Dra. Ana Karenina Blanco Martínez ISSSTE … · la tos la inhalación de lidocaína o bupivacaina...

Dra. Ana Karenina Blanco Martínez

ISSSTE MATAMOROS

• latín

dys-: dificultad

pneu-: respirar

EXPERIENCIA

SUBJETIVA

FACTORES

FISIOLOGICOS

PSIQUICOS

SOCIALES

AMBIENTALES

Engloba sensaciones

cualitativamente distintas y de

intensidad variable.

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel

Carvajal-Valdy, Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

• American Thoracic Society

• «Una experiencia subjetiva de

molestia para respirar que consiste en

sensaciones cualitativamente distintas

que varían en intensidad»

Síntomas respiratorios en cuidados paliativos. Aten Primaria 2006;38 Supl 2:38-46

María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital

Perpetuo Socorro. Badajoz. España.

• Complicación frecuente en Enfermedades:

Cardiologicas Neurodegenerativas Oncológicas

Fase

Terminal

Pulmonares

Arch bronconeumol 2009, 45 (6) 297-303

• 19 a un 64% en pacientes con

neoplasias de diferentes orígenes.

• Badajoz 56% aumenta a medida que

avanza la enfermedad.

• Conill 39,8% y llegaba al 46,6% en la

última semana de vida.

• Causa más frecuente de sedación en

nuestra población (37%)


María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital Perpetuo

Socorro. Badajoz. España

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS ESPAÑA

• Historia clínica detallada

• Examen físico

• Pruebas complementarias (pulsioximetría, gasometría arterial, radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax, hemograma, bioquímica).

• Evaluación cualitativa y cuantitativa del síntoma.


María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital Perpetuo

Socorro. Badajoz. España


María José Redondo Moraloa, Miguel Ángel Cuervo Pinna Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos. Hospital

Perpetuo Socorro. Badajoz. España

• Resolver las causas implicadas en su aparición

• Tratar las condiciones potencialmente reversibles, teniendo presentes las consideraciones éticas implicadas.

Estadio funcional previo al desarrollo del síntoma.

Determinarse la necesidad y justificación de las distintas intervenciones terapéuticas posibles.

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy,

Marco Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

GUIA Y

APOYO

OXÍGENO

MEDICAMENTOS

Acta Médica Costarricense, Vol 53 (2), abril-junio 2011Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal Gabriel Carvajal-Valdy, Marco

Ferrandino-Carballo, Isaías Salas-Herrera

• A largo plazo ha demostrado

mejorar la sobrevida y la calidad

de vida en pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva

crónica e hipoxemia severa.

• Pacientes no hipoxémicos no ofrece

beneficios en comparación con aire

suplementario.



• Como guía práctica

• En pacientes con disnea y

saturaciones de oxígeno basales

< 90%.

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados paliativos

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS ESPAÑA

• Frecuente en la población general

• Incidencia es alta en los enfermos respiratorios terminales.

• Así un círculo vicioso.

• Causas que pueden contribuir el dolor, la

caquexia, el aislamiento y la dependencia



• 50% de los pacientes con cáncer metastático se produce una acumulación de líquido en el espacio pleural como consecuencia de su enfermedad.

• Se produce por siembra pleural directa o por la invasión tumoral en los ganglios mediastínicos.

• MAYOR FRECUENCIA: El cáncer de pulmón, mama y linfoma

• MENOS FRECUENCIA Tumores de ovario y los gastrointestinales.

• 5-10% el tumor primario es de origen desconocido


Un tumor puede causarlo de forma:

Directa:

En respuesta a la invasión tumoral de la

pleura, se produce una serie de fenómenos

inflamatorios locales que aumentan la

permeabilidad capilar y causan el

derrame

Indirecta:

Alteración del sistema linfático entre la

pleura parietal y la mediastínica


• No están causados por la infiltración directa

del tumor pero que están relacionados con él.

• Enfermedades concomitantes pueden

originar derrame pleural: insuficiencia

cardíaca congestiva, cirrosis hepática,

síndrome nefrótico e incluso infecciones como

la tuberculosis.


• Una disminución de la

supervivencia ( 3-6meses).

• Pronóstico vital son el tipo de

tumor, la extensión de la

metástasis, el pH pleural.


• Manifestaciones clínicas.

Disnea

Dolor pleurítico localizado en la zona

del derrame pleural es muy frecuente

en los mesoteliomas.

