EMERGENCIAS EN VIH/SIDAEMERGENCIAS EN VIH/SIDA

José Roberto Támara MDVII Congreso Regional de Medicina Interna

Capitulo MorrosquilloDe la evidencia hacia la experiencia

Sincelejo Junio 9 2007

OBJETIVOS

• Tratamiento antiretroviral– Síndrome retroviral agudo (SRA)– Embarazo– Profilaxis post-exposición

• Complicaciones Tratamiento ATRV– Rash cutáneo - Hipersensibilidad ABC– Acidosis láctica - Toxicidad medular– Pancreatitis - Hepatotoxicidad

• Infecciones oportunistas

SINDROME RETROVIRAL AGUDO (SRA)

• Prevalencia 53% a 93 %

• > 50 % sintomático

• Seronegativos– Conductas de riesgo– Síntomas

• Ac (-)

• PI. 2 a 4 semanas

• Duración estado agudo: 1 a 2 semanas

• Carga viral– S:100 %– E: 97%

• Ag p24– S:89%– E:100%

<10.000 copias/ml

SRA

• Fiebre 77%• Fatiga/letargia 66%• Rash 56%• Mialgias 55%• Cefalea 51%• Faringitis 44%• Adenop cervical 39%• Artralgias 31%• Perdida peso 24%• Diarrea 23%

• Diaforesis noct. 22%• Tos 22%• Dolor abdominal 19%• Candidiasis oral 17%• Fotofobia 12%• Meningitis 12%• Ulceras genitales 7%• Depresión 7%

INFECCION VIH AGUDA

• Diagnóstico diferencial:

Mononucleosis EBV

Mononucleosis por CMV

Toxoplasmosis

Rubéola

Hepatitis Viral

Sífilis secundaria

SRA y TRATAMIENTO

CONTROVERSIAL

• NO beneficio clínico (mediano-largo plazo)– ↓Progresión SIDA Vs ↓ muerte

• Tratamiento Temprano Vs tardía

• Pacientes NO tratados– ↓cv SIDA

• (<0.63 log10/ml/mes)

J Infect Dis 2004;189.1793-801

• 8 pacientes Boston– 5 pacientes (corto-medio plazo)

• Grupo Boston– 12 (3) 21 % sin ATRV

• Duración control inmune de la replicación es limitado

Nature 2000;407:523-6

11a Conferencia de Retrovirus de San Francisco

VENTAJAS

• Supresión replicación viral (diseminación)

• Disminuir severidad síntomas

• Disminuir CV inicial

• Posibilidad reducir tasa mutación

• Disminuir transmisión

• Preservar la función inmune

SRA y TRATAMIENTO

Desventajas

• Alteración calidad vida

• Posibilidad fracaso terapéutico– RESISTENCIA

• Necesidad continuar Tratamiento indefinidamente

SRA y Tx

INICIO

• Manifestaciones clínicas graves

• Duración prolongada de los síntomas

No Tratamiento

• Reevaluar a los 6 meses

EMBARAZO

• Riesgo relativo progresión

– 0.7(IC 95%, p=0.4-1.2)

• Parto pretérmino

• Bajo peso

• Restricción de crecimiento intrauterino

• Mortalidad perinatal

• Carga viral >100.000 copias 41%

• Carga viral <1000 copias 0%

• Frecuencia transmisión– 20% sin antiretrovirales– 10.4% con monoterapia– 3.8% con terapia dual– 1.2% con TARGA

EMBARAZO

Tratamiento ATRV

• Controlar la infección materna

• Disminuir la transmisión perinatal

EscenarioFactor

ModificadorRecomendación

Grado Recomendación

Mujer sin tratamiento previo

Primer trimestre

Posponer inicio antirretrovirale

s segundo trimestre

IIIB

Mujer sin tratamiento previo, posterior a primer trimestre

CV menor de 1000

Monoterapia con AZT IIB

Mujer sin tratamiento previo, posterior a

primer trimestre, CV mayor de 1000

CD4 < 250Inicie AZT-

3TC-Nevirapina

IA

TERAPIA

Y

EMBARAZO

TERAPIA

Y

EMBARAZO

EscenarioFactor

ModificadorRecomendación

Grado Recomendación

Mujer sin tratamiento previo, posterior a

primer trimestre, CV mayor de 1000

CD4 > 250Inicie AZT-

3TC-Nelfinavir IIA

Mujer con tratamiento previo

Primer trimestre

Suspender todos los ARV

o continuar (decidir con paciente)

