DOLOR ABDOMINAL Y FOCALIDAD NEUROLÓGICACUANDO SE NECESITA IR MÁS ALLÁ

LXV Sesión Clínica InterhospitalariaFco. Javier Rodeles Melero

Residente Medicina Interna

Hospital Universitario de Móstoles

Paciente• Varón 75 años

• Dolor en hipocondrio y flanco derecho

• 5 horas de duración

• Brusco, intenso y mantenido

• Nauseas y vómitos

• No fiebre ni escalofríos

Antecedentes PersonalesEn seguimiento por 4 especialistas:

�Reumatología

�Neurología

�Cardiología

�Nefrología

Antecedentes Personales�HTA en tto con Enalapril

�Diabetes Mellitus 2 sin tto farmacológico

�NEFROLOGÍA

• IRC leve con Creatinina basal 1,1-1,4

• Etiología: Tto prolongado AINEs

Antecedentes Personales�REUMATOLOGÍA 2002

• Poliartralgias y artritis MCP

• FR + y Anti-CCP muy elevado

• PCR y VSG normales

• Diagnostico: Reumatismo Palindrómico� Tto previo: AINEs, Metotrexate, Dolquine y Prednisona hasta hace 1 año

Antecedentes Personales�NEUROLOGÍA

• Cefaleas intensas + vómitos

• Años de evolución

• Diagnostico: Cefaleas tensionales� Tto: Amitriptilina

Antecedentes Personales�CARDIOLOGÍA� Ingreso 1 semana antes de este episodio

• Episodios mareo brusco y sudoración, de 30m duración

• EKG bloqueo trifascicular

• ECO Cardiograma TT y Holter Normales

• Remitido a consultas de arritmias

Exploración Física• TA 140/80 FC 70 Tª 36,7 SatO2 97%

• Eupneico Normocoloreado

• No soplos carotideos

• AC: Rítmica sin soplos AP: MVC

• Abd: Dolor en HCD y flanco derecho sin claro Murphy y sin signos de irritación peritoneal

• Resto anodino, en este momento

Pruebas Complementarias• Leucocitos 10.000 (FN), Hb 15, Plaquetas 170000

• Creat 1,5, Amilasa 79, PCR 15, VSG 21, TropT 19

• Orina normal

• Enzimas hepáticas y bilirrubina normales

• Perfil férrico normal

• Igs y complemento normales

• EKG sin cambios respecto a previos

Pruebas ComplementariasPRUEBAS DE IMAGEN: Rx Tórax y Abdomen

Pruebas ComplementariasPRUEBAS DE IMAGEN: TAC Abdominal con CIV

• Sugestivo de Paniculitis mesentérica, en ausencia de otros hallazgos. Esteatosis hepática. Resto normal.

Evolución Urgencias y Planta• Difícil control analgésico � Dolantina

• Control de nauseas y vómitos

• Cefalea intensa temporal derecha

� Arteria temporal derecha engrosada

Evolución 24h• Vómitos y dolor abdomial

• Signo Murphy claramente positivo

� ECO abdominal urgente: Colecistitis aguda alitíasicaResto de estructuras normales.

� Cirugía: Colecistectomía abierta urgente

Evolución 24h-72h Postqx• Tras salir de REA � Sensación de mareo continua

Evolución 24h-72h Postqx• Tras salir de REA � Sensación de mareo continua

� 72h Avisan a la guardia: AMAOUROSIS FUGAX IZQ� Exp neurológica completa � Normal

Evolución 24h-72h Postqx• Tras salir de REA � Sensación de mareo continua

� 72h Avisan a la guardia: AMAOUROSIS FUGAX IZQ� Exp neurológica completa � Normal�Inicio bolos de esteroides

Evolución 24h-72h Postqx• Tras salir de REA � Sensación de mareo continua

� 72h Avisan a la guardia: AMAOUROSIS FUGAX IZQ� Exp neurológica completa � Normal� Inicio bolos de esteroides

� 30 m después: PARESTESIAS MID Y MSD�Exp neurológica � Pérdida de fuerza III/V en MID y MSD

Pruebas Complementarias• Analítica� PCR 240 Resto normal

• Fondo de ojo normal

• TAC Craneal urgente: Sin signos de patología aguda

ALERTA – RESUMEN • CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA

• MULTIORGANICA – SISTEMICA

• SIN ELEVACION DE RFA o mínimos

ALERTA – RESUMEN • CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA

• MULTIORGANICA – SISTEMICA

• SIN ELEVACION DE RFA o mínimos

¡¿VASCULAR?!

