En el Servicio de Urgencias y Emergencias Médicas

ARTÍCULO

ECOGRAFÍA EN LA PL

Ha demostrado ser

de utilidad en PL:

Adultos con dificultad

en la palpación de

puntos de referencia.

PL previas fallidas.

La ecografía ha sido

capaz de identificar

puntos de referencia

importantes para

una PL satisfactoria

en la mayoría de

pacientes, también

en pacientes

obesos.

1.

2.

1.

2.

HIPÓTESIS

Determinar si la ecografía puede reducir

el número de intentos de inserción de

aguja requeridos para el éxito la PL:

Disminución del dolor.

Aumento de la satisfacción.

Disminución de la proporción de PL

traumáticas.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Ensayo prospectivo, controlado y

aleatorizado

comparar la PL dirigida con ecografía y la

PL sin ecografía.

TEMPORALIDAD

Enero 2003 a Agosto 2004

LOCALIZACIÓN Y

POBLACIÓN Departamento de Emergencias adultas

Harbor UCLA Medical Center.

Pacientes: adultos ≥ 18 años. Exclusión:

<18 años.

Pacientes/representantes no entregaron consentimiento informado.

Rechazan participar.

PL: profesionales en programa de formación de emergencias médicas.

>10 PL previas con éxito.

PROTOCOLO DEL

ESTUDIO Paciente llega al DE adultas

Indicación PL Sobre con grupo de

estudio.

2 grupos: PL ecodirigida o PL sin eco.

Un único investigador:

Inscribe a los pacientes y recoge los datos.

Se le avisa vía busca que hay una PL en el

DE.

PGY3 (senior).

PL ECODIRIGDA

Sentado o decúbito lateral.

A nivel L3-L4.

Ecógrafo: transductor lineal 7.5 MHz o transductor convexo 3.5 MHz, Aloka SSD 1400 (Aloka, Wallingford, CT).

Localización L3-L4. Plano transverso línea longitudinal.

Plano sagital línea transversal.

Intersección localización PL.

Si no LCR: PL + Eco nuevo espacio intervertebral NO ÉXITO

elegir

PL tradicional nuevo espacio intervertebral NO ÉXITO elegir

TRANSVERSO SAGITAL

VARIABLES A ESTUDIO

Primarias: Número de inserciones de aguja.

Éxito de la PL: 1 mL de LCR no traumático (< 500 CR).

Secundarias: Tiempo

Traumática/ no traumática

Dolor (escala visual analógica de 10cm)

Satisfacción paciente (escala de Likert de 5 puntos)

Información: facilidad palpación, indicación para PL, volumen de anestésico local, diagnóstico final.

ANALISIS DE DATOS

Recogida de datos prospectiva

Análisis: SAS y Stata SE.

Datos categóricos: porcentajes y

proporciones comparados con OR con

IC 95% o el Test exacto de Fisher.

Datos numéricos: mediana, rango IQR.

Test de Wilcoxon para comparar variables.

50 Pacientes en cada grupo 90% de poder para

detectar diferencias en el núm. de inserción de aguja

de al menos 1.0 entre grupos, asumiendo una DS

de +/- 1.5.

En momento de recoger datos no estudios controlados aleatorizados que evalúan el uso de la ecografía en la PL rutinaria en adultos.

100 pacientes: 50 PL ecodirigida

50 PL tradicional

Edad media: 40 años (IQR 31- 48 años)

46% eran varones.

Intervencionistas: 2º-3º año del programa de formación de urgencias y emergencias médicas adultas.

No hay diferencias

entre los 2 grupos:

• Edad

• Sexo

• IMC

• Dificultad de palpar

puntos de referencia.

• indicación para PL.

RESULTADOS

Variables primarias: Éxito del proceso:

○ Tradicional: 39 (78%)

○ ECO: 38 (76%)

Intentos de inserción de aguja: p = 0.24

○ Tradicional: Me 3; IQR: 1- 8

o ECO: Me 5; IQR: 1-10

Variables secundarias, no diferencias significativas: • Dolor, satisfacción del paciente, tiempo, PL

traumática.

RESULTADOS

Subgrupo difícil de palpar (n=51) no diferencias en éxito del proceso, número de veces

de inserción de aguja ni dolor.

Subgrupo IMC elevado: no diferencias en número de veces de inserción de aguja.

IMC ≥ 27 kg/m2 (n=27): p = 0.12

○ Tradicional: Me 6; IQR 2-14

○ US: Me 4; IQR 2-6

IMC ≥ 32 kg/m2 (n= 15): p= 0.54

○ Tradicional: Me 5.5; IQR 2-14

○ US: Me 4; IQR 2-6

DISCUSIÓN

El estudio, no ha demostrado mejorar

los parámetros estudiados en la PL

dirigida por ecografía en una población

adulta no seleccionada.

Disminución del poder de detectar

pequeñas diferencias.

¿Método de aprendizaje para US

inadecuado?

Nomura et al.(2007)

Diferencias significativas.

Éxito PL:

ECO: 96% vs 76%

Tradicional: 73% vs 78%

Diferencias entre ambos estudios

Peterson et al. Nomura et al.

Muestra 100 46

US realizada por Personal del DE (mismo que

realiza PL)

Expertos ecógrafos

PL realizada por 15% 1er año de formación A partir de 2º año de

formación

IMC cohorte US MEDIANA 29 kg/m2 MEDIA 26.1 kg/m2

Stiffler et al. (2007)

ECO detecta puntos de referencia para

PL en 75% de pacientes obesos.

Muestra de pacientes obesos

insuficiente para detectar diferencias

Próximos estudios podrían centrase en

esta población.

LIMITACIONES

No enmascarado dolor y satisfacción.

Población puede no ajustarse a la del DE adultas.

Método de aprendizaje para realizar el procedimiento.

Puede ser que los intervencionistas con más experiencia hayan mostrado diferencias en los parámetros estudiados.

Retraso entre la recopilación de datos y el manuscrito de 10 años.

No hay ventajas en la utilización de la

ecografía en la PL rutinaria.

Es posible que si que sea beneficioso

cuando se trate de pacientes cuyos

puntos de referencia sean difíciles de

palpar o con PL anteriores fallidas

próximos estudios.

BIBLIOGRAFÍA

Michael a. Peterson , Deepti Pisupati, Theodore W. Heyming et al. Ultrasound for Routine Lumbar Puncture. Academic Emercency Medicine 2014; 21:130-136.

Alexandre Gnaho, Vinh Nguyen, Thierry Villevielle et al. Evaluación de la Profundidad del Espacio Subaracnoideo con el Uso del Ultrasonido. Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 4, 1-5.

Nomura JT, Leech SJ, Shenbagamurthi S, et al. A randomized controlled trial of ultrasound-assisted lumbar puncture. J Ultrasound Med 2007; 26: 1341-8.

Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A. The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture. Am J Emerg Med 2007; 25:331-4.