DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERPROLACTINEMIA

ALICIA GÓMEZ ZELADA

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

HC IPS

Guía de la Endocrine Society

ACTUALIZADO 2013

INTRODUCCIÓN

PROLACTINA

Hormona peptídica secretada por la adenohipófisis

Función: Induce y mantiene la lactancia

Regulación de su síntesis y secreción:

Suprimida por la Dopamina hipotalámica

Inducida por Estrógenos, TRH, EGF-1 y los antagonistas de los receptores de la Dopamina

Causas de hiperprolactinemia

Adenomas Lactotrófos o Prolactinomas (40% de los tumores hipofisarios)

Interrupción patológica o farmacológica del eje hipotálamo-hipofisario dopaminérgico

Idiopático 30% se normaliza espontáneamente y 10% se transforma en micro

Prevalencia

Pico de frecuencia en mujeres entre los 25-34 años

Manifestaciones de la hiperprolactinemia

Hipogonadismo ♀ Oligo-Amenorrea

♂ Disminución de libido, disfunción eréctil, oligoespermia

Infertilidad en ♀ y ♂

Galactorrea en ♀ y ♂

Disminución de masa ósea en ♀ y ♂

Asintomática

EN ADOLESCENTES: es raro y se manifiesta con clínica de efecto de masa y…

… Niñas: alteraciones en función menstrual y galactorrea

… Niños: desarrollo puberal tardío e hipogonadismo

Tto: Igual al adulto

PROLACTINOMAS

Adenomas hipofisarios que secretan prolactina

Prolactinoma

PROLACTINOMAS

Clínica:

Por inhibición de pulsos de GnRH: hipogonadismo e infertilidad

Efectos compresivos de estructuras paraselares e hipopituitarismo

Mujeres jóvenes

Mujeres posmenopáusic

asY

varonesCefaleaAlteración Visual

PROLACTINOMAS

Laboratorio:

Para la mayoría de laboratorios, la [PRL] es < 25 ng/ml MUJERES

< 20 ng/ml HOMBRES

Las [PRL] en general son paralelas al tamaño del tumor; pero un prolactinoma puede asociarse a cualquier nivel de prolactina sérica

1 ng/ml = 21,2 mUI/l

PROLACTINOMAS

Clasificación:

*) Tamaño Macroadenomas (> 10mm)

Microadenomas (< 10mm)

*) Herencia: Son mayormente esporádicos aunque algunos forman parte de síndromes familiares, ej. NEM1 (HiperPTH 1° – TU hipófisis – TU GI)

*) Benignidad: Los prolactinomas malignos son poco frecuentes.

I. DIAGNÓSTICO DE HIPERPROLACTINEMIA

DIAGNÓSTICO

RECOMENDACIONES

Para establecer el diagnóstico se recomienda un solo dosaje de prolactina en suero (a cualquier hora): un nivel de prolactina por encima del límite superior confirma el diagnóstico siempre y cuando la muestra haya sido obtenida sin venopunción excesiva. (1++++)

NO se recomiendan pruebas dinámicas (TRH, L dopa, domperidona) para el diagnóstico de hiperprolactinemia (1++++)

Valores normales de PRL: <25 ug/L

HiperPRL por compresión del tallo suele ser < 100-150 ng/ml

PRL >250 ug/L sugiere prolactinoma!

Macroprolactinoma: PRL >500 ug/L

Determinados fármacos pueden producir elevaciones de la prolactina >200 ug/L sin la presencia de adenomas (risperidona, metoclopramida, domperidona)

Cuando en duda o discordancia Repetir prueba en día diferente, con muestras en intervalos de 15 – 20 minutos para minimizar el efecto de la pulsatilidad

“HOOK EFFECT (EFECTO GANCHO)”

Cuando hay discrepancia entre un gran tumor pituitario y una elevación moderada de la prolactina, se recomienda una dilución serial de la muestra para eliminar un artefacto que puede ocurrir con algunos análisis inmunorradiométricos que llevan a un falso nivel bajo de prolactina (1++++)

Recomendamos que cuando los valores de PRL no sean tan altos como se espera, repetir el ensayo con dilución de suero 1:100 (1++++)

…Macroprolactinemia…

Las MACROPROLACTINAS son moléculas de PRL de mayor tamaño y son una causa de hiperprolactinemia (hasta 20%) que debe sospecharse cuando faltan síntomas típicos de hiperprolactinemia

Las moléculas de macroprolactina son menos activas.

