Post on 19-Jul-2015
ESTRATEGIAS DE COBEN ESTRATEGIAS DE COBEN
UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS SEGUNDA ESPECIALIDAD SEGUNDA ESPECIALIDAD
ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR
MALOCLUSION DE CLASE II DIVISIÓN 1
Se caracteriza por el:
aumento del resalte horizontal y proinclinación de los incisivos superiores
el perfil retrognático y el resalte excesivo, exigen que los músculos faciales y la lengua se adapten a patrones anormales de contracción.
Típicamente hay un músculo mentoniano hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los labios y efectuar el sello labial, con un labio superior hipotónico y el inferior hipertónico.
La postura habitual en los casos más severos es con los incisivos superiores descansando sobre el labio inferior.
La relación molar esta en clase II la relación canina esta en clase II
CLASE II MOLAR Y CANINA RESALTE EXCESIVO
INCISIVOS SUPERIORES DESCANSANDO SOBRE EL LABIO INFERIORPERFIL RETROGNATICO
MALOCLUSIÓN DE CLASE II DIVISIÓN 1
La maloclusión de clase II División 1, es una deformidad facial que se caracteriza por una relación maxilo mandibular que muestra:
El Maxilar protruido. La Mandíbula retruida. Una combinación de ambas situaciones.
ESTRATEGIAS DE COBEN
La literatura muestra varias modalidades de tratamiento para una maloclusión de Clase II División 1, pero habla poco de los principios. Entre estas publicaciones se destaca la de Coben (1966), quien indico tres principios básicos para la corrección de este tipo de maloclusiones.
PRINCIPIOS BÁSICOS PARA LA CORRECCIÓN DE LA
MALOCLUSIÓN DE CLASE II
Corrección del crecimiento Reabsorción y remodelación del proceso
alveolar del área subnasal. Movimientos dentarios intra - alveolares.
PRIMERA ESTRATEGIA DE COBEN
“ CORRECCIÓN DEL CRECIMIENTO”
Consiste en tratar al paciente restringiendo, retardando o redireccionando el crecimiento del complejo nasomaxilar, mientras loa mandíbula libera su potencial de crecimiento.
SEGUNDA ESTRATEGIA DE COBEN
“ REMODELACIÓN DE LA REGIÓN SUBNASAL”
La “Remodelación de la Región Subnasal”, ocurre con la reabsorción y aposición ósea de la porción anterior del proceso alveolar maxilar durante la retracción del segmento anterior.
Esto se da cuando se cierran los espacios de las exodoncias de:
Las primeras premolares superiores.
EXODONCIA DE PRIMEROS PREMOLARES SUPERIORES
EXODONCIA DE PRIMEROS PREMOLARES SUPERIORES
¿CÓMO QUEDA LA RELACIÓN MOLAR Y CANINA?
La oclusión posterior, (relación molar) continuará siendo de Clase II.
La oclusión anterior, ( relación canina) será de Clase I.
PACIENTE FOTOS INICIALES Y FINALES DEL TRATRAMIENTO
DE FRENTE
PACIENTE FOTOS INICIALES Y FINALES DEL TRATRAMIENTO
DE PERFIL
PACIENTE ANTES DE REALIZAR LAS EXODONCIAS DE LAS PRIMERAS PREMOLARES
PACIENTE DESPUES DE REALIZAR LAS EXODONCIAS DE LAS PRIMERAS PREMOLARES
TRAZADO CEFALOMÉTRICO. INICIO Y FINAL
VISTAS OCLUSALES
MAXILAR
Y
MANDIBULAR
RETRACCIÓN DE LOS DIENTES ANTERIORES
INDICACIONES
Básicamente este tratamiento está indicado en pacientes adultos, (tienen que presentar dentición permanente), debido a que las fuerzas ortopédicas no producirán alteraciones significativas y mucho menos promoverán un crecimiento favorable de la mandíbula.
Cuando el resalte horizontal es mayor de 4mm.
Aún en casos con displasias moderadas a severas en adolescentes en los cuales un resultado mejor dependería no solo del crecimiento sino también de una excelente colaboración del paciente.
En el caso de displasias severas en las cuales el camuflaje de la maloclusión no pudiera realizarse por la exodoncia de las primeras premolares superiores solo restaría la alternativa quirúrgica.
EFECTOS
Solamente la región subnasal fue alterada significativamente.
A nivel de los molares se aprecia un ligero movimiento mesial
Se corrige el marcado overjet del paciente.
ALTERNATIVA DEL ARCO SEGMENTADO
Una alternativa para la aplicación del principio de la remodelación de la región subnasal, es la mecánica del arco segmentado para los casos de adultos con exodoncia de dos premolares superiores.