Hemoptisis en cuadro de derrame

pleural es muy indicativo de

carcinoma broncogénico


• En la radiografía de tórax se objetivan

(500-2.000 ml aproximadamente).

• 15% Derrames < 500 ml sin síntomas.

• 10% inicia con derrame pleural severo.

• TC derrames pleurales imperceptibles

y valorar la probable afección linfática

en mediastino o la afección de la pared

torácica, así como metástasis

pulmonares, pleurales o a distancia.


• La mayoría de los derrames pleurales malignos son exudados

Contraindicaciones relativas:

• Derrame pleural < 100ml

• Anticoagulación

• Diátesis hemorrágica

• Ventilación mecánica

• Complicaciones: Neumotórax, hemorragia, infección y traumatismo accidental esplénico o hepático.


• Toracoscopia

• Broncoscopia

• Biopsia quirúrgica.


• Indicación: Alivio de la

disnea

• El grado depende del tamaño del

derrame pleural y el estado del

pulmón y la pleura subyacentes.

• Extraer 1-1,5 l si el paciente no

experimenta disnea severa, tos o

dolor torácico.


• En casos de derrame pleural severo con desviación del mediastino contralateral, colocar un tubo pleural para evacuar el derrame y después una pleurodesis.

• Si no hay mejoría sospechar :

Linfangitis carcinomatosa, atelectasia o tromboembolia pulmonar.

• Se puede desencadenar un edema pulmonar por la rápida extracción de aire o líquido.


• Tratamiento paliativo en derrame pleural severo de repetición y sintomático.

• Agentes químicos: antibióticos (eritromicina, doxiciclina), antineoplásicos (bleomicina) y modificadores de la respuesta biológica como Corynebacterium parvum.

• El talco el agente más efectivo 93% y barato.

• Corticoides, se aconseja suspenderlo disminuyen la eficacia.

Efectos adversos son: dolor, fiebre (16-69%), infección local, síndrome de disnea aguda,

neumonitis aguda o insuficiencia respiratoria


• Pacientes rebeldes a la pleurodesis

• Es un catéter flexible de silicona de 66 cm.

• Se introduce en la cavidad pleural y otro tramo del catéter se tuneliza subcutáneamente, quedando expuestos al exterior.

• Ésta sólo se abre cuando se introduce en ella un dilatador.

• Cada 24-48 h, el paciente pueden drenar la cavidad pleural cuando conecten el catéter con la botella de recogida.

• 3 drenajes escasos y la radiografía no muestra reacumulación de líquido, se retira el catéter.


• Quimioterapia :

• Derrames en el carcinoma de célula

pequeña pulmonar, el carcinoma de

mama y los linfomas.

• Derivación pleuro-peritoneal o

pleurectomía


• 13% de los pacientes con enfermedad

• 17-48% cáncer de pulmón (17-48%).

• Causar cansancio y perjudicar la calidad de vida.

• Es un mecanismo fisiológico que se produce para expulsar mucosidad y partículas del tracto respiratorio con una alta presión espiratoria.


Todos los opiáceos tienen efecto antitusígeno

Codeína: 15-30 mg/4 h.

Dextrometorfano. 15-30 mg

• Anestésicos locales.

Se ha mostrado de utilidad en la supresión de

la tos la inhalación de lidocaína o bupivacaina


• Reflejo patológico caracterizado por espasmos del diafragma resultado de una brusca inspiración y el cierre de la glotis.

Incidencia desconocida.

Enfermedad terminal, la causa es la distensión gástrica; otras causas son la irritación diafragmática o de causa tóxica


• Puede responder a maniobras físicas simples:

Estimulación de la faringe con un catéter

Masaje del paladar blando con algodón

La respiración profunda

Iniciar el tratamiento con fármacos como: corticoides, acetato de megestrol, opiáceos, antagonistas de la dopamina.

En caso de distensión gástrica, un procinético.

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46Redondo Moralo MJ et al.Síntomas respiratorios en cuidados

paliativos

• Baclofeno

5-10 mg 2 veces al día.

• Si el paciente tiene importante malestar por el síntoma,

• Se inicia tratamiento con midazolam 2,5 mg por vía subcutánea, repetido cada 15 min hasta que desaparezca.

Gabapentina 300- 600 mg/8 h

Nifedipino 10-20 mg/8 h

Haloperidol en dosis variables.


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