Se producen por unión de la PRL a un anticuerpo IgG, o bien por dimerización o glucosilación de la PRL monomérica

Se detecta con la precipitación de la muestra con polietilenglicol

…Macroprolactinemia…

Recomendación:

En pacientes con hiperprolactinemia asintomática se sugiere dosaje de macroprolactina (2++)

Otra causa de PRL levemente ↑ puede ocurrir en pacientes con

adenomas grandes no funcionantes debido a la disminución de la DOPAMINA por disfunción del tallo hipofisario

…Hiperprolactinemia por compresión de Tallo HIpofisario…

↑ PRL

Dopamina

…Hiperprolactinemia por compresión de Tallo HIpofisario…

EN SÍNTESIS…

Pero PRL no es tan alta como se espera

para el tamaño tumoral

PRL diluida1:100

Distingue entre Prolactinoma

de Adenoma No Funcionante

que comprime el TH

Si PRL ↑ +RMN: Tumor

Si se sospecha que PRL esta “dudosa” Pool de PRL

Efx Hook

Si PRL ↑ pero NO síntomas Medir BigPRL o Precipitado con PEG

DescartarMacroPRL

II. CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos

Falla renalHipotiroidismoTumores paraselares o ANF

Causas FISIOLÓGICAS:Embarazo, lactancia, coito, stress, ejercicio, sueño

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos

Falla renalHipotiroidismoTumores paraselares o ANF

Anestésicos Anticonvulsivantes Antidepresivos Antihistaminicos H2AntiHTABCC Agonistas colinérgicos Bloq Rcptr de DEstrógenos/ACO Neurolépticos Neuropéptidos Opiaceos

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos

Falla renal / HepáticaHipotiroidismoTumores paraselares o ANF

Aproximadamente 1/3 de pacientes con ERC desarrollan hiperPRL leve a moderada por disminución del clearence y aumento de su

producción por alteración de su regulación a nivel central.Se revierte solo con trasplante renal (la diálisis no la mejora)

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos

Falla renal

HipotiroidismoTumores paraselares o ANF

El hipotiroidismo primario puede asociarse a elevación moderada de PRL, sobre todo si es de larga data o con tratamiento

insuficiente; se debe a hiperplasia hipofisaria que hasta puede remedar un tumor.Se revierte con LT4

*) También en el SOP hasta 30% puede presentar leve de PRL

CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA

En pacientes con hiperprolactinemia sintomática no fisiológica se recomienda excluir (1++++)Uso de medicamentos

Falla renalHipotiroidismo

Tumores paraselares o ANF

Por compresión o disrupción del tallo hipofisario

En este caso, los agonistas dopaminérgicos disminuyen los niveles de PRL y mejoran los síntomas, pero NO es el tratamiento definitivo.

Resumen

ESTUDIOS DE IMAGEN,PRUEBAS COMPLEMENTARIAS YESTUDIO GENÉTICO

ESTUDIOS DE IMAGEN

“La prueba de imagen indicada para el estudio de lesiones hipofisarias”

Se recomienda RMN potenciada en T1 y T2 y tras la inyección de contraste paramagnético (gadolinio), con cortes finos (2-3mm)

Si no es posible: TC de alta definición

Recomendación (1+++)

No se han valorado de forma sistemática otros estudios más complejos como por ejemplo la TEP

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En los microadenomas intraselares NO es necesario valorar el campo visual ni la función hipofisaria, excepto cuando no desaparece el hipogonadismo tras la normalización de los niveles séricos de PRL

Important

e!!

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En los macroadenomas se recomienda:

A) Evaluación global de adenohipófisis (eje tirotropo, gonadotropo, corticotropo y somatotropo).

B) Si el tumor tiene contacto quiasmático o lo comprime es recomendable una evaluación neuroftálmica completa inicial incluyendo:- Agudeza Visual

- Campimetría Computarizada

- Motilidad Ocular Extrínseca

- Estudio de Pupilas

- Fondo de Ojo

- Tomografía de Coherencia Óptica (si es posible, evalúa reversibilidad de la lesión)

Important

e!!

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Por otra parte, si al momento del diagnóstico existe una historia prolongada de hipogonadismo puede haber pérdida de densidad mineral ósea, que se debe evaluar

inicialmente con densitometría fotónica dual.

