ENTREVISTA INICIAL

I. DATOS DE FILIACIONNombres y apellidosEdadFecha y lugar de nacimientoGrado de instrucciónOcupaciónEstado civil

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ESTRUCTURA FAMILIARDIAGRAMA FAMILIAR

INTEGRANTESNOMBRE ROL FAMILIAR EDAD ESTADO CIVIL ACTIVIDAD

IV.- SIGNOS Y SINTOMAS

CRONOLOGIA DE LA APARICION DE SIGNOS Y SINTOMAS

Signos y síntomas

Tiempo / DesencadenantesLISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS OBSERVACIONES

1.2.3.4.5.6.

V.- ANTECEDENTES

Antecedentes personales (médicos)

Edad

Antecedentes personales Ψ Edad

Antecedentes familiares (médicos) Familia

Antecedentes familiares Ψ Edad