EMERGENCIAS EN VIH
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EMERGENCIAS EN VIH/SIDAEMERGENCIAS EN VIH/SIDA
José Roberto Támara MDVII Congreso Regional de Medicina Interna
Capitulo MorrosquilloDe la evidencia hacia la experiencia
Sincelejo Junio 9 2007
OBJETIVOS
• Tratamiento antiretroviral– Síndrome retroviral agudo (SRA)– Embarazo– Profilaxis post-exposición
• Complicaciones Tratamiento ATRV– Rash cutáneo - Hipersensibilidad ABC– Acidosis láctica - Toxicidad medular– Pancreatitis - Hepatotoxicidad
• Infecciones oportunistas
SINDROME RETROVIRAL AGUDO (SRA)
• Prevalencia 53% a 93 %
• > 50 % sintomático
• Seronegativos– Conductas de riesgo– Síntomas
• Ac (-)
• PI. 2 a 4 semanas
• Duración estado agudo: 1 a 2 semanas
• Carga viral– S:100 %– E: 97%
• Ag p24– S:89%– E:100%
<10.000 copias/ml
SRA
• Fiebre 77%• Fatiga/letargia 66%• Rash 56%• Mialgias 55%• Cefalea 51%• Faringitis 44%• Adenop cervical 39%• Artralgias 31%• Perdida peso 24%• Diarrea 23%
• Diaforesis noct. 22%• Tos 22%• Dolor abdominal 19%• Candidiasis oral 17%• Fotofobia 12%• Meningitis 12%• Ulceras genitales 7%• Depresión 7%
INFECCION VIH AGUDA
• Diagnóstico diferencial:
Mononucleosis EBV
Mononucleosis por CMV
Toxoplasmosis
Rubéola
Hepatitis Viral
Sífilis secundaria
SRA y TRATAMIENTO
CONTROVERSIAL
• NO beneficio clínico (mediano-largo plazo)– ↓Progresión SIDA Vs ↓ muerte
• Tratamiento Temprano Vs tardía
• Pacientes NO tratados– ↓cv SIDA
• (<0.63 log10/ml/mes)
J Infect Dis 2004;189.1793-801
• 8 pacientes Boston– 5 pacientes (corto-medio plazo)
• Grupo Boston– 12 (3) 21 % sin ATRV
• Duración control inmune de la replicación es limitado
Nature 2000;407:523-6
11a Conferencia de Retrovirus de San Francisco
VENTAJAS
• Supresión replicación viral (diseminación)
• Disminuir severidad síntomas
• Disminuir CV inicial
• Posibilidad reducir tasa mutación
• Disminuir transmisión
• Preservar la función inmune
SRA y TRATAMIENTO
Desventajas
• Alteración calidad vida
• Posibilidad fracaso terapéutico– RESISTENCIA
• Necesidad continuar Tratamiento indefinidamente
SRA y Tx
INICIO
• Manifestaciones clínicas graves
• Duración prolongada de los síntomas
No Tratamiento
• Reevaluar a los 6 meses
EMBARAZO
• Riesgo relativo progresión
– 0.7(IC 95%, p=0.4-1.2)
• Parto pretérmino
• Bajo peso
• Restricción de crecimiento intrauterino
• Mortalidad perinatal
• Carga viral >100.000 copias 41%
• Carga viral <1000 copias 0%
• Frecuencia transmisión– 20% sin antiretrovirales– 10.4% con monoterapia– 3.8% con terapia dual– 1.2% con TARGA
EMBARAZO
Tratamiento ATRV
• Controlar la infección materna
• Disminuir la transmisión perinatal
EscenarioFactor
ModificadorRecomendación
Grado Recomendación
Mujer sin tratamiento previo
Primer trimestre
Posponer inicio antirretrovirale
s segundo trimestre
IIIB
Mujer sin tratamiento previo, posterior a primer trimestre
CV menor de 1000
Monoterapia con AZT IIB
Mujer sin tratamiento previo, posterior a
primer trimestre, CV mayor de 1000
CD4 < 250Inicie AZT-
3TC-Nevirapina
IA
TERAPIA
Y
EMBARAZO
TERAPIA
Y
EMBARAZO
EscenarioFactor
ModificadorRecomendación
Grado Recomendación
Mujer sin tratamiento previo, posterior a
primer trimestre, CV mayor de 1000
CD4 > 250Inicie AZT-
3TC-Nelfinavir IIA
Mujer con tratamiento previo
Primer trimestre
Suspender todos los ARV
o continuar (decidir con paciente)
IIIC
Mujer con tratamiento previo, posterior a primer
trimestre
Régimen no incluye
AZT
Añada AZT, modifique
combinación de DDI-D4T, o
efavirenz, amprenavir,
tenofovir
IIB
TERAPIA
Y
EMBARAZO
TERAPIA
Y
EMBARAZO
EscenarioFactor
ModificadorRecomendación
Grado Recomendación