Important

e!!

ESTUDIO GENÉTICO

Plantear el estudio genético en pacientes con prolactinoma con historia de agregación familiar, asociación con otras neoplasias endocrinas, o formas agresivas y/o de inicio a edades tempranas.

El fenotipo del paciente y la historia familiar definirán los estudios de genes.

No existen aún evidencias del potencial impacto de esta información sobre el manejo y pronóstico de la enfermedad

Algunas entidades asociadas a prolactinomas…

MEN 1 (gen men1)

Complejo de Carney (gen PRKAR1A)

Síndrome de Predisposición Familiar al Desarrollo de Tumores Hipofisarios (gen AIP)

MEN 4?(discutido)

ESTUDIO GENÉTICO

Dx Diferencial

Ante toda hiperprolactinemia…

1) Historia Clínica descartar causa secundaria2) Exploración Física3) Pruebas de Función Hepática y Renal4) Función Tiroidea5) Descartar embarazo6) RMN de hipófisis con gadolinio si no se halla la causa

Recomendación (1++++)

III. MANEJO DE LA HIPERPROLACTINEMIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS

* MANEJO PARA SU DIAGNÓSTICO:

En pacientes sintomáticos con sospecha de hiperprolactinemia inducida por drogas, se sugiere discontinuar la medicación por 3 días o sustituir por una droga alternativa, seguido de un nuevo dosaje de prolactina (2++)

La suspensión o sustitución de un antipsicótico no debe de realizarse sin consultar previamente con el médico de cabecera del paciente

Si la medicación no puede ser discontinuada y el inicio de la hiperprolactinemia no coincide con el inicio de la terapia, se recomienda una RMN para diferenciar la hiperprolactinemia inducida por medicación de la debida a una masa pituitaria o hipotalámica (1+)

* CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERPRL INDUCIDA POR MEDICACIÓN

o En general, se normaliza al 3° día sin medicación

o Los niveles de PRL varían entre 25 – 100 ug/l (salvo excepciones)

o Se produce por el efecto antagonista de dopamina de estas drogas

Se sugiere como primer paso en el tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por medicamentos

suspender el fármaco si es clínicamente posible.

Si no es posible, debe ser sustituido por un fármaco con acción similar y que no cause prolactinemia;

Si esto no es posible se sugiere considerar la administración cautelosa de un agonista de la dopamina (2+)

* TRATAMIENTO??

Porque pueden producir PSICOSIS en tratados con

neurolépticos

Ej: Aripiprazol es un antipsicótico típico con actividad ago/antagosnista de dopaque puede la prl

Se sugiere como primer paso en el tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por medicamentos

suspender el fármaco si es clínicamente posible

Si no es posible, debe ser sustituido por un fármaco con acción similar y que no cause prolactinemia

Si esto no es posible se sugiere considerar la administración cautelosa de un agonista de la dopamina (2+)

* TRATAMIENTO??

Porque pueden producir PSICOSIS en tratados con

neurolépticos

Ej: Aripiprazol es un antipsicótico típico con actividad agonista y

antagonista de dopamina que puede la PRL

Se sugiere como primer paso en el tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por medicamentos

suspender el fármaco si es clínicamente posible.

Si no es posible, debe ser sustituido por un fármaco con acción similar y que no cause prolactinemia (ej ariprprazol)

Si la droga en cuestión no puede ser sustituida, se

presentan 2 opciones terapéuticas

* TRATAMIENTO??

E2 ó TAgonistas de Dopamina

* TRATAMIENTO??

1.) Si la droga en cuestión no puede discontinuarse o ser sustituida, se sugiere el uso de estrógenos o testosterona en pacientes con hipogonadismo de larga data (síntomas hipogonadales o pérdida de masa ósea) relacionada a hiperprolactinemia inducida por medicamentos (2+)

2.) Si existe contraindicación absoluta de uso de E2/T ó en la especial circunstancia que la mujer desee gestación, se sugiere, bajo estricto control, como última instancia, considerar la administración cautelosa de un agonista de la dopamina (2+)

Porque pueden producir PSICOSIS en tratados con

neurolépticos

Opciones

Terapéuticas

* TRATAMIENTO??

