Dra. Ana Karenina Blanco Martínez

ISSSTE MATAMOROS

• latín

dys-: dificultad

pneu-: respirar

EXPERIENCIA

SUBJETIVA

FACTORES

FISIOLOGICOS

PSIQUICOS

SOCIALES

AMBIENTALES

Engloba sensaciones

cualitativamente distintas y de

intensidad variable.

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel

Carvajal-Valdy, Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

• American Thoracic Society

• «Una experiencia subjetiva de

molestia para respirar que consiste en

sensaciones cualitativamente distintas

que varían en intensidad»

Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006;38 Supl 2:38-46

María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital

Perpetuo Socorro. Badajoz. España.

• Complicación frecuente en Enfermedades:

Cardiologicas Neurodegenerativas Oncológicas

Fase

Terminal

Pulmonares

Arch bronconeumol 2009, 45 (6) 297-303

• 19 a un 64% en pacientes con

neoplasias de diferentes orígenes.

• Badajoz 56% aumenta a medida que

avanza la enfermedad.

• Conill 39,8% y llegaba al 46,6% en la

última semana de vida.

• Causa más frecuente de sedación en

nuestra población (37%)

Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006;38 Supl 2:38-46

María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital Perpetuo

Socorro. Badajoz. España

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS ESPAÑA

• Historia clínica detallada

• Examen físico

• Pruebas complementarias (pulsioximetría, gasometría arterial, radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax, hemograma, bioquímica).

• Evaluación cualitativa y cuantitativa del síntoma.

Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006;38 Supl 2:38-46

María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital Perpetuo

Socorro. Badajoz. España

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel

Carvajal-Valdy, Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006;38 Supl 2:38-46

María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital

Perpetuo Socorro. Badajoz. España

• Resolver las causas implicadas en su aparición

• Tratar las condiciones potencialmente reversibles, teniendo presentes las consideraciones éticas implicadas.

Estadio funcional previo al desarrollo del síntoma.

Determinarse la necesidad y justificación de las distintas intervenciones terapéuticas posibles.

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy,

Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

GUIA Y

APOYO

OXÍGENO

MEDICAMENTOS

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy, Marco

Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy,

Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

• A largo plazo ha demostrado

mejorar la sobrevida y la calidad

de vida en pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva

crónica e hipoxemia severa.

• Pacientes no hipoxémicos no ofrece

beneficios en comparación con aire

suplementario.

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy,

Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

• Como guía práctica

• En pacientes con disnea y

saturaciones de oxígeno basales

< 90%.

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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS ESPAÑA

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS ESPAÑA

• Frecuente en la población general

• Incidencia es alta en los enfermos respiratorios terminales.

• Así un círculo vicioso.

• Causas que pueden contribuir el dolor, la

caquexia, el aislamiento y la dependencia

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel

Carvajal-Valdy, Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

• 50% de los pacientes con cáncer metastático se produce una acumulación de líquido en el espacio pleural como consecuencia de su enfermedad.

• Se produce por siembra pleural directa o por la invasión tumoral en los ganglios mediastínicos.

• MAYOR FRECUENCIA: El cáncer de pulmón, mama y linfoma

• MENOS FRECUENCIA Tumores de ovario y los gastrointestinales.

• 5-10% el tumor primario es de origen desconocido

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos

Un tumor puede causarlo de forma:

Directa:

En respuesta a la invasión tumoral de la

pleura, se produce una serie de fenómenos

inflamatorios locales que aumentan la

permeabilidad capilar y causan el

derrame

Indirecta:

Alteración del sistema linfático entre la

pleura parietal y la mediastínica

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos

• No están causados por la infiltración directa

del tumor pero que están relacionados con él.

• Enfermedades concomitantes pueden

originar derrame pleural: insuficiencia

cardíaca congestiva, cirrosis hepática,

síndrome nefrótico e incluso infecciones como

la tuberculosis.

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos

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• Una disminución de la

supervivencia ( 3-6meses).

• Pronóstico vital son el tipo de

tumor, la extensión de la

metástasis, el pH pleural.

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos

• Manifestaciones clínicas.

Disnea

Dolor pleurítico localizado en la zona

del derrame pleural es muy frecuente

en los mesoteliomas.