Mujer con tratamiento previo, posterior a primer
trimestre
Régimen incluye
AZTContinúe igual IIA
Mujer en tercer trimestre embarazo
con ARV
Carga viral mayor de
1000
Considere cesárea electiva
semana 38
IIC
Mujer en tercer trimestre embarazo
con ARV
Carga viral menor de
1000
Considere parto vaginal
IIC
TERAPIA
Y
EMBARAZO
TERAPIA
Y
EMBARAZO
EscenarioFactor
ModificadorRecomendación
Grado Recomendación
Mujer en trabajo de parto
Sin ARV previo
AZT IV +/- una dosis de nevirapina, + una dosis de nevirapina (2 mg/kg) en el
neonato 48 después de nacido, + 6 semanas de
AZT en el neonato
IIB
Mujer embarazada en expulsivo
No se alcanza a administrar
AZT IV
Dar AZT al neonato por 6 semanas y una dosis de nevirapina a las 48 horas
IIB
Mujer en preparación para cesárea electiva
-----Inicie AZT IV 3 horas
antes del procedimiento IIA
TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESÁREA
EscenarioFactor
ModificadorRecomendación
Grado Recomendación
Mujer en trabajo de parto, con ARV
previo
Carga viral tercer
trimestre mayor 1000
copias
AZT IV +/- una dosis de nevirapina, +/- una dosis de nevirapina (2 mg/kg)
en el neonato 48 después de nacido, + 6 semanas de AZT en el neonato
IIIB
Mujer en trabajo de parto, con ARV
previo
Carga viral tercer
trimestre menor de
1000 copias
AZT IV+ 6 semanas de AZT en el neonato IIIB
Mujer con ruptura de membranas
----Procurar desembarazar
antes de 4 horas IIIC
TERAPIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO/CESÁREA
EscenarioFactor
ModificadorRecomendación
Grado Recomendación
Paciente sin ARV previo a trabajo de
parto/cesárea-----
Dar AZT-3TC por 3 días postparto, evaluar con
CD4 y CV necesidad de contiunuar ARV
IIB
Paciente con ARV previo a trabajo de
parto/cesárea
Sin indicación de terapia
según CD4 y carga viral
Suspender ARV, pero considerar 3 días de AZT-3TC si recibía
nevirapina
IIB
Paciente con ARV previo a trabajo de
parto/cesárea
Con indicación de terapia
según CD4 y carga viral
Continuar ARV IIB
TERAPIA POSTERIOR AL PARTO
PROFILAXIS POST-EXPOSICION
Contacto con..
• Membranas mucosas
• Piel no intacta
• Exposición percutánea
FACTORES DE RIESGO E INFECCION OCUPACIONAL
ASOCIADAS A VIH
Exposición
Fuente
Ruta de exposición• Lugar injuria• Tipo accidente• Extensión de contaminación•Severidad de la exposición•Tipo de contaminación
• Viremia• Estado del enfermo•Tx ATRV
FACTORES RIESGO Y VIH
•Lesión profunda vs superficial•Sangre visible sobre el aparato •Aparato vena o arteria •Muerte paciente fuente(60 dias)•Paciente NO toma AZT
Exposición percutánea O.3%Exposición M. mucosas 0.09
EVALUACION EN BASE TIPO FLUIDOS
SangreSemenSecreciones vaginalesFluidos + sangre
L.C.RSinovialPleuralAmniótico Ascíticopericárdico
Contaminantes
HecesOrinaSudorLágrimasSalivaVómitos
NO
↑Contaminantes
EVALUACION EN BASE TIPO EXPOSICION
Percutáneo Piel sanaMucosa
AgujaBisturíOtro
Tipo contactoDermatitisHdas abiertasAbrasiones
• Exposición de riesgo mayor: percutánea profunda, con sangre visible, con aguja hueca que fue utilizada para procedimiento en el interior de arteria o vena del paciente.
• Exposición de riesgo menor: toda la que no cumple con los requisitos descriptos para ser considerada de riesgo mayor o nulo.
• Exposición de riesgo nulo: la fuente es negativa, el fluido es no contaminante y/o la zona expuesta es piel sana.
PROTOCOLO DE ACCIDENTE CON RIESGO PARA HIV
FUENTE
HIV (-) HIV (+)
No es necesario realizar seguimiento serológico.
AT Bajo Riesgo
AT Riesgo Medio
Seguimiento
Iniciar Profilaxis al trabajador por 28 días con Zidovudina 200 mgr VO c/8h y Lamivudina 150 mgr VO c/12h.