Se sugiere no tratar a los pacientes con hiperprolactinemia asintomática inducida por medicamentos (2++)

IV. MANEJO DEL PROLACTINOMA

MANEJO GENERAL DEL PROLACTINOMA

OBJETIVOS

Se recomienda la terapia con agonistas de la dopamina para: Bajar los niveles de prolactina

Disminuir el tamaño del tumor, prevenir la progresión y recurrencia

Restituir la función gonadal

Recomendación (1++++)

MANEJO GENERAL DEL PROLACTINOMA

INDICACIONES DE TRATAMIENTO

Recomendamos tratar a los pacientes con microprolactinomas sintomáticos y a los pacientes con macroprolactinomas (1++++)

Sugerimos no tratar los pacientes con microprolactinomas asintomáticos (2+)

Es la primera elección en todos los casos en que esté indicado el tratamiento, incluso en los casos con déficit campimétrico.

Hasta la actualidad se han empleado varios:- Cabergolina

- Bromocriptina

- Quinagolida

- Lisurida

- Pergolida

TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)

Recomendación (1++++)

Cabergolina Agonista dopaminérgico ergótico

Vida media larga, se administra VO 1 – 2 veces/semana

Dosis inicio: 0,25 – 0,5 mg/semana

Se aumenta semanalmente hasta conseguir [PRL] normal

Dosis media: 0,5 – 1 mg/semana

Intolerancia 3%, resistencia 5-10%

Es 1° opción por su mayor eficacia (disminución de PRL,

disminución de tamaño tumoral) y mejor tolerancia.

Las únicas excepciones a su uso son- El crecimiento tumoral en la gestación - Motivos económicos.

TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)

En esos casos se usa BRC

Bromocriptina 1° fármaco usado en tratamiento de hiperprolactinemia

Agonista dopaminérgico selectivo D2 y antagonista D1

Vida media corta, se administra VO 2 – 3 veces/día; aunque en algunos pacientes es suficiente 1 dosis/día “bed time”

Dosis inicio: 0,62 – 1,25 mg/día

Incrementar 1,25 mg cada semana hasta 20 – 30 mg/día

Dosis Terapéutica: 2,5 – 7,5 mg/día

Intolerancia 12%, resistencia 25-30%

Es el fármaco de elección en el embarazo por más experiencia acumulada pero es peor tolerado que la cabergolida.

TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)

TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)

Otros

TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)

TRATAMIENTO MÉDICO: AGONISTAS DOPAMINERGICOS (AD)

RECOMENDACION DE LA GUIA DE LA ENDOCRINE SOCIETY

Se recomienda el uso de Cabergolina de preferencia sobre otros agonistas de la dopamina por su alta eficacia en normalizar los

niveles de prolactina y alta frecuencia de reducción de los tumores pituitarios (1++++)

En general, el control de la hiperprolactinemia requiere dosis de cabergolina de 0,25 – 3 mg/semana

MONITORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

Las recomendaciones generales deben adaptarse a la agresividad de la enfermedad, de modo que los macroprolactinomas invasivos

requieren un seguimiento estrecho, incluso semanal, y los microprolactinomas pueden ser seguidos con una periodicidad aún

mayor.

SEGUIMIENTOPRIMER AÑO

Una vez iniciada la terapia con agonista de dopamina…

1) Dosaje periódico de prolactinemia, empezando 1 mes después de iniciado el tto y después periódicamente para ajuste de la dosis

2) Repetir la 1° RMN a los 3 meses en caso de macro, luego anual.

En los micros no se hace RM de rutina salvo si los niveles de prolactina continúan en aumento mientras el paciente recibe tto ó si aparecen nuevos síntomas

Importante Importante

SEGUIMIENTOPRIMER AÑO

Una vez iniciada la terapia con agonista de dopamina…

3) Campimetría Visual en pacientes con macroprolactinoma al inicio y luego según evolución

4) Asesoramiento y manejo de comorbilidades

- Pérdida de masa ósea dependiente de esteroides sexuales, con DMO

- Persistencia de galactorrea durante la fase de normalización de los niveles de prolactina

- Reserva de hormonas hipofisarias en los macros al dx y luego según evolución

- Ecocardiografía si dosis de cabergolida > 2 mg/semana o duración de tto > 5 años

Importante Importante

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMAGuía de la Endocrine Society

1) Se sugiere NO tratar con agonistas de la dopamina a pacientes. con microprolactinomas asintomáticos (2+)

2) Se sugiere SI tratar con agonistas de la dopamina o con anticonceptivos orales a pacientes con amenorrea causada por microadenomas (2+)

