prestación de salud, en el acto de otorgarla o inmediatamentedespués de ello.

• La información contenida en las fichas clínicas será considerada dato sensible, de conformidad con lo establecido en el artículo 2º, letra g) de la ley Nº 19.628.

¿Cuándo la utilizan? ¿Quién registra? ¿Cómo la rellenan? ¿Registran todo? DECRETO 41.MINSAL APRUEBA REGLAMENTO SOBRE FICHAS CLÍNICAS.2012

Ficha clínica-Identificación actualizada del paciente: cédula de identidad,pasaporte, u otro; sexo, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonosde contacto y/o correo electrónico, sistema de salud al quepertenece.

-Número identificador de la ficha.

-Registro cronológico y fechado de todas la atenciones de saludrecibidas: consultas, anamnesis, evoluciones clínicas, indicaciones,procedimientos diagnósticos y terapéuticos, intervencionesquirúrgicas, protocolos quirúrgicos u operatorios, etc.

-Si se agregan documentos, en forma escrita o electrónica, cada unode ellos deberá llevar el número de la ficha.

-Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención:consentimiento informado, rechazo tratamiento, alta voluntaria

Contenido Datos civiles Anamnesis próxima

Motivo de consulta Historia del motivo de consulta

Anamnesis remota Personal Familiar

Examen físico General Segmentario

Examen intraoral

Hipótesis diagnóstica Exámenes complementarios Diagnóstico Plan de tratamiento Evoluvión y epicrisis

Antecedentes personales

El interrogatorio nos permite: Recoger la anamnesis y construir la historia

clínica. Busca obtener información sobre lo que

aqueja, como es el paciente y establecer una buena relación Odontólogo-paciente

Importante: Estimular el relato personal, luego realizar

preguntas abiertas y finalmente dirigidas y acotadas

Anamnesis próxima

Anamnesis remota

Requisitos historia clínica

Contener datos confiables NO omitir información útil Concisa Objetiva

Anamnesis próxima o enfermedad actual

Inicie con preguntas: ¿Qué le ha pasado?, ¿Por qué vino a

consultar? (motivo de consulta) Habitualmente contestan con la molestia

principal. Precisar cuando, como y por qué del

comienzo. Su evolución. Considerar los sintomas asociados

cronologicamente. Respuesta a estimulos. Finalmente escuche lo que el paciente

cree que tiene.

Anamnesis remota Consignar enfermedades anteriores en orden

cronológico (tratamiento, gravedad, secuelas). Intervenciones quirúrgicas. Historia familiar; por si hay enfermedades que se

repiten en la familia. Hábitos: tabaquismo, consumo de alcohol,

analgésicos, tranquilizantes, alguna droga estimulante.

Finalizar con preguntas de: ánimo, energía, apetito, variaciones de peso, sueño, carácter, etc.

Examen extra- oral

Longitudes y Volúmenes Faciales Proporciones:

Entre tercios o mitades de la cara o rostro. En milímetros. Se miden con un compás.

Simetrías:

Entre lado derecho y lado izquierdo (>, = o <)

Longitudes y Volúmenes Faciales

Palpación de Ganglios Zonas de cadenas ganglionares. Normal: ganglios no palpables.

Movilidad Sensibilidad

Examen muscular.

Sensibilidad. Dolor espontáneo. Presencia Nódulos y bandas tensas Grado de tensión. Contractura.

Examen Muscular: Consideraciones

Palpación en reposo, contracción y relajación.

Palpar inserciones y fibras. No realizar presión en exceso.

Evaluar según tabla de valoración del dolor (1-10, 0 – 3, etc)

Examen Muscular

Examen muscular Musculatura cervical

Examen muscular

Examen muscular Temporal Masétero

Examen Muscular

Examen muscular

Examen Muscular

Examen ATM

Estático1) Palpación ATM a boca cerrada

Palpación del polo lateral del cóndilo.

Ubicación anatómica : Ubicar el dedo índice delante del tragus. Movimientos de apertura y cierre. Cuello del cóndilo.

Examen ATM

Palpación del polo lateral condilar.

Palpación del cuello del cóndilo.

irritación de la cápsula. inflamación intrarticular.inflamación de las sinoviales.

Irritación de los ligamentos accesorios de la cápsula por sobre estiramiento o trauma directo.

Examen ATM Palpación a boca

abierta:

Primera fase: Palpación de la zona posterior del cóndilo.

Segunda fase: Palpación de la zona anterior del cóndilo.

retrodiscitis, capsulitis o sinovitis posterior.

irritación sinovial anterior y/o irritación del tendón pterigoideo lateral.

