EVALUACIÓN

METABOLICA

EN

LITIASIS RENAL

Dr. Marcelo Smith Valenzuela

La litiasis renal es una causa frecuente de

morbilidad

Riesgo:

- 12 % Hombres

- 6 % Mujeres

* Recurrencia 30 – 50 % a los 5 años

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON LITIASIS

1) Historia clínica

2) Examen físico

3) Estudio de imágenes

4) Laboratorios en sangre y orina

FACTORES AMBIENTALES

- Calor ambiental = Climas cálidos

- Tipo de trabajo = Aumento perdidas

insensibles de agua

- Litiasis 3,5 veces mayor

- Ejercicio físico

- Deshidratación periódica

- Aumento concentración de orina

EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS

RENAL

* Historias medicas de litiasis

- Numero de episodios

- Frecuencia de formación

- Edad de inicio

- Tamaño de los cálculos

- Lado afectado

- Tipo de litiasis si se conoce

- Intervenciones urológicas

- Infecciones urinarias concomitantes

* Otras enfermedades (Gota-DM)

* Fármacos utilizados y suplementos(mediante

alteración de la función tubular)

- Inhibidor de carbónica (acetazolamida)

- Suplementos calcio y Vitamina D

- Indinavir

EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL

EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON

LITIASIS RENAL

* Historias familiar

Riesgo de herencia de litiasis 56%

- Hipercalciuria

- Hiperoxaluria primaria

- Cistinuria

EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON

LITIASIS RENAL

- Ocupación y estilo de vida

- Encuesta alimentaria

- Examen físico

- Laboratorios en sangre y orina

- Análisis del calculo si es posible

- Imagenología

FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL

FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL

FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL

FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL

EVALUACION METABÓLICA

- Los factores metabólicos

varían según edad, sexo

y tipo de población

- La mayoría tiene mas de

un factor (56%)

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN

METABOLICA

Determinar en el paciente el o los defectos

fisiológicos que condicionan su riesgo de

litiasis para tratarlo adecuadamente y

cambiar la historia natural de su

enfermedad

INDICACIONES DE ESTUDIO METABOLICO

ESTRATEGIAS DE AVALUACION EN EL

PRIMER EPISODIO

1) Evaluación limitada

2) Evaluación completa

3) Evaluación según riesgo

EVALUACIÓN LIMITADA

Examen general de sangre

Examen general de orina

Análisis del calculo (si es posible)

Terapia dietética y seguimiento

radiológico

EVALUACIÓN DEL METABOLIVA

COMPLETA

Para pacientes que acepten

cambiar sus hábitos

nutricionales y para probable

uso de fármacos

EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA

EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA

EVALUACIÓN METABOLICA COMPLETA

EVALUACIÓN SEGUN RIESGO

En la evaluación completa en

pacientes con primer episodio con

moderado o alto riesgo de:

Litos no oxalatos de Ca

Debut con calculo > 10mm. PC que

requiere Qx

RECOLECCIÓN DE ORINA DE 24 HORAS

Se debe esperar 1-2 meses después

de un episodio litiasico o después

del tratamiento Qx

No realizar si hay IVU

Dieta y actividad habitual

Por lo menos dos muestras

diferentes

VALORES NORMALES EN ORINA DE 24 HORAS

INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES

METABOLICAS

Creatininuria: (orina de 24 Hrs.)

Valores Menores = recolección

insuficiente, menor masa muscular

Valor superior = recolección > de 24

Hrs. Mayor masa muscular

INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES

METABOLICAS

Volumen urinario:

Pc con primer episodio = 250 – 350 ml

< volumen de orina

Se recomienda mantener un volumen

mayor de 2 – 2,5 litros/24 horas

INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES

METABOLICAS

Hipercalcuria: (N=<300 mg hombre)

(N=<250 mg mujer)

Presente en 40 - 50% de litiasis

Hiper paratiroidismo primario

Acidosis metabólica

La litiasis aumenta en forma proporcional

si la calciuria es mayor a 100 mg/día

INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES

METABOLICAS

Hiperoxaluria: (N=<45 mg/día hombre)

(N=<50 mg/día mujer)

El riesgo de litiasis aumenta desde 25

mg/día

Dieta rica en oxalatos

El calcio en la dieta disminuye la

absorción de oxalato

Síndrome de mala absorción

Hiperoxaluria primaria

INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES

METABOLICAS

Hipocitraturia: (N=>320 mg/día)

Inhibidor potente de la formación de

cristales de oxalato de calcio

Genético = Co-transportador renal Na-

citrato

Acidosis metabólica

Dieta rica en proteínas animales

Dietas bajas en K y Mg.

INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES

METABOLICAS

Hiperuricosuria: (N=<800 mg/día hombre)

(N=<750 mg/día mujer)

10 – 25% de los pc con litiasis

Ingesta excesiva de purinas

Gota

Aumenta el riesgo de litiasis de oxalato de

calcio

EVALUACIÓN RADIOLOGICA

Tomografía computada sin medio de

contraste

Menos densos (acido úrico, cistina y

estruvita)

Ecografía: Poco sensible reservado a

pacientes que no pueden someterse a

radiación

Rx simple de abdomen:

Útil para monitorear pacientes con litiasis

radio-opacas

MANEJO NUTRICIONAL L-R

Debe considerarse la dieta

como parte integral del

tratamiento de L-R

a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN

FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO

1) Alta ingesta de proteína animal (induce

aumento de calciuria, oxaluria,

uricosuria, acidosis metabólica, reduce

la citraturia)

2) Baja ingesta de líquidos

- Se debe orinar al menos 2 litros/día

(tomar 2,5 – 3 litros/día)

a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN

FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO

3) Alta ingesta de sodio

-La ingesta debe ser menor 100mEq.

(5 grs)

-El Na aumenta la excreción de calcio

y disminuye la excreción de citrato

cristales oxalato de calcio

4) Alta ingesta de oxalato

-Presente en frutos secos, espinacas

acelga, berenjenas, coliflor, apio y

tomates

a) FACTORES DIETETICOS QUE PROMUEVEN

FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO

5) Alta ingesta de vitamina C

-La vitamina C aumenta la producción

y excreción de oxalato

6) Alta ingesta de carbohidratos

-Aumenta la excreción urinaria de

calcio

b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA

FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO

1) Ingesta de calcio

• Ingesta normal (1200 mg/día

• Reduce la absorción de oxalato en

intestino y su excreción urinaria

• Reducción compensatoria del calcitriol

Reduce absorción intestinal de calcio

• Restricción de calcio aumenta secreción

de vitamina D de absorción de hueso

hipercalciuria

b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA

FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO

2) Ingesta de citrato

Inhibe cristalización de oxalato y fosfato

calcio

•Frutas y jugos cítricos, verduras

•Mejora con dietas adecuadas de K

(excepto el pomelo)

b) FACTORES DIETETICOS QUE INHIBEN LA

FORMACION DE CALCULOS DE CALCIO

3) Magnesio: Reduce la absorción intestinal

de oxalatos, inhibe formación de cristales

oxalato de Ca

4) Fitato: Presente en fibras se une al calcio

urinario

5) Vitamina B6: Cofactor en el metabolismo

del oxalato oxaluria

TIPO DE LÍQUIDO Y SU POSIBLE EFECTO EN LE FORMACION

DE CÁLCULOS DE CALCIO

RECOMENDACIONES DIETICAS PARA PREVENIR

LITIASIS RENAL

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

1) Hipercalciuria

- Hidroclorotiazida (25 – 50 mg/día)

- Clortalidona (25 – 50 mg/día)

- Indapamida (1,25 – 2,5 mg/día)

-Reducen calciuria un 50% por reabsorción

tubular del calcio

-La restricción de Na (< 3 g/día potencia

efecto de tiazidas)

-Puede agregarse amilorida 10 mg/día)

Litiasis calcica (oxalato y fosfato de calcio)

Litiasis cálcica

2) Hipercricosuria

-El acido úrico no actúa como nido

para litiasis cálcica

-Ya no se recomienda alcalinizar la

orina

Litiasis cálcica

3) Hipocitraturia: se debe aumentar su

excreción

-Citrato de K (1,08 g = 10 mEq – 2,16 = 20 mEq) c/8

Hrs.

4) Hiperoxaluria: Manejar según causa

-Carbonato de calcio (1-4 gr) día

como quelante del oxalato

-Restringir uso de vitamina C

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Alopurinol (100 – 300 mg/día)

Citrato ó bicarbonato de K (para

mantener ph orina > 6,5)

Debito urinario > 2 Lts.

Litiasis de acido úrico

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Antibiótico terapia de larga duración

Acido aceto hidroxamico: Inhibidor de

ureasa bacteriana

Litiasis de estruvita: (fosfato de amonio y Mg)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Asumir que la litiasis es calcica

Hipercalciuria Tiazidas

Hipocitraturia Citrato de K

Manejo nutricional

Litiasis de composición desconocida

TERAPIA DIETÉTICA Y FARMACOLOGICA PREVENTIVA DE LITIASIS

RENAL, SEGÚN LA ALTERACIÓN URINARIA PESQUISADA

CONCLUSION

Evaluación de paciente requiere de

historia clínica cuidadosa

Paciente con recurrencia o riesgos de

recidiva se debe hacer evaluación

metabólica laboratorios y orina de 24

horas.

La prevención reduce el riesgo de

recidiva de litiasis 80%

Gracias