Cuando ACO? En mujer pre-menopáusica, con amenorrea, con microadenoma que NO desee quedar embarazada.Ventajas? Menos costos y menos efectos adversos que los AD Previene la pérdida de masa óseaControl? PRL anual y en caso de ↑, RMN(Aun no hay aun estudios randomizados controlados que examinen esta opción)

3) Con un cuidadoso seguimiento clínico y bioquímico, la terapia con agonistas de la dopamina puede ser disminuida o tal vez suspendida tras un mínimo de 2 años de tto. en pacientes que no tengan elevación de los niveles de prolactinemia y que no tengan remanente visible de tumor por RMN (2+)

4) El riesgo de recurrencia luego de suspender tto varía de 26-69%, y todos los estudios muestran que se puede predecir por los niveles de prolactinemia al diagnóstico (>200 ug/l ↓% de curación) y el tamaño tumoral inicial.

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA Guía de la Endocrine Society (continuación)

Sigue en discusión cual es la duración óptima del tratamiento y si éste puede suspenderse.

Cuando se decida la interrupción del tratamiento sugerimos reducir la dosis de AD gradualmente, tanto como nos permita mantener la PRL dentro de la normalidad, hasta retirarla finalmente (2++)

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA -FIN DE TRATAMIENTO MÉDICO-

INTERRUPCIÓN DE AGONISTAS DOPAMINERGICOS

Como los niveles de PRL pueden seguir suprimidos hasta 120 días tras su retirada, sugerimos que la 1° valoración de los niveles de PRL tras suspender esta medicación se retrase 3 meses

Posteriormente los controles de PRL deberían hacerse cada 3 meses durante el 1° año y luego anualmente al menos por 5 años, sobre todo en caso de macroadenomas

Si hay aumento importante de PRL > 100 ng/ml o aparecen síntomas neurológicos o pérdida de visión solicitar RM

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA -FIN DE TRATAMIENTO MÉDICO-

INTERRUPCIÓN DE AGONISTAS DOPAMINERGICOS

Recomendamos NO interrumpir el tratamiento con AD en aquellos pacientes en quienes…

… El límite superior del adenoma se encuentre a menos de 5 mm del quiasma óptico

… Exista invasión de senos cavernosos

… Mantengan ↑ [ ] de PRL y/o aumento o no reducción del tamaño tumoral

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA -FIN DE TRATAMIENTO MÉDICO-

INTERRUPCIÓN DE AGONISTAS DOPAMINERGICOS

TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA -FIN DE TRATAMIENTO MÉDICO-

INTERRUPCIÓN DE AGONISTAS DOPAMINERGICOS

SEGUIMIENTOSEGUNDO AÑO EN ADELANTE

En pacientes que cumplieron 2 años de tratamiento, con PRL normal, RMN sin tumor visible, en quienes los AD se hayan

disminuido o suspendido…

1) Dosaje de prolactina cada 3 meses durante el primer año, luego anualmente

2) RMN si los niveles de prolactina superan el rango normal

Obs: en mujeres con microprolactinomas se puede plantear suspender tratamiento con agonistas de la dopamina una vez llegada la menopausia, pero controlando el tamaño del tumor

PROLACTINOMAS RESISTENTES Y MALIGNOS

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Se considera RESPUESTA AL TRATAMENTO a

La normalización de las concentraciones de PRL (respuesta bioquímica)

La reducción del tamaño tumoral

CONCEPTOS…

Resistencia falla en lograr nivel de PRL normal y ausencia de reducción del tamaño tumoral del 50% o incapacidad de

restaurar la fertilidad, con la dosis máxima tolerada de AD.

Prolactinoma con respuesta discordante: reducción del tamaño tumoral SIN normalización de niveles de prolactinemia, o vice-versa.

Prolactinoma parcialmente resistente: requieren dosis de agonista de dopamina mayor a la típica para conseguir respuesta

Intolerancia a agonistas de dopamina: cuando los efectos adversos impiden su uso

RECOMENDACIONES ANTE RESISTENCIA1) AUMENTO DE DOSIS

RECOMENDACIÓN 1:

En pacientes sintomáticos que no logran niveles normales de prolactina o que no muestran reducción significativa del tamaño tumoral con dosis estándar de agonistas de la dopamina (PROLACTINOMAS RESISTENTES), se sugiere incrementar la dosis a la máxima dosis tolerable, antes de referirla a cirugía (1++++)

La resistencia es más frecuente en macroadenomas (18%) que en microadenomas (10%) y en hombres > mujeres.

