VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)/ SIDA EN

PEDIATRÍA

Denisse Maite Medina Tejeda

Universidad del Magdalena

Generalidades• Tipos: VIH-1 y VIH-2

• Agente etiológico del SIDA

• Aislado a finales de 1983

• Retrovirus del género Lentivirus

• Genoma: Cadena sencilla de RNA, lineal

• Proteínas: Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y la enzima transcriptasa inversa

• Cubierta presente

Definición: El SIDA en el niño tiene unas características

especiales que la distinguen de esta misma infección en

el adulto

VÍAS DE TRANSMISIÓN

Vía perinatal Transplancentaria

Durante el parto

Lactancia materna

Post transfusional

Abuso sexual a considerar en adolescentes

Historia natural de la enfermedad en el niño

Curso mas acelerado con respecto al adulto.

En el adulto la infección por VIH se produce en un sistema inmune hasta entonces competente

En el niño, la infección es anterior al desarrollo completo del sistema inmune.

Historia natural de la enfermedad en el niño

Por tanto:

En el niño las infecciones oportunistas son

habitualmente primoinfecciones.

En el adulto las infecciones oportunistas son

reactivaciones de una infección latente.

Esto explica en cierta medida que en el niño no exista un

paralelismo tan estrecho entre el momento de presentación

de las infecciones oportunistas y la cifra de linfocitos CD4

Patrones Evolutivos

Se describen 2 tipos de presentación clínica o patrones evolutivos con relación al momento de la transmisión, ya sea Intraútero ó Intraparto

Patrón 1. Cuando la transmisión es intraútero.

- Ocurre en un 15-25% de los casos .

Presentan manifestaciones precoces y con enfermedades graves en los primeros años de vida con afectación del SNC.

Progresos rápidos.

Antes de la era de los ARV estos niños fallecían entre los 3-5 años de edad

Patrones Evolutivos (Cont…)

Patrón 2. Cuando la transmisión es IntrapartoOcurre en el 75-85% de los casos.

Se mantienen asintomáticos hasta los 4-6 años de edad, que es cuando comienzan con las enfermedades oportunistas.

Progresos lentos.

La media de supervivencia sin tratamiento es de unos 8 a 9,5 años.

El tratamiento ARV ha supuesto un cambio radical en la evolución de los niños con infección VIH

Signos y síntomas clínicos

ALGUNOS SIGNOS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS

- Linfoadenopatías persistente generalizada

- Hepatoesplenomegalia

- Retraso del desarrollo

- Fallo en el crecimiento

- Neumonía por P. Jirovecii

- Candidiosis recurrente o persistente

- Infecciones bacterianas recurrentes

- Hipergammaglobulinemia

Pueden estar presentes:

• Diarrea de causa aún desconocida.

• Fiebre de 38º intermitente o constante, de causa desconocida.

• Fatiga muscular

• Candidiasis oral

• Leucoplasia oral vellosa

• Infecciones bacterianas

Diagnóstico clínico

Infección por VIHEnfermedades oportunistas

Infecciones bacterianas severas

Enfermedad neurológica

Neumonía intersticial linfoidea/granumomatosa

Neumonía por Pneumocystis jiroveci

Tuberculosis generalizada

Candidiasis diseminada

CMV

Cryptosporidiasis

Herpes

Toxoplasmosis

Linfoma

Compromiso pulmonar en pacientes VIH

AGUDO

• Inf. bacterianas

• Inf. virales

• Pneumocistis jiroveci

• Hiperreactividad

CRONICO

• Tuberculosis

• Pneumocistis jiroveci

• Bronquiectasias

• Micosis

Compromiso pulmonar en pacientes VIH

Infección por VIHDatos de laboratorio de sospecha

Proteinograma con hiper o hipogamaglobulinemia

Anemia sin causa que la justifique

Trombocitopenia

Linfopenia

Hepatitis sin causa etiológica

Infección por VIHClasificación en menores de 13 años

Inmunoló-

gico

N: Sin

signos ni

síntomas

A: Signos y

síntomas

leves

B: Signos y

síntomas

moderados

C: Signos y

síntomas

severos

1: Sin

supresión

N1 A1 B1 C1

2: Supresión

moderada

N2 A2 B2 C2

3: Supresión

severa

N3 A3 B3 C3

Menor de 6 meses con CD4 <1.900/mm3 y CD8 >850/mm3

con mayor riesgo de progresión rápida

Diagnóstico inmunológico de

VIH/SIDA

Dx VIH-SIDA

• Detección de Anticuerpos contra el VIH

• PCR técnica mas sensible y específica para la detección viral en lactantes.