AT Riesgo AltoIniciar Profilaxis al trabajador por 28 días con Efavirenz 600 mg VO c/8h Zidovudina 300 mgr VO c/12h y Lamivudina 150 mgr VO c/12h.
EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL
CDC CLASIFICACION
Riesgo substancial Exposición DE
• Vagina• Recto • Ojo•, Boca •Otras mucosas• piel no intacta• Contacto percutáneo
•Sangre•Semen•Sec. Vaginales•Sec.rectales•Leche materna•Otros fluidos
VIH+
MMWR 2005;54(RR-2):1-19
CDC CLASIFICACION
Riesgo despreciable Exposición DE
• Vagina• Recto • Ojo• Boca •Otras mucosas• piel no intacta• Contacto percutáneo
•Orina•Sec.nasales•Sudor•Lagrimas VIH+/-
MMWR 2005;54(RR-2):1-19
Ruta de exposición Riesgo por 10.000 exposiciones a una fuente infectada de VIH
Transfusión de sangre 9000
USEV 67
Sexo anal receptivo 50
Punción percutanea aguja 30
Sexo pene vaginal receptivo 10
Sexo anal insertivo 6.5
Sexo pene vaginal insertivo 5
Sexo oral receptivo 1
Sexo oral insertivo 0.5
Fuente VIH +
RiesgoSubstancial
PPE
Fuente desconocida
RiesgoSubstancial
Elisa VIH
(-) (+)
NO PPEMMWR 2005;54(RR-2):1-19
EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL
COMPLICACIONESTX ATRV
• Sospecharlos• Monitorizarlos• Educación• Frecuente transitoriedad• Carácter
• Calidad de vida• Adherencia• Reduce cambio ATRV
TOXICIDAD MEDULAR
• AZT (1.1% a 4%)
• Alteración síntesis ADN– Anemia microcitica– Neutropenia (1.85 a 8%)
• VIH avanzado– 40 %
• ddI
• Anemia– Mortalidad– Calidad vida
• Subaguda– 6 a 8 semanas
• ↓reticulocitos
• Fatiga• Somnolencia• Disnea esfuerzo• taquicardia
• Dx diferencial– Déficit folatos o Vit B12– CMV– Parvovirus B19– Ganciclovir– Sulfas– Pirimetamina– VIH– Déficit Fe
Tratamiento
• Eritropoyetina
• Transfusiones
• Cambio– d4t o abacavir
• Neutropenia– AGRANULOCITOSIS– Asintomatica– INFECCION 2ria– Factores estimulantes (<750 neutrof./mm3)– Cambio
• d4T o abacavir
PANCRETITIS
• 6 % ddI– 0.35 % mortalidad
• Incidencia 30 %– Pancreatitis– Alcoholismo
• Amilasas– Nauseas– Vómitos
• Triglicéridos
HEPATOTOXICIDAD
• Tratamiento ATRV
• Transaminasas > 5 veces– 6 % a 15 % (NEVIRAPINA)
• 6 semanas Tx
• ddI – efavirenz
• ↑(alcohol y enf hepática crónica)
• VHB y VHC
HEPATOTOXICIDAD ATRV
AGENTEFRECUENCIA
3-4 GRADOMECANISMO
ITRN
d4T,AZT,ddI 6-13% Toxicidad mitocondrial
Esteatosis hep, d4t
FTC,TDF,3TC 6% Viremia (3TC,FTC)
ABC 5% Hipersensibilidad
Genético
INHIBIDORES PROTEASA
Todos 3-10% Desconicido
IDV+ATV >10 % ↑Bil.indirecta
Ictericia 3-5%
ITRNN
NVP 1-15% Hipersensibilidad.
11% ♀ Cd4>250
<2% CD4< 250
EFV,NVP,DLV 8-15% Desconocido
Clin liver dis 2003;7:475
RASH CUTANEO
• > 100 veces VIH/SIDA
• Nevirapina 14.8 % – 1.5% severidad
• Efavirenz 26% – 1% severidad
• Maculo – papular difuso– 4 a 6 semanas
• 1% Síndrome Stevens - Johnsons
Tratamiento
• Hidroxicina
• Corticoides
• Inicio gradual NEVIRAPINA
HIPERSENSIBILIDAD ABACAVIR
• 8%
• Días a 6 semanas inicio Tx
• Genético– HLA-DR7 y HLA-DQ3 haplotipos
• Mortalidad 0.03% (3/10.000)
• SUSPENSION
• Reinicio– HIPOTENSIÓN – FALLA-MUERTE
Clin Ther 2001;23:1603
• Fiebre• Rash• Fatiga• Malestar gral• Síntomas GI• Artralgias• Tos• Disnea
HIPERSENSIBILIDAD ABACAVIR
Soporte
•Fluidos•Ventilación•Diálisis•No corticoides•No antIhistam.