IIIC

Mujer con tratamiento previo, posterior a primer

trimestre

Régimen no incluye

AZT

Añada AZT, modifique

combinación de DDI-D4T, o

efavirenz, amprenavir,

tenofovir

IIB

TERAPIA

Y

EMBARAZO

TERAPIA

Y

EMBARAZO

EscenarioFactor

ModificadorRecomendación

Grado Recomendación

Mujer con tratamiento previo, posterior a primer

trimestre

Régimen incluye

AZTContinúe igual IIA

Mujer en tercer trimestre embarazo

con ARV

Carga viral mayor de

1000

Considere cesárea electiva

semana 38

IIC

Mujer en tercer trimestre embarazo

con ARV

Carga viral menor de

1000

Considere parto vaginal

IIC

TERAPIA

Y

EMBARAZO

TERAPIA

Y

EMBARAZO

EscenarioFactor

ModificadorRecomendación

Grado Recomendación

Mujer en trabajo de parto

Sin ARV previo

AZT IV +/- una dosis de nevirapina, + una dosis de nevirapina (2 mg/kg) en el

neonato 48 después de nacido, + 6 semanas de

AZT en el neonato

IIB

Mujer embarazada en expulsivo

No se alcanza a administrar

AZT IV

Dar AZT al neonato por 6 semanas y una dosis de nevirapina a las 48 horas

IIB

Mujer en preparación para cesárea electiva

-----Inicie AZT IV 3 horas

antes del procedimiento IIA

TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESÁREA

EscenarioFactor

ModificadorRecomendación

Grado Recomendación

Mujer en trabajo de parto, con ARV

previo

Carga viral tercer

trimestre mayor 1000

copias

AZT IV +/- una dosis de nevirapina, +/- una dosis de nevirapina (2 mg/kg)

en el neonato 48 después de nacido, + 6 semanas de AZT en el neonato

IIIB

Mujer en trabajo de parto, con ARV

previo

Carga viral tercer

trimestre menor de

1000 copias

AZT IV+ 6 semanas de AZT en el neonato IIIB

Mujer con ruptura de membranas

----Procurar desembarazar

antes de 4 horas IIIC

TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESÁREA

EscenarioFactor

ModificadorRecomendación

Grado Recomendación

Paciente sin ARV previo a trabajo de

parto/cesárea-----

Dar AZT-3TC por 3 días postparto, evaluar con

CD4 y CV necesidad de contiunuar ARV

IIB

Paciente con ARV previo a trabajo de

parto/cesárea

Sin indicación de terapia

según CD4 y carga viral

Suspender ARV, pero considerar 3 días de AZT-3TC si recibía

nevirapina

IIB

Paciente con ARV previo a trabajo de

parto/cesárea

Con indicación de terapia

según CD4 y carga viral

Continuar ARV IIB

TERAPIA POSTERIOR AL PARTO

PROFILAXIS POST-EXPOSICION

Contacto con..

• Membranas mucosas

• Piel no intacta

• Exposición percutánea

FACTORES DE RIESGO E INFECCION OCUPACIONAL

ASOCIADAS A VIH

Exposición

Fuente

Ruta de exposición• Lugar injuria• Tipo accidente• Extensión de contaminación•Severidad de la exposición•Tipo de contaminación

• Viremia• Estado del enfermo•Tx ATRV

FACTORES RIESGO Y VIH

•Lesión profunda vs superficial•Sangre visible sobre el aparato •Aparato vena o arteria •Muerte paciente fuente(60 dias)•Paciente NO toma AZT

Exposición percutánea O.3%Exposición M. mucosas 0.09

EVALUACION EN BASE TIPO FLUIDOS

SangreSemenSecreciones vaginalesFluidos + sangre

L.C.RSinovialPleuralAmniótico Ascíticopericárdico

Contaminantes

HecesOrinaSudorLágrimasSalivaVómitos

NO

↑Contaminantes

EVALUACION EN BASE TIPO EXPOSICION

Percutáneo Piel sanaMucosa

AgujaBisturíOtro

Tipo contactoDermatitisHdas abiertasAbrasiones

• Exposición de riesgo mayor: percutánea profunda, con sangre visible, con aguja hueca que fue utilizada para procedimiento en el interior de arteria o vena del paciente.

• Exposición de riesgo menor: toda la que no cumple con los requisitos descriptos para ser considerada de riesgo mayor o nulo.

• Exposición de riesgo nulo: la fuente es negativa, el fluido es no contaminante y/o la zona expuesta es piel sana.

PROTOCOLO DE ACCIDENTE CON RIESGO PARA HIV

FUENTE

HIV (-) HIV (+)

No es necesario realizar seguimiento serológico.

AT Bajo Riesgo

AT Riesgo Medio

Seguimiento

Iniciar Profilaxis al trabajador por 28 días con Zidovudina 200 mgr VO c/8h y Lamivudina 150 mgr VO c/12h.

