Diagnóstico diferencial de las Crisis no epilépticas

Psicógenas (CNEP)

Dr Luis Pintor

Coordinador Unidad de Psiquiatría de Enlace Hospitalaria

Servicio Psiquiatría

Hospital Clinico de Barcelona

•Neurólogos

•Psicólogos

•Psiquiatras

•Neuropsicólogos

•Enfermería

•Asistente Social

Crisis No Epilépticas Psicógenas: “o la historia de cómo conseguir un

equipo multidisciplinar bien organizado”

Índice

1. Definición y concepto - Ubicación nosológica.

2. Clasificación de eventos paroxísticos.

3. Proceso Diagnóstico de las “Pseudocrisis”.

4. Factores de mal pronóstico en “Pseudocrisis”.

5. Diagnóstico Correcto de CNEP: Implicación terapéutica.

6. Conclusiones.

• Cambios súbitos en la conducta que recuerdan a las convulsiones epilépticas pero sin causa orgánica.

• Clasificación– CNEP postraumáticas: por exposición aguda

o crónica a experiencias traumáticas.

– CNEP adaptativas: dificultades de afrontamiento en el desarrollo psicosocial individual.

1. Definición y concepto

(Bowman, 1993; Psychosomatics)

1. Ubicación Nosológica

− Somatización

− Hipocondria

− Somatomorfo indiferenciado

− Dismórfico corporal

− Conversivo

− Somatomorfo no especificado

− Dolor somatomorfo

(Bowman, 1996; American J Psychiatry)

1. DSM IV-TR: Trastornos somatomorfos (diagnósticos que sugieren trastornos físicos)

1. Ubicación Nosológica

Bowman, 1996; American J Psychiatry

2. Bowman:

(deberían formar parte de los trastornos disociativos)

– Somatización, disociación y conversión son diferentes estados de un mismo mecanismo subyacente

– Conversión se produce mediante mecanismos disociativos.

─ Afectación de la función motora o sensitiva que imita una condición neurológica o médica.

─ Asociación a factores psicológicos: inicio o exacerbación episodio que va precedido por situaciones de estrés.

─ No intencional, ni fingidas ni simulación.

─ Provoca deterioro importante en la vida del sujeto.

─ No se explica mejor por una patología médica

1. Ubicación Nosológica

Trastorno Conversivo: características clínicas

APA, 1994; DSM-IV

a) Motor: alteración de la coordinación o del equilibrio, parálisis o debilidad localizada, dificultad al tragar, afonía o retención urinaria.

b) Sensitivo: pérdida de la sensibilidad al tacto o al dolor, visión doble, ceguera, sordera y alucinaciones.

c) Asociado a crisis epilépticas: incluye crisis con componentes motores o sensitivos voluntarios.

d) Mixto: con sítomas de más de una categoría.

Trastorno Conversivo: tipos clínicos

1. Ubicación Nosológica

APA, 1994; DSM-IV

Crisis no epilépticas fisiológicas

Alts sueño

Síncope

ToxicidadTrast. depr

sensorial

Trast. del

movimiento

paroxist

Alts. endocrinas

paroxist.

TIAs

Migrañas

Lesiones

cerebrales

2. Clasificación de eventos paroxísticos

Rowan and Gates, 1993; Non Epileptic Seizures

2. Clasificación de eventos paroxísticos

Crisis no epilépticas neurofuncionales

Facticias

Simulación

Psicosis, Crisis

de ansiedad

Conversivas

Rowan and Gates, 1993; Non Epileptic Seizures

1. Características sociodemográficas y clínicas (personales y familiares)

2. Exploración física general y exploración NRL

3. Exploración psicopatológica y entrevista psiquiátrica

4. Perfil personalidad (MMPI, TCI)

5. Síntomatología clínica (durante y después del episodio)

6. Registro mediante VIDEO-EEG: definitivo*

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

1. Características sociodemográficas y clínicas (personales y familiares)

─ Mujer de mediana edad o adulta joven

─ Nivel socio-cultural bajo

─ Proceso de años de evolución de “extraños síntomas o crisis”

─ Familia con “alta emoción expresada” y alta prevalencia de

psicopatologia

─ Puede presentar crisis epilépticas concomitantes (10-80%)

─ Suelen existir antecedentes de epilepsia o pseudocrisis en la familia

─ Existen factores estresantes: agudos, crónicos, recientes o remotos

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

2. Exploración física general y exploración neurológica

─ Para descartar patologías médicas que “justifiquen mejor”

los síntomas:

─ Analítica general completa

─ EEG

─ Imagen cerebral estructural

─ Punción lumbar

3. Entrevista Psiquiátrica (SCID-I V) y escalas psicométricas )

─ Patología psiquiátrica en eje I: 70%

─ Trastornos disociativos

─ Otros trastornos somatoformes

─ Ansiedad

─ Depresión

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

─ Mayor puntuación en diferentes escalas de somatización.