Métodos serológicos de detección de VIH:

Test de tamizaje:

• ELISA (Enzimoinmunoensayo)

• Aglutinación de partículas de gelatina

Test de confirmación:

• WESTERN BLOT→ Discriminación de los antígenos

del VIH frente a los anticuerpos.

• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

CRITERIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS

Niños < 18 meses con sospecha de VIH perinatal

1. Aislamiento del virus en sangre o tejidos

2. Presencia de anticuerpos anti VIH (ELISA y WB positivos)

PCR y Antígeno P-24 positivos (2 muestras).

Evidencia de ambas inmunodeficiencias: celular y humoral

3. Síntomas dados por el CDC como caso pediátrico de SIDA

Laboratorio Clínico

Parámetro Inmunológico

• La condición inmunológica se evalúa con conteos totales de CD4.

• Valores de Conteo CD4 semejantes al adulto alrededor de los años.

• A < número total o % de CD4, peor pronóstico tendrá el paciente.

Laboratorio inicial para niños infectadospor el VIH

Desde las 6 semanas a 18

meses:

Conteo de CD4 y % CD4

Hemograma

Glicemia

Creatinina

Urea

TGO

TGP

Bilirrubina total

Uroanálisis

PPD

Radiografía de tórax

VDRL

Otros según indicación clínica

TRATAMIENTOS

Tratamiento Profiláctico ARV

• Se debe iniciar al terminar el PRIMER TRIMESTRE en todas las gestantes

SEMANA 14 DE GESTACIÓN

• independientemente del Recuento de CD4 Nivel de Carga viral

presencia o ausencia de síntomas

Manejo de la Gestante Infectada

una vez es confirmado el Dx de VIH, se realiza

Carga viral y recuento de Linfocitos CD4

Repetir Carga viral entre la semana 32 - 34

antes del parto

Antirretrovirales y Embarazo

RecomendadosAgentes

AlternativosNo

Recomendados

Zidovudina Didanosina Tenofovir

Lamivudina Emtricitabina Contraindicado

Stavudina Combo DDI-D4T

Abacavir

INHIBIDORES ANÁLOGOS NUCLEOSIDOS DE

LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRN

La Transcriptasa Inversa - ITRN

• Zidovudina: AZT

• Lamivudina: 3TC

• Estavudina: D4T

• Didanosina: DDI

• Tenofovir

Inhiben la acción de la enzima TRANSCRIPTASA inversa del VIH, es

decir no permite que esta enzima convierta el ARN del virus en ADN

impidiendo la REPLICACION DEL VIH

Tenofovir ITRN no recomendado

• Malestar estomacal

• Diarrea

• Vómitos

• Gases

• Pérdida del apetito

• Daños al hígado

• Acidosis Láctica

Antirretrovirales y Embarazo

RecomendadosAgentes

AlternativosContraindicado

Nevirapina* Efavirenz

INHIBIDORES ANÁLOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN

INHIBIDORES ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA

TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN

• Efavirenz

• Nevirapina

Inhiben la acción de la enzima TRANSCRIPTASA inversa impidiendo la producción del DNA viral, detiene LA REPLICACION DEL VIH. No se

afecta la replicación normal del DNA de células no invadidas por el virus.

Efavirez ITRNN Contraindicado

Malformaciones fetales del recién nacido:

• Paladar hendido

• Microftalmia: ojo de pequeño tamaño

• Anoftalmia: ausencia de ojo

• Anencefalia: ausencia de cerebro.

• Síntomas del sistema nervioso, psiquiátricos: Cefalea, vértigo, alteración de la concentración, alteraciones del sueño (somnolencia, insomnio, pesadillas), amnesia, agitación, confusión, alucinaciones y euforia.