PACIENTE FOTOS INTRAORALES INÍCIALES
VISTAS OCLUSALES
MAXILAR
Y
MANDIBULAR
La mecánica atiende a los intereses del paciente, que busca básicamente una alteración del perfil facial con la retracción de los dientes antero superiores. En el caso a continuación mostrado el Anclaje es de tipo B.
El alineamiento fue llevado con dos alambre superelásticos de Ni Ti, la arcada maxilar y mandibular llevaban ATP y Arco Lingual para unir los segmentos posteriores y tornarlos como unidades de anclaje.
ARCOS SEGMENTADOS , ANCLAJE CON ATP
Una vez corregidos los nivelamientos intra arco, segmentos de acero inoxidable de 0.019” x 0.025” son colocados para estabilizar el segmento del segundo premolar hasta el segundo molar, y de canino a canino en la región anterior.
ALINEAMIENTO Y NIVELACIÓN
La retracción de los caninos no va a ser realizada individualmente para preservar el anclaje, lo espacios de las exodoncias serán cerrados con ansas en forma de “T” de Burstone.
ANSAS EN FORMA DE “T” DE BURSTONE
VISTAS OCLUSALES DEL TRATAMIENTO
PACIENTE FOTOS INTRAORALES FINALES
Los trazados cefalométricos muestran que fueron pocas las alteraciones esqueléticas y que los únicos cambios fueron dento alveolares, principalmente en el arco superior, los molares fueron mesializados una distancia mayor que la retracción de los incisivos.
TRAZADOS CEFALOMÉTRICOS INICIAL Y FINAL
FOTOS EXTRAORALES INICIAL Y FINAL
ANCLAJE
El anclaje es critico en casos como este, un paciente adulto no se sentirá cómodo utilizando un aparato de tracción extraoral.
Se utiliza: ATP, doble ATP o Botón de Nance (desde el inicio hasta la mitad
de la retracción Combinación de ambas.
ATP DOBLE ATP
BOTÓN DE NANCE COMBINACIÓN DE AMBAS
Otra alternativa es el uso de elásticos intermaxilares de Clase II para preservar el anclaje de los molares superiores y maximizar la retracción antero superior.
ELÁSTICOS DE CLASE II
TERCERA ESTRATEGIA DE COBEN
“ MOVIMIENTOS INTRA – ALVEOLARES”
INDICACIONES Básicamente realizado en pacientes adultos que
presenten casos de maloclusión dentaria, inclusive con algún grado de compromiso esquelético.
Cuando se desea mover hacia atrás los dientes anteriores de forma individual para compensar la discrepancia antero posterior.
Cuando el resalte horizontal es menor de 4 mm.
SE REALIZAN LAS EXODONCIAS DE:
Las primeras premolares superiores.
Las segundas premolares inferiores.
EXODONCIA DE PRIMEROS PREMOLARES SUPERIORES Y SEGUNDAS PREMOLARES
INFERIORES
Este espacio permitirá realizar los movimientos dentarios para compensar la discrepancia antero posterior.
La exodoncia de los primeros premolares superiores proporciona espacio para la retracción del segmento antero superior con el cierre de espacios, manteniendo el anclaje de los molares con un mínimo de movimiento mesial.
En el arco inferior los molares serán mesializados para cerrar los espacios.
El grado de movimiento mesial de los molares dependerá de la cantidad de espacio remanente después del alineamiento de los incisivos inferiores y retracción de los caninos.
¿CÓMO QUEDA LA RELACIÓN MOLAR Y CANINA?
La oclusión posterior, (relación molar) será de Clase I.
La oclusión anterior, ( relación canina) será de Clase I.
PACIENTE FOTOS INICIALES Y FINALES DEL TRATRAMIENTO
DE PERFIL
PACIENTE ANTES DE REALIZAR LAS EXODONCIAS DE LAS PRIMERAS PREMOLARES SUPERIORES Y SEGUNDAS PREMOLARES INFERIORES
PACIENTE DESPUES DE REALIZAR LAS EXODONCIAS DE LAS PRIMERAS PREMOLARES SUPRIORES Y SEGUNDAS PREMOLARES INFERIORES
TRAZADO CEFALOMÉTRICO. INICIO Y FINAL
Todo esto debe de realizarse con sumo cuidado después de un adecuado Diagnóstico y Plan de Tratamiento, en busca de resultados estéticos y funcionales.
En el caso de discrepancias antero posteriores severas en las cuales el camuflaje de la maloclusión no pudiera realizarse por medio de esta estrategia solo restaría la alternativa quirúrgica.
MOVIMIENTO EN MASA DE LOS DIENTES SUPERIORES
Este es un procedimiento realizado en casos de pequeñas discrepancias esqueléticas antero posteriores, muy leves, en jóvenes o en adultos.
Este tipo de tratamiento es llamado de “ diente a diente”, se inicia moviendo primero los segundos molares, después los primeros molares, y en seguida los caninos. En este momento y con un buen anclaje se puede hacer la retracción completa del segmento anterior.