Los aumentos de dosis deben ser progresivos y guiados por los niveles de PRL. Se puede aumentar la dosis de Cabergolina hasta 11 mg/semana con precaución

RECOMENDACIONES ANTE RESISTENCIA

Riesgo potencial de regurgitación valvular.

CABERGOLIDA Y ECOCARDIOGRAFIA

El riesgo de enfermedad valvular cardiaca fue estudiado recientemente en pacientes con hiperprolactinemia.

Sugerimos que no es indispensable realizar de rutina control ecocardiográfico en los primeros años de tratamiento en los pacientes que reciban 1-2 mg de cabergolina a la semana.

Por otra parte sugerimos realizarlo en los pacientes que requieren dosis iniciales elevadas de cabergolina (>2mg/semana) ó al cabo de 5 años de tratamiento.

RECOMENDACIONES ANTE RESISTENCIA2) CAMBIO A OTRO AD

RECOMENDACIÓN 2:

En pacientes con resistencia a bromocriptina, pasar a cabergolida (1++++)

RECOMENDACIONES ANTE RESISTENCIA3) CIRUGÍA Y RADIOTERAPIA

RECOMENDACIÓN 3:

Se sugiere ofrecer cirugía transesfenoidal en pacientes sintomáticos con prolactinomas que no pueden tolerar altas dosis de cabergolina o que no responden a la terapia. (2+)

En caso de falla quirúrgica o con tumores agresivos o malignos

se sugiere radioterapia (2+)

Sugerimos la cx transesfenoidal cuando el tratamiento con AD no disminuya las [PRL] o el tamaño de los macroadenomas.

En caso de microadenomas, la cx se limita a casos sin respuesta al tto farmacológico y con manifestaciones clínicas

persistentes. (2+)

Curación qx: Micro 75-90%Macro 18-80%

Mortalidad baja (0,2%)

Recurrencias tumorales: Micro infrecuente Macro: >80%

Efectos adversos post-quirúrgicos: hipopituitarismo, diabetes insípida, rinorraquia, infección local

CIRUGÍA

Sugerimos que la cirugía hipofisaria se centralice en hospitales donde se realicen al menos 25 intervenciones hipofisarias al año

(2+)

Las [PRL] < 20 ug/dl a la mañana siguiente de la cx son sugestivas de remisión en pacientes que NO hayan recibido AD durante las 4 semanas pre-qx

Cuando la cabergolina se mantiene hasta la cx, la evaluación de los niveles de PRL debe posponerse 3 meses

Sugerimos que el seguimiento se haga cada 3 meses en el primer año tras la cirugía y luego anualmente al menos durante 5 años,

sobre todo en el caso de los macroprolactinomas

CIRUGÍA

CIRUGÍA

RADIOTERAPIA

La RT convencional logra normalizar los niveles de prolactina en solo 1/3 de pacientes, y la mayoría de las veces, tras un largo periodo de latencia y con efx colaterales importantes

Efectos adversos post-radioterapia: hipopituitarismo, daño de nervios craneales o formación de tumor secundario (raros)

Sugerimos que la RT se emplee solo en pacientes con grandes tumores que no sean candidatos a tratamiento quirúrgico y que no respondan a AD o no puedan ser tratados con ellos y en caso de prolactinomas agresivos o carcinomas. (2+)

RADIOTERAPIA

No hay evidencia que apoye la recomendación de suspender los AD antes de la RT

El nro de dosis de RT dependerá de la extensión local del tumor y la radioresistencia de los tejidos afectos

RADIOTERAPIA

Son los que exhiben extensión metastásica dentro o fuera del SNC

Son raros, se describieron 50 casos aprox.

Histológicamente no es posible diferenciarlo del adenoma, tampoco hay marcadores que predigan el potencial maligno de un prolactinoma y se observan tras años de evolución de terapia.

Su tratamiento es dificultoso, con cirugía para disminuir los efectos compresivos y quimioterapia. La supervivencia aprox. 1 año.