Antirretrovirales y embarazo

RecomendadosAgentes

AlternativosNo

Recomendados

Lopinavir

Ritonavir

Indinavir Amprenavir

Nelfinavir Fosamprenavir

Saquinavir

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Inhibidores de laProteasa

• Lopinavir + Ritonavir• Saquinavir + Ritonavir• Nelfinavir• Atazanavir +/- Ritonavir• Fosamprenavir +/- Ritonavir

Actúan al final de la replicación viral inhibiendo la función de la enzima PROTEASA del VIH, resultando la replicación del VIH en VIRONES

DEFECTUOSOS incapaces de infectar otras células

Detección en el Hijo de la mujer infectada

Primera Carga

viral al PRIMER MES de edad

Segunda Carga Viral a los 6 Meses

de edad

Profilaxis del Recién Nacido

Madre SIN La terapia antiretroviral (TAR) -RECIBIÓ Nevirapina

durante el trabajo de parto.

Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6 horas por 42 DÍAS

MASUNA dosis de Nevirapina 2mg/kg a las 48

horas del nacimiento

Profilaxis del Recién Nacido

Madre SIN TAR - NO RECIBIÓ Nevirapina durante el trabajo de parto

Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DÍAS

MAS

UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible después del nacimiento

y repetir UNA dosis de Nevirapina a las 48 a 72 horas del nacimiento

Profilaxis del Recién Nacido

Madre CON TAR . Carga viral tercer trimestre MAYOR de 1.000 copias

Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DÍAS

MAS

UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible después del nacimiento

y repetir UNA dosis de Nevirapina a las 48 a 72 horas del nacimiento

Profilaxis del Recién Nacido

Madre CON TAR

Carga viral tercer trimestre MENOR de 1.000 copias

Dar: Zidovudina 2mg/kg jarabe cada 6horas

42 Días

Leche Materna

Riesgo de transmisión

15 a 25%

Provisión de fórmula láctea

Control de Crecimiento y Desarrollo

Control de la galactorrea(bromocriptina,

cabergolina,tintura de belladona, medios físicos)

Esquema de vacunación en el niño con VIH/ SIDA

Esquema de Vacunación para niños con DX de VIH

• Polio* : El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al año de la tercera dosis, con polio inyectable

• DPT*: El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al año de la tercera dosis.

• BCG*: Se recomienda su aplicación posterior al primer mes de vida, siempre y cuando el niño (a) este asintomático y tenga su primer resultado de seguimiento virológico (carga viral) indetectable.

Se debe educar sobre las medidas preventivas para que el niño no se vaya a infectar y o enfermar de

TB.

Esquema de Vacunación para niños con DX de

VIH

• Hepatitis B*: Se recomienda la aplicación en las primeras 12 horas de vida, independiente de su peso al nacer; dado que disminuye en forma importante la transmisión madre – Hijo.

Se recomienda revacunación completa a los niños (as) inmunocomprometidos a los 5 años con el esquema 0, 1, 6 (la tercera dosis a los 6 meses de la primera

dosis). Aplicación IM. Dosis 10 microgramos.

• Triple Viral*, Fiebre Amarilla*: Se Recomendada en niños con CD4 mayor o igual al 25% células/mm3. El refuerzo se puede aplicar con la misma condición anterior

Esquema de Vacunación para niños con DX de

VIH

• Varicela*: Se Recomendada en niños con CD4 mayor o igual al 25% células/mm3. El refuerzo se

puede aplicar con la misma condición anterior. “ No está incluida en el PAI”

• Influenza*: Se requiere primera vacunación garantizando dos dosis, la primera a los 6 meses de edad y la segunda dosis a los 7 meses de vida , y posteriormente una dosis anual.

El programa de vacunación del Ministerio de la Protección Social la garantiza de manera gratuita para todos los niños y niñas entre los 6 y los 24

meses de vida.

Esquema de Vacunación para niños con DX de VIH

• Vacuna conjugada contra Neumococo*:

Garantizada por el Ministerio de la Protección Social por el acuerdo 0366/2007 para los niños y niñas, desde los 2 meses de vida hasta los

35 meses de edad.

Con los niños (as) hijos de madres con infección por VIH ( expuestos), se deben de tener las

mismas consideraciones hasta que se determine su estado serológico frente al VIH.