AT Riesgo AltoIniciar Profilaxis al trabajador por 28 días con Efavirenz 600 mg VO c/8h Zidovudina 300 mgr VO c/12h y Lamivudina 150 mgr VO c/12h.

EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL

CDC CLASIFICACION

Riesgo substancial Exposición DE

• Vagina• Recto • Ojo•, Boca •Otras mucosas• piel no intacta• Contacto percutáneo

•Sangre•Semen•Sec. Vaginales•Sec.rectales•Leche materna•Otros fluidos

VIH+

MMWR 2005;54(RR-2):1-19

CDC CLASIFICACION

Riesgo despreciable Exposición DE

• Vagina• Recto • Ojo• Boca •Otras mucosas• piel no intacta• Contacto percutáneo

•Orina•Sec.nasales•Sudor•Lagrimas VIH+/-

MMWR 2005;54(RR-2):1-19

Ruta de exposición Riesgo por 10.000 exposiciones a una fuente infectada de VIH

Transfusión de sangre 9000

USEV 67

Sexo anal receptivo 50

Punción percutanea aguja 30

Sexo pene vaginal receptivo 10

Sexo anal insertivo 6.5

Sexo pene vaginal insertivo 5

Sexo oral receptivo 1

Sexo oral insertivo 0.5

Fuente VIH +

RiesgoSubstancial

PPE

Fuente desconocida

RiesgoSubstancial

Elisa VIH

(-) (+)

NO PPEMMWR 2005;54(RR-2):1-19

EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL

COMPLICACIONESTX ATRV

• Sospecharlos• Monitorizarlos• Educación• Frecuente transitoriedad• Carácter

• Calidad de vida• Adherencia• Reduce cambio ATRV

TOXICIDAD MEDULAR

• AZT (1.1% a 4%)

• Alteración síntesis ADN– Anemia microcitica– Neutropenia (1.85 a 8%)

• VIH avanzado– 40 %

• ddI

• Anemia– Mortalidad– Calidad vida

• Subaguda– 6 a 8 semanas

• ↓reticulocitos

• Fatiga• Somnolencia• Disnea esfuerzo• taquicardia

• Dx diferencial– Déficit folatos o Vit B12– CMV– Parvovirus B19– Ganciclovir– Sulfas– Pirimetamina– VIH– Déficit Fe

Tratamiento

• Eritropoyetina

• Transfusiones

• Cambio– d4t o abacavir

• Neutropenia– AGRANULOCITOSIS– Asintomatica– INFECCION 2ria– Factores estimulantes (<750 neutrof./mm3)– Cambio

• d4T o abacavir

PANCRETITIS

• 6 % ddI– 0.35 % mortalidad

• Incidencia 30 %– Pancreatitis– Alcoholismo

• Amilasas– Nauseas– Vómitos

• Triglicéridos

HEPATOTOXICIDAD

• Tratamiento ATRV

• Transaminasas > 5 veces– 6 % a 15 % (NEVIRAPINA)

• 6 semanas Tx

• ddI – efavirenz

• ↑(alcohol y enf hepática crónica)

• VHB y VHC

HEPATOTOXICIDAD ATRV

AGENTEFRECUENCIA

3-4 GRADOMECANISMO

ITRN

d4T,AZT,ddI 6-13% Toxicidad mitocondrial

Esteatosis hep, d4t

FTC,TDF,3TC 6% Viremia (3TC,FTC)

ABC 5% Hipersensibilidad

Genético

INHIBIDORES PROTEASA

Todos 3-10% Desconicido

IDV+ATV >10 % ↑Bil.indirecta

Ictericia 3-5%

ITRNN

NVP 1-15% Hipersensibilidad.

11% ♀ Cd4>250

<2% CD4< 250

EFV,NVP,DLV 8-15% Desconocido

Clin liver dis 2003;7:475

RASH CUTANEO

• > 100 veces VIH/SIDA

• Nevirapina 14.8 % – 1.5% severidad

• Efavirenz 26% – 1% severidad

• Maculo – papular difuso– 4 a 6 semanas

• 1% Síndrome Stevens - Johnsons

Tratamiento

• Hidroxicina

• Corticoides

• Inicio gradual NEVIRAPINA

HIPERSENSIBILIDAD ABACAVIR

• 8%

• Días a 6 semanas inicio Tx

• Genético– HLA-DR7 y HLA-DQ3 haplotipos

• Mortalidad 0.03% (3/10.000)

• SUSPENSION

• Reinicio– HIPOTENSIÓN – FALLA-MUERTE

Clin Ther 2001;23:1603

• Fiebre• Rash• Fatiga• Malestar gral• Síntomas GI• Artralgias• Tos• Disnea

HIPERSENSIBILIDAD ABACAVIR

Soporte

•Fluidos•Ventilación•Diálisis•No corticoides•No antIhistam.