Hemoptisis en cuadro de derrame

pleural es muy indicativo de

carcinoma broncogénico

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• En la radiografía de tórax se objetivan

(500-2.000 ml aproximadamente).

• 15% Derrames < 500 ml sin síntomas.

• 10% inicia con derrame pleural severo.

• TC derrames pleurales imperceptibles

y valorar la probable afección linfática

en mediastino o la afección de la pared

torácica, así como metástasis

pulmonares, pleurales o a distancia.

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• La mayoría de los derrames pleurales malignos son exudados

Contraindicaciones relativas:

• Derrame pleural < 100ml

• Anticoagulación

• Diátesis hemorrágica

• Ventilación mecánica

• Complicaciones: Neumotórax, hemorragia, infección y traumatismo accidental esplénico o hepático.

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• Toracoscopia

• Broncoscopia

• Biopsia quirúrgica.

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• Indicación: Alivio de la

disnea

• El grado depende del tamaño del

derrame pleural y el estado del

pulmón y la pleura subyacentes.

• Extraer 1-1,5 l si el paciente no

experimenta disnea severa, tos o

dolor torácico.

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• En casos de derrame pleural severo con desviación del mediastino contralateral, colocar un tubo pleural para evacuar el derrame y después una pleurodesis.

• Si no hay mejoría sospechar :

Linfangitis carcinomatosa, atelectasia o tromboembolia pulmonar.

• Se puede desencadenar un edema pulmonar por la rápida extracción de aire o líquido.

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• Tratamiento paliativo en derrame pleural severo de repetición y sintomático.

• Agentes químicos: antibióticos (eritromicina, doxiciclina), antineoplásicos (bleomicina) y modificadores de la respuesta biológica como Corynebacterium parvum.

• El talco el agente más efectivo 93% y barato.

• Corticoides, se aconseja suspenderlo disminuyen la eficacia.

Efectos adversos son: dolor, fiebre (16-69%), infección local, síndrome de disnea aguda,

neumonitis aguda o insuficiencia respiratoria

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• Pacientes rebeldes a la pleurodesis

• Es un catéter flexible de silicona de 66 cm.

• Se introduce en la cavidad pleural y otro tramo del catéter se tuneliza subcutáneamente, quedando expuestos al exterior.

• Ésta sólo se abre cuando se introduce en ella un dilatador.

• Cada 24-48 h, el paciente pueden drenar la cavidad pleural cuando conecten el catéter con la botella de recogida.

• 3 drenajes escasos y la radiografía no muestra reacumulación de líquido, se retira el catéter.

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• Quimioterapia :

• Derrames en el carcinoma de célula

pequeña pulmonar, el carcinoma de

mama y los linfomas.

• Derivación pleuro-peritoneal o

pleurectomía

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• 13% de los pacientes con enfermedad

• 17-48% cáncer de pulmón (17-48%).

• Causar cansancio y perjudicar la calidad de vida.

• Es un mecanismo fisiológico que se produce para expulsar mucosidad y partículas del tracto respiratorio con una alta presión espiratoria.

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Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos

Todos los opiáceos tienen efecto antitusígeno

Codeína: 15-30 mg/4 h.

Dextrometorfano. 15-30 mg

• Anestésicos locales.

Se ha mostrado de utilidad en la supresión de

la tos la inhalación de lidocaína o bupivacaina

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• Reflejo patológico caracterizado por espasmos del diafragma resultado de una brusca inspiración y el cierre de la glotis.

Incidencia desconocida.

Enfermedad terminal, la causa es la distensión gástrica; otras causas son la irritación diafragmática o de causa tóxica

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos

• Puede responder a maniobras físicas simples:

Estimulación de la faringe con un catéter

Masaje del paladar blando con algodón

La respiración profunda

Iniciar el tratamiento con fármacos como: corticoides, acetato de megestrol, opiáceos, antagonistas de la dopamina.

En caso de distensión gástrica, un procinético.

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paliativos

• Baclofeno

5-10 mg 2 veces al día.

• Si el paciente tiene importante malestar por el síntoma,

• Se inicia tratamiento con midazolam 2,5 mg por vía subcutánea, repetido cada 15 min hasta que desaparezca.

Gabapentina 300- 600 mg/8 h

Nifedipino 10-20 mg/8 h

Haloperidol en dosis variables.

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