ENTREVISTA INICIAL
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ENTREVISTA INICIAL I. DATOS DE FILIACION Nombres y apellidos Edad Fecha y lugar de nacimiento Grado de instrucción Ocupación Estado civil II. MOTIVO DE CONSULTA III. ESTRUCTURA FAMILIAR DIAGRAMA FAMILIAR INTEGRANTES NOMBRE ROL FAMILIAR EDAD ESTADO CIVIL ACTIVIDAD IV.- SIGNOS Y SINTOMAS CRONOLOGIA DE LA APARICION DE SIGNOS Y SINTOMAS Signos y síntomas
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ENTREVISTA INICIAL
I. DATOS DE FILIACIONNombres y apellidosEdadFecha y lugar de nacimientoGrado de instrucciónOcupaciónEstado civil
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. ESTRUCTURA FAMILIARDIAGRAMA FAMILIAR
INTEGRANTESNOMBRE ROL FAMILIAR EDAD ESTADO CIVIL ACTIVIDAD
IV.- SIGNOS Y SINTOMAS
CRONOLOGIA DE LA APARICION DE SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y síntomas
Tiempo / DesencadenantesLISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS OBSERVACIONES
1.2.3.4.5.6.
V.- ANTECEDENTES
Antecedentes personales (médicos)
Edad
Antecedentes personales Ψ Edad
Antecedentes familiares (médicos) Familia
Antecedentes familiares Ψ Edad