Es una alternativa de tratamiento en pacientes que no aceptan las exodoncias. Y que como se menciono anteriormente debe de tener una discrepancia antero posterior muy leve.
Así mismo el maxilar y la mandíbula deben ser de tamaños normales.
PACIENTE FOTOS INTRAORALES INÍCIALES
El tratamiento se realiza con un aparato tipo “Péndulo“ de Hilgers, que desplazó primero los segundos y primeros molares en bloque, seguidos por los dos premolares con elásticos y finalmente, un arco de retracción con ansas en forma de gota que retrajo el segmento anterior en masa.
PÉNDULO DE HILGERS
VISTA OCLUSAL Y ESPACIOS ABIERTOS A NIVEL DE LOS MOLARES.
RETRACCIÓN DE LOS PREMOLARES
FOTOS INTRAORALES FINALES
VISTAS OCLUSALES
MAXILAR
Y
MANDIBULAR
Se utilizan elásticos de Clase II para preservar el anclaje del segmento postero superior. La Clase II fue corregida, la relación antero posterior fue mejorada.
TRAZADO CEFALOMÉTRICO. INICIO Y FINAL
¿PORQUE EXTRAER SEGUNDOS PREMOLARES?
Según Logan (1973) hay un mejor control de la retracción de los incisivos inferiores evitando una concavidad marcada en el perfil facial que puede ocurrir con la exodoncia de los primeros premolares.
Según Castro (1974), en pacientes con perfiles satisfactorios y tendencias favorables de crecimiento mandibular.
Según Dewel (1955) en casos limítrofes de pacientes con contornos faciales equilibrados y proporcionales.
Según Schudy (1992) (1994) citó las siguientes razones de elección de las segundas premolares para las exodoncias:
Mayor estabilkidad de la arcada inferior, porque los caninos son menos desplazados.
Mejor intercuspidación de las molares, ya que como el primer premolar superior presenta un diámetro mesiodistal mayor que el segundo. El primer molar superior es posicionado mas distalmente en relación al primer molar inferior
Los primeros premolares tienen cuspides vestibulares mas largas, pudiendo ayudar en la desoclusión lateral.
La forma del primer premolar es mas agradable para quedar como vecino del canino.
Proporciona mejor control de la posición de los incisivos inferiores.
Facilita el tratamiento pues, después de la retracción parcial de los primeros premolares, los caninos se corrigen, de una manera rápida.
TRATAMIENTO DE CLASE II DIVISIÓN 1 SEGÚN OTROS AUTORES.
EXTRACCIÓN DE PRIMEROS PREMOLARES MAXILARES Y MANDIBULARES
Se utiliza para crear el espacio necesario para hacer la corrección de una Clase II dental o para hacer un camuflaje en una desarmonía esquelética leve o moderada. Las extracciones en la parte anterior de la cara tienen un impacto significativo sobre el perfil facial ya que aplanan la cara, incrementan el ángulo naso labial.
ESPACIOS DEJADOS POR LAS EXTRACCIONES Y DIRECCIÓN DEL CIERRE DE ESPACIOS.
EXTRACCIÓN DE PRIMEROS PREMOLARES MAXILARES Y LOS SEGUNDOS MANDIBULARES
Se utiliza para crear el espacio necesario para hacer la corrección de una Clase II división 1 cuando no se puedan realizar los procedimientos de distalización de los molares. La corrección molar a Clase I se logra con la pro tracción de los molares mandibulares.
ESPACIOS DEJADOS POR LAS EXTRACCIONES Y DIRECCIÓN DEL CIERRE DE ESPACIOS.
EXTRACCIÓN DE PRIMEROS PREMOLARES MAXILARES
Se utiliza para crear el espacio necesario para hacer la corrección de una Clase II división 1 con apiñamiento y protrusión dentoalveolar maxilar. Las extracciones en la parte anterior del arco maxilar tienen impacto significativo en el perfil facial. El arco mandibular no debe de tener problemas.
ESPACIOS DEJADOS POR LAS EXTRACCIONES Y DIRECCIÓN DEL CIERRE DE ESPACIOS.
EXTRACCIÓN DE LOS SEGUNDOS MOLARES MAXILARES
Se extraen en pacientes con terceros molares, sin problema de forma y tamaño que los puedan reemplazar para permitir el espacio necesario para distalar los primeros molares utilizando sistemas de tipo pendular hasta obtener la relación de Clase I. se utiliza en casos de clase II división 1 dentales, leves con poca sobremordida horizontal. No producen cambios sustanciales en el perfil.El arco mandibular no debe de tener problemas.
ESPACIOS DEJADOS POR LAS EXTRACCIONES Y DIRECCIÓN DEL CIERRE DE ESPACIOS.