Recomendación: En pacientes con prolactinomas malignos se sugiere terapia con Temozolomide (2+)

PROLACTINOMA MALIGNO

MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO

PREPARACIÓN PRECONCEPCIONAL

- En MEF se debe aconsejar el uso de anticonceptivos de barrera cuando se inicia el tratamiento farmacológico porque puede recuperarse con rapidez la ovulación y fertilidad.

- Se recomienda que antes de la concepción se logre la normalización de los niveles de PRL y que el tamaño tumoral sea <10 mm (1+)

- La CxTE puede ser una opción en mujeres con micro o macroadenomas con intolerancia o resistencia a AD, y en mujeres con macro que no disminuyan de tamaño con tto farmacológico. (2+)

- En la programación previa al embarazo se debe suspender cabergolina e introducir BRC

- Cuando no se consigue restaurar la ovulación en mujeres con microprolactinomas que deseen fertilidad sugerimos emplear

citrato de clomifeno o terapia con gonadotrofinas

PREPARACIÓN PRECONCEPCIONAL

EL EMBARAZO NORMAL

Durante el embarazo normal los niveles de prolactina se incrementan 10 veces,

alcanzando niveles entre 150-300 ug/L al término y la hipófisis aumenta de tamaño

hasta 2 veces por el ↑ de E2

Por eso las decisiones terapéuticas en mujeres con prolactinomas deben

tomarse según signos y síntomas que presenten

MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO

RECOMENDACIONES

1) Se recomienda que las mujeres con prolactinomas sean instruidas en discontinuar el uso de los agonistas de la dopamina tan rápido como descubran que están embarazadas (1++) (2++)

En pacientes seleccionadas con macroadenomas que se embarazan con agonistas de la dopamina y que no han tenido cirugía o radioterapia previa, puede ser prudente continuar la terapia con agonistas de la dopamina durante el embarazo, especialmente si el tumor es invasivo o esta afectando el quiasma óptico (1+)

2) En pacientes embarazadas con prolactinomas se sugiere no realizar dosajes de prolactinemia durante el embarazo (1++++)

En mujeres con MICROprolactinoma evaluación clínica trimestral

En mujeres con MACROprolactinoma evaluación clínica + campimetría

trimestral

MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO

3) Se sugiere no realizar RMN de rutina durante el embarazo en pacientes con microadenomas o con macroadenomas intraselares a no ser que haya evidencia clínica de crecimiento tumoral (1++)

4) Se recomienda que las mujeres con macroprolactinoma que no presentan disminución del tamaño tumoral durante la terapia con agonistas de la dopamina o quienes no toleran dichas drogas consulten los beneficios potenciales de la resección quirúrgica antes de quedarse embarazadas (1++)

MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO

5) Se recomienda realizar campimetría visual seguido de RMN sin gadolinio a mujeres embarazadas con prolactinomas que presentan cefaleas intensas y/o cambios en el campo visual (1++)

6) En caso de crecimiento sintomático del prolactinoma durante el embarazo, se recomienda el uso de bromocriptina, en dosis divididas (1++) En caso de que no se tolere bromocriptina, utilizar cabergolida.Si en tratamiento médico no resulta cirugía

Dosis inicio: 2,5 mg VO/díaDosis terapéutica: 5-7,5mg/d

MANEJO DEL PROLACTINOMA DURANTE EL EMBARAZO

Agonistas de Dopamina y Embarazo…

o La Bromocriptina cruza la placenta, pero no hay estudios que demuestren aumento de la incidencia de malformaciones o abortos con el uso de la bromocriptina.

o La Cabergolina también aparece como de uso seguro en el embarazo, pero con menos experiencia publicada al respecto.

o Quinagolida: no debe usarse en mujeres que desean embarazo porque no es seguro

o Si se opta por el tto farmacológico durante el embarazo, debe ser monitorizado

POSPARTO Y LACTANCIA

Tras el parto NO se introduce de nuevo el tratamiento con agonista dopaminérgico en las pacientes con microadenomas que deseen lactancia materna.

En general se desaconseja la lactancia materna en macroadenomas (1+); sin embargo podría considerarse si existiese deseo de la madre y no se ha comprobado aumento de tamaño tumoral durante a gestación

“Aproximadamente a las 6 semanas del parto se reestablece la normoprolactinemia en las

gestaciones normales y, a partir de ese momento, se pueden empezar a reevaluar las

concentraciones de PRL”

POSPARTO Y LACTANCIA

CASOS ESPECIALES

CASOS ESPECIALES

GRACIAS