Eines actuals de control de pacients amb

infecció per VIH

(Quines proves hauria de sol.licitar el pacient per a un òptim control

de la seva infecció?)

Dr. Daniel Podzamczer Unitat VIH. Servei de Malalties Infeccioses

Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet. Barcelona

VII Jornada de promoció de la salut i qualitat de vida per a persones amb VIH/SIDA

Barcelona, Novembre 2010

Unidad VIH

Decline in the AIDS and death rates in the

EuroSIDA study: an observational study

Mocroft A, et al. Lancet 2003; 362:22-9

Association Between Current CD4+ Cell Count & Non-AIDS Complications

Study Lower Current CD4+ Cell Count Significantly Associated With Increased Risk?

Non-AIDS malignanci

es

Renal disease/

death

CVD events/ death

Liver disease/

death

FIRST Yes Yes Trend, NS No

D:A:D Yes Yes Trend, NS Yes

CASCADE Yes NA Yes Yes

SMART Trend, NS Trend, NS Trend, NS Yes

Phillips A, et al. CROI 2008. Abstract 8.

• Valoración inicial (HC, antecedentes demográficos y

patológicos, hábitos de vida y tóxicos)

• Exploración física completa

Tensión arterial

Medidas antropométricas (talla, peso y cintura)

Cálculo del RCV (Framingham)

• Hemograma

• Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA) lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) y renal: Creatinina, filtrado glomerular)

• Orina: sedimento y proteinuria

• Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, CMV y Toxoplasma

Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH

• Valoración inicial (HC, antecedentes demográficos y

patológicos, hábitos de vida y tóxicos)

• Exploración física completa

Tensión arterial

Medidas antropométricas (talla, peso y cintura)

Cálculo del RCV (Framingham)

• Hemograma

• Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA) lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) y renal: Creatinina, filtrado glomerular)

• Orina: sedimento y proteinuria

• Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, CMV y Toxoplasma

Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH

Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2506-2512.

RR: 1.75 (95% CI: 1.51-2.02; P < .0001)*

*Ajustado para edad, sexo, raza, HTA, diabetes, y dislipemia. No datos sobre tabaco.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

18 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74

Even

ots

po

r 10

00

pers

on

as-a

ño

s

Edad (Años)

4.65 10.13

18.74

33.39

77.68

0.88 3.34 7.56

14.78

24.47

100

VIH +

VIH -

Los pacientes VIH+ tienen mas riesgo de padecer IAM que las personas VIH-

Asociación de TAR y otros factores de RCV

con la tasa de infarto de miocardio: modelo multivariado

D:A:D Study Group. N Engl J Med. 2003

Exposición a TAR

(por cada año)

Edad (por cada 5 años)

Sexo masculino

Enfermedad CV previa

Fumador actual o previo

Tasa relativa de Infarto de Miocardio (IC 95%) (escala logarítmica)

RR 1.26 (95% CI: 1.12–1.41); P<.001

0.1 0.5 1 5 10

RR 1.38 (95% CI: 1.26–1.50); P<.001

RR 1.99 (95% CI: 1.04–3.79); P=.04

RR 5.84 (95% CI: 3.51–9.72); P<.001

RR 2.17 (95% CI: 1.30–3.62); P=.007

Los factores clásicos tuvieron un riesgo relativo mayor que TAR en el estudio DAD

*: % change from baseline to month 12,**: % change from baseline to month 24,

***: differences between arms at month 12.

TI: treatment interruption. TC: therapy continuation

MCP-1: % CHANGE BY TREATMENT ARM

32.735.5

0-5.3

7.2

-10-505

10152025303540

BASELINE MONTH 12 MONTH 24

TIME

% C

HA

NG

E

TI TC

(*)

P<0.001

(*)

P=0.358

(**) P=0.063 (***) P=0.006

FIGURE 1. sV-CAM-1: % CHANGE BY TREATMENT ARM

12.614.6

0-1.2

2.3

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

BASELINE MONTH 12 MONTH 24

TIME

% C

HA

NG

E

TI TC

(**) P=0.005

Inflammmatory markers in the CD4-guided interruption STOPAR study

(***) P=0.003

(*) P<0.001 (*) P<0.001 (**) P=0.005

OLMO, M, et al. CROI 2009 (accepted)

D:A:D Study: PIs Associated With

Increased Risk of MI

PIs

NNRTIs

Ad

juste

d R

ela

tive R

isk

Exposure (Yrs)

0.5

1.0

2.0

4.0

8.0

> 6 5-6 2-3 3-4 4-5 0 1-2 < 1

Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;356:1723-1735.

Data primarily reflect use of first PIs; some newer PIs may not be associated with same MI risk

• Valoración inicial

• Exploración física completa

Tensión arterial

Medidas antropométricas (talla, peso y cintura)

Cálculo del RCV (Framingham)

• Hemograma

• Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA) lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) y renal: Creatinina, filtrado glomerular)

• Orina: sedimento y proteinuria

• Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, CMV y Toxoplasma

• Si VHC+ CV VHC (y fibroscan)

Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH

• Valoración inicial (HC, antecedentes demográficos y

patológicos)

• Exploración física completa

Tensión arterial

Medidas antropométricas (talla, peso y cintura)

Cálculo del RCV (Framingham)

• Hemograma

• Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático (ALT, AST, GGT, FA) lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos) y renal: Creatinina, filtrado glomerular)

• Orina: sedimento y proteinuria

• Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, CMV y Toxoplasma

Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH

Causas “típicas” de enfermedad

renal en pacientes con VIH

Atribuidas al propio VIH

HIVAN

Enfermedad renal por depósito de inmunocomplejos

Deposito de IgA, IgG, IgM, C3, C1q (nefropatía lupus-like)

Enfermedad renal asociada con co-infección

Hepatitis B, hepatitis C, sífilis (nefropatía membranosa, GNMC)

Infecciones oportunistas

Afectan al riñón (ej. TB) o causan SRIS / hipovolemia (NTA)

Toxicidad renal relacionada con antirretrovirales y otros

fármacos (¡¡ PREVENIBLES!!)

