TOPICOS BASICOS EN EL MANEJO DEL PIE DIABETICO

O ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA E INDICE TOBILLO/BRAZO

Dr. Juan Miguel Terán Soto9no Diplomado “ Diabetes, Neuropatía, Ulceras y Pie

Diabético”

Xalapa, Ver a 21 de octubre de 2012

OBJETIVOS1.- Conocer la frecuencia de enfermedad arterial periférica en pacientes con diabetes mellitus.2.- Aprender a realizar e interpretar el índice de YAO ( Índice Tobillo/brazo).

O ¿Qué necesito para realizarlo?O ¿Qué nos ayuda a detectar?

O ¿En que personas se debe realizar?O ¿Son sensibles y específicos los resultados

del ITB?O ¿Solo es útil para el pie diabético?

Mi objetivo no es enseñar el método que todo el mundo debería seguir para utilizar bien su razón, sino únicamente mostrar cómo he tratado de utilizar bien la mía.

RENE DESCARTES (1596-1650)

ARTERIAS DE MIEMBRO INFERIORA. Femoral

superficial

A. Femoral profunda

A. Poplítea

A. Tibial anterior

A. Tibial posterior

A. Peronea

A. Dorsal pedia

Tronco tibio-peroneo

ARTERIAS DE MIEMBRO INFERIOR

Arcos del PieDorsal

Tibial anterior

Arco plantar(arcuata)

A.Dorsalis

Perforante

ARTERIAS DE MIEMBRO SUPERIOR

ARTERIAS DE MIEMBRO SUPERIOR

ANGIOGRAFIA CON EXTRACCION DIGITAL

ANGIOGRAFIA CON EXTRACCION DIGITAL

¿Qué buscamos al realizar el ITB?

O Identificar a personas con Enfermedad arterial periférica.

O Estadificar su grado de afectación.

O Otorgar un pronostico.O Terapéutica guiada.

Enfermedad arterial periférica

Componentes de la placa

Enfermedad arterial periféricaO Estenosis u obstrucción de la luz arterial debido a

placas de ateroma originados en la intima, proliferando hacia la luz arterial y provocando cambios hemodinámicos.

O Disminución de la presión de perfusión dando lugar a la isquemia.

Enfermedad arterial periférica

O El desarrollo de circulación colateral permite que la clínica se manifieste cuando la obstrucción supera el 70% de la luz del vaso.

O CLINICA:

Claudicación intermitente: dolor muscular de miembros inferiores al ejercicio (caminar). Obligando a la persona a reposar para que desaparezca el mismo.

Enfermedad arterial periférica

O Clasificación de Leriche-FontaineGrado Síntomas

I Asintomático (ITB)

II Claudicación intermitente

IIa Sin dolor, Claudicación al caminar mas de 200 metros

IIb Sin dolor, Claudicación al caminar menos de 200 metros

IIIa (PAT > 50 mmHg)IIIb (PAT < 50 mmHg)

Dolor nocturno y en reposo

IV Necrosis, gangrena.

Enfermedad Arterial PeriféricaO Rutherford- Becker

Grado Categoría Descripción Clínica

0 Asintomático, pero no hemodimicamente sano.

I 123

Claudicación mediaClaudicación moderadaClaudicación Severa

II 4

5

Isquemia; dolor en reposo

Perdida menor de tejido, ulcera que no sana, gangrena focal con ulcera pedía difusa.

III 6 Perdida mayor de tejido a nivel transmetatarsiano, no salvable por no ser un pie funcional.

Prevalencia EAP

Enfermedad Arterial Periférica

1 de cada 5 personas tiene

EAP>65 años

Solo 1 de cada 10 tendra

sintomas de Claudiacacion intermitente.

Pacientes con riesgo de EAP

:

• Tabaquismo

• Diabetes

• Edad> 55 años (♂) ó > 65 años (♀)

• PCR

• Hiperhomocisteinemia

• Carga genética

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular

• Dislipidemia

• Hipertensión

• Sexo

Predictor de eventos cardiovasculares

>60-70% de personas con EAP, tendrán una lesión

coronaria significativa a la exploración con

angiografía..