Tx
• Bloqueo DNA polimerasa γ mitocondrial
• Ácido láctico:>2Mn
• d4T,ddI
• 8% a 20 %
• ↑embarazo– D4t (C)
ACIDOSIS LACTICA
N Engl j Med 2002;346:811
• d4T/ddI, d4T,ddi y AZT
• Factores riesgo– Mujer– Embarazo– Obesidad– ddI/d4T– Ribavirina– Hidroxiurea
ACIDOSIS LACTICA
NIVELES ACIDO LACTICOPRONOSTICO
• 0-2 mM…………….normal• 5-10 mM…………..7 % mortalidad• 10-15mM………….>30 % mortalidad• >15mM…………….>60 % mortalidad
• ↑(CPK-LDH-AST)• ↑anion gap(Na-[Cl+CO2]>16)• ↓(albumina-HCO3-pH)• Esteatosis
Clin infect Dis 2002;34:838
ACIDOSIS LACTICA
• Fatigabilidad• Mialgias• Baja de peso• Dolor abdominal• Nauseas y vómitos
Gases arteriales
Ácido láctico
ATRV
• Rotar ATRV– AZT-ABC-3TC– TDF
• Soporte– Fluidos– Ventilación– Diálisis– Riboflavina 50 mg/día
Criterios de Caracas• Carcoma Kaposi 10• TBC diseminada/extrapulm no cavitada 10• Candidiasis oral/leucoplaquia 5• TBC pulmonar cavitada 5• VHZ < 60 a. 5• Disfunciòn SNC 5• Diarrea >1 mes 2• Fiebre > 1 mes 2• PP > 10% 2• Astenia > 1 mes 2• Dermatitis persistente 2• Anemia,trombocitopenia,linfopenia 2• Tos persistente o Neumonia no TBC 2• Linfadenopatia > 1 mes
– 2 o màs cadenas extrainguinales 2
INFECCIONES OPORTUNISTAS
• Neumonía Pneumocystis jiroveci
• Criptococosis meníngea
• Toxoplasmosis cerebral
NEUMONIAPneumocystis jiroveci
• Enfermedad definidora SIDA
• Frecuencia persiste• CD4 < 200 células/mm3
• Riesgo– Muguet oral– Herpes zoster– Fiebre inesplicable– Perdida de peso
• DISNEA– 3-4 semanas
• Tos seca
• Fiebre
• Taquipnea
• Auscultación normal
NEUMONIAPneumocystis jiroveci
• Radiología torax– < 1% Normal– Infiltrado intersticial bilateral– Infiltrado alveolo intersticial
NEUMONIAPneumocystis jiroveci
DIAGNOSTICO• Esputo S:50-60 %• FBC S: 95% E: 100%• Bx transbronquial
AYUDA• LDH• Gases arteriales
NEUMONIAPneumocystis jiroveci
MANEJO Y TRATAMIENTO
• Pao2>70 mmHg
• Pao2 <70 mmHg
• TMP-SMX 15 Mg/kg Vo/Ev
• Corticoides– 40 mgs/día(5 días)
• 20 mgs por 11 días
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
• Cryptococcus neoformans Var. Neoformans
• Enfermedad definidora de SIDA• CD4<200 células/mm3
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
Meningitis Subaguda o Meningoencefalitis
• Fiebre
• Cefalea
• 1/3 síntomas meníngeos
• Letargo
• Alteración estado mental
• Cambio de personalidad y memoria
• L.C.R– Presión apertura– Proteínas leve ↑– Glucosa. Normal o leve↓– Linfocitosis leve y numerosos organismos– Tinta China ++++
• Antigenemia (suero)– 97% (+)
CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
TRATAMIENTO
• ↓Presión intracraneal– ↓20 Cms H2O
• Control MICOSIS– Anfotericina B
• 0.5 -1 mg/kg
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
• Toxoplasma gondii
• Enfermedad definidora de SIDA• CD4 < 100 células/ mm3
• Reactivación
• 25% a 80 % manifestaciones neurológicas en SIDA
• Encefalitis
• Meningoencefalitis
• Lesiones ocupantes del Sistema nervioso central
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
SIGNOS Y SINTOMAS• Cefalea• Fiebre• Trastornos de la conciencia• Alteraciones conducta• Convulsiones• Parálisis nervios craneales• Déficit motor• Alteraciones visuales
DIAGNOSTICO
• Sospecha clínica
• L.C.R (no sirve toma decisiones)
• Serológia
• Neuroimagenes– IMÁGENES UNICAS O MULTIPLES QUE
CONTRATAN
• Diagnostico certeza– Biopsia
TRATAMIENTO
• TMP-SMX– 15 mgs/kg día
Vs 3 : 0