Nefropatías: tubulares, tubulointersticiales, glomerulares, por depósito de

cristales

ART:

No ART:

• Recuento de linfocitos CD4

• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)

• HLA B*5701

• Test de resistencias

• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax

• Citología cervical (en la mujer)

• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)

• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia

• Citología anal? (hombres, hombres HMX, mujeres?)

• Dexa?

• Valoración neurocognitiva?

Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH

• Recuento de linfocitos CD4

• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)

• HLA B*5701

• Test de resistencias

• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax

• Citología cervical (en la mujer)

• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)

• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia

• Citología anal? (hombres, hombres HMX, mujeres?)

• Dexa?

• Valoración neurocognitiva?

Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH

EACS 2009 Guidelines

Cancer-sceening methods

www.eropeanaidsclinicalsocietay.org

• Recuento de linfocitos CD4

• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)

• HLA B*5701

• Test de resistencias

• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax

• Citología cervical (en la mujer)

• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)

• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia

• Citología anal? (hombres HMX, mujeres citol. anormal?)

• Dexa?

• Valoración neurocognitiva?

Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH

• Recuento de linfocitos CD4

• Carga viral VIH (punto de corte 20-50 copias/mL)

• HLA B*5701

• Test de resistencias

• Mantoux (con o sin quantiferón) y radiografía de tórax

• Citología cervical (en la mujer)

• Pruebas screening otras neoplasias si indicado (Rx tórax, sangre oc. heces/colonoscopia, mamografía, ag prostático, ecografía abdominal)

• DEXA óseo si factores riesgo osteopenia

• Citología anal? (hombres HMX, mujeres citol. anormal?)

• Dexa?

• Valoración neurocognitiva?

Exploraciones complementarias en la valoración inicial de los pts con infección por el VIH

CANCER E INFECCION VIH Carcinoma anal invasivo

• HPV prevalente 93% en VIH+ HSH (algunos serotipos

oncogénicos)

• 70-140 veces más frecuente en HSH VIH+ que en población

general

• Recomendaciones de manejo no establecidas (controversia)

• Algunos expertos abogan por screening generalizado en VIH+:

HSH, mujeres con alt. histología cervicovaginal y personas con

condilomas anogenitales (DSNY)

Phillips AA, et al. Current HIV/AIDS Reports 2009; 6:83–92

1. United States Department of Health and Human Services: AIDS info. Treatment and Prevention Guidelines. December 2008.

2. New York State Department of Health AIDS Institute. www.hivguidelines.org November 2008.

CANCER E INFECCION VIH

Algoritmo screening lesiones anales

Chin-Hong PV, Palefsky JM, et al. CID 2002

LIPOATROPHY:

periphral fat loss

(face, limbs and

buttocks)

Fat mass ratio: an objective tool to define lipodystrophy in HIV+ pts with ART

221 (146 men, 75 women); 63.6% lipodystrophy

FMR: % trunk fat mass/% lower-limb fat mass (Bonnet 2005; FMR in HIV-: 1.3±0.2)

W/o LDT With LDT

Fat mass ratio Mean (SD) Mean (SD p Value __________________________________________________________

Total 1.22 (0.53) 2.00 (0.97) <0.001

Men 1.45 (0.60) 2.23 (1.00) <0.001

Women 0.96 (0.24) 1.34 (0.48) <0.001

__________________________________________________________

Cutoff values (ROC curves) for FMR 1.961 (men) and 1.329 (women)

PPV 89.6% and 90.5%; NPV 58.3% and 45.5%

Conclusions: The FMR evaluated by DXA with the gender-specific cutoffs defined

here is an objective way to define HIV-related lipodystrophy

Freitas P, et al. J Clin Densitom 2010

Decrease in the incidence of HIV-associated CNS

opportunistic diseases with the use of cART

Comparison of HAND In patients with or without cognitive complaints

16%

36%

24%

60%

52%

4%8% 0%0

10

20

30

40

50

60

70

Complaining patients Non-complaining patients

normal examination

ANI

MND

HIV-D

84% 64%

Adapted from Simioni S et al. AIDS 2010; 24: 1243-1250

HAND in patients with viral suppression

Normal examination

Asymptomatic neurocognitive

impairments (ANI)

Mild neurocognitive

disorder (MND)

Associated HIV

dementia (HIV-D)

Authors defined HAND as ANI, MND & HIV-D

Complaining patients were considered to be those answering ‘yes definitely’ on at least one question

Exploraciones complementarias en la valoración y

seguimiento de los pts con infección por el VIH

Seguimiento (4 semanas post inicio y c/4 (3-6) meses)

Hemograma y bioquímica de rutina (anemia, plaquetopenia, insuf. renal, alt. hepáticas)

Carga viral VIH y estudio de poblaciones linfocitarias

Estudio de resistencias, si fracaso virológico

Tropismo viral (si fracaso virológico)

Exploraciones complementarias en la valoración y

seguimiento de los pts con infección por el VIH

RCV: perfil lipídico, tabaco, dieta, ejercicios (programa de RCV)

Mujeres: visita anual al ginecólogo

Screening neoplasias (mamografía, Ag próstata...)

Dexa óseo si riesgo osteopenia

Dexa? (anual, de momento en estudios)

Citología anal? (anual en HSH, muj. Histol+, condilomas?)

Valoración neurocognitiva? (pts sintomáticos)