Tx

• Bloqueo DNA polimerasa γ mitocondrial

• Ácido láctico:>2Mn

• d4T,ddI

• 8% a 20 %

• ↑embarazo– D4t (C)

ACIDOSIS LACTICA

N Engl j Med 2002;346:811

• d4T/ddI, d4T,ddi y AZT

• Factores riesgo– Mujer– Embarazo– Obesidad– ddI/d4T– Ribavirina– Hidroxiurea

ACIDOSIS LACTICA

NIVELES ACIDO LACTICOPRONOSTICO

• 0-2 mM…………….normal• 5-10 mM…………..7 % mortalidad• 10-15mM………….>30 % mortalidad• >15mM…………….>60 % mortalidad

• ↑(CPK-LDH-AST)• ↑anion gap(Na-[Cl+CO2]>16)• ↓(albumina-HCO3-pH)• Esteatosis

Clin infect Dis 2002;34:838

ACIDOSIS LACTICA

• Fatigabilidad• Mialgias• Baja de peso• Dolor abdominal• Nauseas y vómitos

Gases arteriales

Ácido láctico

ATRV

• Rotar ATRV– AZT-ABC-3TC– TDF

• Soporte– Fluidos– Ventilación– Diálisis– Riboflavina 50 mg/día

Criterios de Caracas• Carcoma Kaposi 10• TBC diseminada/extrapulm no cavitada 10• Candidiasis oral/leucoplaquia 5• TBC pulmonar cavitada 5• VHZ < 60 a. 5• Disfunciòn SNC 5• Diarrea >1 mes 2• Fiebre > 1 mes 2• PP > 10% 2• Astenia > 1 mes 2• Dermatitis persistente 2• Anemia,trombocitopenia,linfopenia 2• Tos persistente o Neumonia no TBC 2• Linfadenopatia > 1 mes

– 2 o màs cadenas extrainguinales 2

INFECCIONES OPORTUNISTAS

• Neumonía Pneumocystis jiroveci

• Criptococosis meníngea

• Toxoplasmosis cerebral

NEUMONIAPneumocystis jiroveci

• Enfermedad definidora SIDA

• Frecuencia persiste• CD4 < 200 células/mm3

• Riesgo– Muguet oral– Herpes zoster– Fiebre inesplicable– Perdida de peso

• DISNEA– 3-4 semanas

• Tos seca

• Fiebre

• Taquipnea

• Auscultación normal

NEUMONIAPneumocystis jiroveci

• Radiología torax– < 1% Normal– Infiltrado intersticial bilateral– Infiltrado alveolo intersticial

NEUMONIAPneumocystis jiroveci

DIAGNOSTICO• Esputo S:50-60 %• FBC S: 95% E: 100%• Bx transbronquial

AYUDA• LDH• Gases arteriales

NEUMONIAPneumocystis jiroveci

MANEJO Y TRATAMIENTO

• Pao2>70 mmHg

• Pao2 <70 mmHg

• TMP-SMX 15 Mg/kg Vo/Ev

• Corticoides– 40 mgs/día(5 días)

• 20 mgs por 11 días

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA

• Cryptococcus neoformans Var. Neoformans

• Enfermedad definidora de SIDA• CD4<200 células/mm3

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA

Meningitis Subaguda o Meningoencefalitis

• Fiebre

• Cefalea

• 1/3 síntomas meníngeos

• Letargo

• Alteración estado mental

• Cambio de personalidad y memoria

• L.C.R– Presión apertura– Proteínas leve ↑– Glucosa. Normal o leve↓– Linfocitosis leve y numerosos organismos– Tinta China ++++

• Antigenemia (suero)– 97% (+)

CRIPTOCOCOSIS MENINGEA

TRATAMIENTO

• ↓Presión intracraneal– ↓20 Cms H2O

• Control MICOSIS– Anfotericina B

• 0.5 -1 mg/kg

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

• Toxoplasma gondii

• Enfermedad definidora de SIDA• CD4 < 100 células/ mm3

• Reactivación

• 25% a 80 % manifestaciones neurológicas en SIDA

• Encefalitis

• Meningoencefalitis

• Lesiones ocupantes del Sistema nervioso central

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL

SIGNOS Y SINTOMAS• Cefalea• Fiebre• Trastornos de la conciencia• Alteraciones conducta• Convulsiones• Parálisis nervios craneales• Déficit motor• Alteraciones visuales

DIAGNOSTICO

• Sospecha clínica

• L.C.R (no sirve toma decisiones)

• Serológia

• Neuroimagenes– IMÁGENES UNICAS O MULTIPLES QUE

CONTRATAN

• Diagnostico certeza– Biopsia

TRATAMIENTO

• TMP-SMX– 15 mgs/kg día

Vs 3 : 0