ALERTA – RESUMEN • CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA

• MULTIORGANICA – SISTEMICA

• SIN ELEVACION DE RFA o mínimos

DIAGNOSTICO HASTA EL MOMENTO:

�COLECISTITIS ALITIASICA

�FOCALIDAD NEUROLOGICA – ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO

Diagnostico Diferencial� COMPLICACION POST-QUIRURGICA

� INFECCIOSO

� AUTOINMUNE

� METABOLICO

� NEOPLASICO

� VASCULAR

Diagnostico Diferencial� INFECCIOSO

• Endocarditis subaguda

�AUTOINMUNE – VASCULITIS

• Panarteritis nodosa

• Arteritis de la temporal / células gigantes

• LES?

�METABOLICO – NEOPLASICO

• Porfiria

�VASCULAR ���� Aterotrombótico / Embolígeno

Nuevo episodio de dolor abd.• Dolor abdominal difuso, intenso y brusco, no vómitos

• Constantes normales, afebril, abd blando. Resto normal

• Analítica: Leucocitos 24590 (S81 C1 L11), PCR 18

TAC ABDOMINAL CON CIV: Extensa lesión hipodensaesplénica, en probable relación con infarto esplénico. ( No se aprecia paniculitis mesentérica)

Pruebas Complementarias 2ANATOMIA PATOLOGICA VESICULA BILIAR

• Colecistitis aguda gangrenosa, con fenómenos de vasculitis asociados.

RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL:Infarto lacunar AGUDO en brazo posterior de capsula interna

Diagnostico Diferencial� INFECCIOSO

• Endocarditis subaguda ���� ECO CardioTT N, HC-, Sero-

• Pieloflebitis ���� No fiebre, paniculitis resuelta, TAC neg

�AUTOINMUNE – VASCULITIS ���� ANA, ANCAs y AA Neg.

• Panarteritis nodosa

• Arteritis de la temporal / células gigantes

• LES? ���� Ac Anticardiolipinas negativos

�METABOLICO – NEOPLASICO

• Porfiria ���� Porfirinas en orina negativas

�VASCULAR ���� Aterotrombótico / Embolígeno ���� FA

ALERTA + – RESUMEN 2• CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA

• MULTIORGANICA – SISTEMICA

• DUDOSA ELEVACION DE RFA

DIAGNOSTICO HASTA EL MOMENTO:

� COLECISTITIS ALITIASICA GANGRENOSA + VASCULITIS

� INFARTO LACUNAR IZQUIERDO

� AMAUROSIS FUGAS IZQUIERDA

� INFARTO ESPLENICO

ALERTA + – RESUMEN 2• CUADRO AGUDO – INSTAURACION BRUSCA

• MULTIORGANICA – SISTEMICA

• DUDOSA ELEVACION DE RFA

DIAGNOSTICO HASTA EL MOMENTO:

� COLECISTITIS ALITIASICA GANGRENOSA + VASCULITIS

� INFARTO LACUNAR IZQUIERDO

� AMAUROSIS FUGAS IZQUIERDA

� INFARTO ESPLENICO

FENOMENOS EMBÓLICOS

¿DONDE BUSCAMOS?�ARTERIAS Y VENAS

�CORAZÓN

¿DONDE BUSCAMOS?�ARTERIAS Y VENAS

�CORAZÓN

Pruebas Complementarias 3Angio-TAC Aórta: Trombo en cayado aórtico 5x2cm. Infartos renales bilateral.

ECO Cardio ETE: Trombo móvil en arco aórtico que ocupa más del 50% de la luz.

EVOLUCION• Traslado a H.Clínico San Carlos � Extracción del trombo

• Estudio de hipercoaguabilidad negativo

• Tto � Sintrom

Trombosis en aorta torácica• Muy poco frecuente sin aneurismas ni lesiones ateroescleróticas

• Presentación más frec. embolias en extremidades

• Fisiopatología no definida

• Estudio de hipercoaguabilidad negativo en >90%

• Tto: Qx + Anticoagulación

• Pronóstico � Órganos afectados por embolia arterial

MUCHAS GRACIASPOR SU

ATENCIÓN