Examen ATM

Examen de Movilidad Articular

Se evalúa la apertura, cierre, lateralidades, protrusión y retrusión en forma activa y pasiva

Parámetros:-Rango de movimiento.-Sensibilidad, disconfort, dolor.-Caracteristicas del deslizamiento.-Presencia de saltos, bloqueos y sensación final de movimiento o end feel.

Examen de ATM Rangos de movimiento.

Hipomovilidad.

Hipermovilidad.

Relación apertura y lateralidades. 4:1

Examen ATM

Sensibilidad, disconfort y dolor

Producto de microtrauma o trauma severo

El primer signo disfuncional es aumento de tono muscular asociado a una respuesta defensiva del sistema, (co-contracción protectora)

Examen ATM

Características del deslizamiento articular

Superficies articulares deben ser lisas y firmes permiten que el movimiento sea suave y libre de roce. Alteraciones:1. Saltos2. Ruidos3. sensación arenisca y otras interferencias

Examen ATM

Alteraciones en el deslizamiento articular:

Incompatibilidad de superficies articulares.

Desplazamientos discales funcionales.

Examen ATM: Click Click único en apertura:Desplazamiento discal anterior.

Click recíproco:Desplazamiento discal anterior.

Luxación discal con reducción.

Subluxación disco condilar.

Examen ATM

Subluxación disco-condilar: El cóndilo junto al disco articular

sobrepasan la eminencia articular.

Puede ser reductible en forma espontánea o generar un bloqueo en apertura.

Salto articular.

Odontograma Forma parte de la Ficha estomatológica e

Historia clínica. Finalidades: sistematizar la recolección de

datos de un paciente odontológico y facilitar la evaluación del caso clínico por parte del estudiante y su académico.

Estandariza nomenclatura básica de registro.

Establece criterios de registro de datos. Es un examen clínico y radiográfico

Partes del Odontograma (Superiores)

Partes del Odontograma (Inferiores)

Disposiciones Específicas 1.1.APARATO ORTODONTICO FIJO

1.2.APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE

1.3.CARIES

1.4. CORONA DEFINITIVACorona Metálica=CM (Sólo Coronas Metálicas)Corona Metal Cerámica =CMC (Porcelana sobre metal)Corona Parcial =3/4, 4/5, 7/8(Sólo corona parcial metálica). Sedestacará y rellenará la superficie que comprometa enazul)Corona Veneer =CV(Corona metálica con frente estético)Corona Cerámica Pura=CCP (Corona estética libre de metal : Funda o Jacquet)Carilla= CAR (Cerámica=C; Resina= R). Se destacará solo lamitad vestibular del perímetro del diente, sin incluir losbordes incisales

1.5 CORONA TEMPORAL

1.6 DESGASTE OCLUSAL/INCISAL

1.7 LESION CERVICAL NO CARIOSA (Erosión, abfracción, abrasión)

1.8 DIASTEMA

1.9DIENTE AUSENTE

1.10 DIENTE DISCROMICO O DECOLORADO

1.11 DIENTE ECTOPICO

1.12 DIENTE CON MALFORMACIÓN (grano de arroz o triangular)

1.13 DIENTE EXTRUIDO

1.14 DIENTE INTRUIDO

1.15 EDENTULO TOTAL

1.16 FRACTURA

1.17 GEMINACION/FUSIÓN

1.18 GIROVERSION

1.19 IMPACTACIÓN:

1.19.1DIENTE INCLUIDO:

1.20IMPLANTE

1.21MACRODONCIA

1.22MICRODONCIA

1.23 MIGRACION

1.24 MOVILIDAD

1.25 PROTESIS FIJA

1.26PROTESIS REMOVIBLE

1.27PROTESIS TOTAL

1.28REMANENTE RADICULAR

1.29RESTAURACIÓN: Amalgama =AM Resina=R Vidrio Ionómero=VI IncrustaciónMetálica=IM Incrustación Estética=IE

1.30 RESTAURACIÓN TEMPORAL

1.31 SEMI-INCLUIDO

1.32SUPERNUMERARIO

1.33TRANSPOSICION

1.34TRATAMIENTO PULPAR TC= Tratamiento de conductos (azul). PC=Pulpectomia (rojo). Con especificaciones en

el mismo color PP=Pulpotomía, se identificara con una línea azul hasta la mitad de la raíz delos dientes temporales (se debe indicar en el recuadro correspondiente PP); y rojo en elcaso de los dientes permanentes.

Bibliografía Gregoret J. Ortodoncia y Cirugia Ortognática. Diagnóstico

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Espinoza A.; et al, “Manual de morfología facial y estética: Examen Facial Frontal”. Ediciones de la Facultad de Odontología Universidad de Chile, Vol 1 N°2 año 2001.

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Gaete M. et. Al. ¨Dimensión vertical Oclusal: análisis de un método para su determinación¨. Rev. Dent. Chile 2003; 94 (2):17 -21.