EN QUIENES ES PRIORIDAD?

Pacientes con alta prevalencia de arteriopatía periférica:O Pacientes de 50-69 años con algún factor de riesgo

cardiovascular, especialmente diabetes mellitus y tabaquismo

O Pacientes >70 años.

O Presencia de síntomas en las extremidades inferiores que mejoran con el reposo

O Exploración clínica arterial de las extremidades inferiores anormal

O Otros territorios arteriales afectados

Pacientes que se pueden beneficiar más de la técnica:

O Exploración o anamnesis dudosa

O Diabéticos: diagnóstico de EAP y detecion y seguimiento del pie diabético ISQUEMICO.

O Pacientes con síntomas o signos sugestivos de arteriopatía periférica

O Presencia de úlceras en las extremidades inferiores

O Pacientes con riesgo cardiovascular intermedio-alto

IMPORTANCIA DEL ITB

O Identifica precozmente arteropatia periférica

O Permite realizar recomendaciones para disminuir su progresión

O Mejora la estratificación del riesgo

O Induce la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios

O Nos conducirá al manejo terapéutico de acuerdo al nivel de afectación.

O EN PIE DIABETICO nos dará un pronostico para el cierre de la herida y la necesidad de implementar revascularización.

VENTAJAS DEL ITBO Método no invasivo O Fácil usoO Bajo costoO Aparatos portátilesO Consulta de atención primaria

SENSIBILIDAD: >95%ESPECIFICIDAD: 95-100%VPP: 90%VPN:100%

LIMITACIONESOCalcificación dela media

arterial (Mockenberg). Diabéticos, trasplantados renales y ancianos.

OEstenosis proximal iliaca moderada.

OEstenosis grave pero circulación colateral.

OAlteraciones congénitas anatómicas de la arteria pedía.

Índice Dedo Brazo

En caso de calcificación severa de vasos infra poplíteos emplear el índice IDB (TBI del Ingles)

Valor Normal > 0.70

Una presión sistólica del dedo > 30 mmHg es un potencial indicador de cicatrización de la úlcera

MATERIAL Y TECNICA

ITB = Mayor Cifra de Presión Sistólica en Tobillo (DP o TP)

Mayor Cifra de Presión Sistólica en Brazo

Normal 0.91-1.3Obstrucción Leve 0.71-0.90Obstrucción Moderada 0.41-0.70Obstrucción Severa < 0.40

MATERIAL

TECNICA

Paciente 10 minutos de reposo en decúbito supino.

BRAZO:

- Colocar el manguito en la parte superior del brazo

- Inflar por encima de la PAS = ausencia de flujo

- Colocar la sonda doppler sobre art. Braquial o radial.

- La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo

(ANOTARLO)

- PAS con el Doppler en ambas arterias braquiales y

seleccionar la mayor.

TECNICATOBILLO:O Colocación de manguito

por arriba del tobilloO Aplicar gel sobre arterial

pedía y tibial posteriorO Colocar sonda doppler y

esperar señal estableO Insuflar manguito 20

mmHg sobre el nivel de ausencia de señal

O Desinflar lentamente

TECNICATOBILLO:O Registrar la presión

sistólica cuando aparezca el primer ruido tanto en la DP como TP (ANOTARLO)

Esto se repite en la pierna contra lateral

En esta localización se emplea la determinación mayor de la DP o TP para calcular el ITB de cada extremidad

TECNICA

Hoja de Registro ITB

120130

10070

30

60ITB Derecho100/130= 0.76

ITB Izquierdo60/130= 0.46

Doppler duplex asistido en color

Angio TAC

Angio RM

Angiografia transluminal percutánea

Por cada error quese comete por no saber,se cometen diez errores

por no mirar

J. A. Lindsay

GRACIAS¡¡O Dr. Juan Miguel Terán Sotodr_teran_soto@hotmail.com

O https:facebook.com/doctor.miguelteran