─ Mayor puntuación en cuestionarios de psicopatología

general.(Owczarek, 2003; Seizures) (Reuber y cols, 2003; Epilepsy Research)

─ Prevalencia superior en mujeres: 75% - 99%. (90%)─ Edad de inicio: 20-30 años vs epilepsia 15 años (25,1%)

─ Tiempo hasta el diagnóstico: 8 años (9 años)

─ Antecedentes traumáticos: 36-80% (36,7%)

─ Alta comorbilidad en eje I del DSM: 70 % (67.7%)─ Trastornos o síntomas disociativos: 50 - 91% (50%)─ Trastornos de la personalidad: 36 -62 % (60%)

Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

3

51

2531

1118

10 11

2 40

10

20

30

40

50

60

Trastornos psiquiátricos y Epilepsia

Prevalencia actual (último año) de trastornos psiquiátricos en una muestra de 344 pacientes epilepticos fármaco-resistentes

Sanchez-Gistau y cols., 2009; Epilepsia; en prensa

48.2% (166 pacientes)

5

67

36

47

1928

22 19

4

18

0

10

20

30

40

50

60

70

Trastornos psiquiátricos y Epilepsia

Antecedentes de trastornos psiquiátricos (a lo largo de la vida) en una muestra de 344 pacientes epilepticos fármaco-resistentes

Sanchez-Gistau y cols., 2009; Epilepsia; en prensa

54.4% (188 pacientes)Nº de trastornos psiquiátricos: 265

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

4. Perfil de personalidad (MMPI, TCI,)

─ Alta prevalencia de trastornos de la personalidad (40-70%)

─ No existe un perfil de personalidad único (histriónico)

TCI y variables clínicas

91 epilépticos: - 9 hombres - 82 mujeres

41 CNEP: - 3 hombres -38 mujeres

92’7 % mujeres

- Los acontecimientos vitales estresantes les afectan más.(Tojeck y cols, 2000; Psychosomatics)

- Mayor sensibilidad al miedo Hixson y cols, 2006; Epìlepsy&Behaviour)

- Estudio en HCP:

30

40

50

60

70

ha ns rd p ad co at

CNEPEPI

TCI

*

* p = 0,01

30

40

50

60

70

preocupaci—n evitaci—n riesgo timidez fatigabilidad

CNEPEPI

TCI - Evitación del daño

*

*

* p = 0’001

sinceridad f. correct depresión desv. psic paranoia esquizofr introv. soc

validez hipocond histeria masc-fem psicasten hipoman

40

60

80

100

120

MMPI y CNEP: 3 perfiles

Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp.

4043464952555861646770737679828588

sin

ce

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c

MMPI y CNEP: perfil medio de 30 pacientes

Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry

MMPI y CNEP

• No hay un perfil característico

• La escala Sc (esquizofrenia) es la más elevada en casi todos los sujetos

• La escala menos afectada es la introversión social

No se han observado relaciones significativas entre seudocrisis y perfiles del MMPI

Estudios previos:

Estudios en HCP:

Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp.

Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry

( Vanderzant, 1986).

La elevada afectación global de las escalas en elMMPI, sin un perfil psicométrico definido, junto a la

conservación de la afiliación social dentro de la normalidad,indicaría un patrón de relación con el entorno que, aunqueestá seriamente afectado, mantiene una cierta adaptación

a partir del uso instrumental del síntoma conversivo,lo que originaría la dificultad en el tratamiento de

estos pacientes, y su resistencia al cambio.

MMPI: perfil medio de 19-30 pacientes

Pintor y cols., 2002; Actas Psiquiatria Esp.

Bailles y cols., 2004; Gen. Hosp. Psychiatry

1. Inicio y cese graduales

2. Actividad convulsiva discontinua y descoordinada

3. Progresión inconexa (no patrón fisiológico)

4. Duración prolongada (hasta horas)

5. Diferencias marcadas entre una crisis y las siguientes

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

5. Sintomatología clínica durante las crisis

6. La cara no se involucra (en generalizadas)

7. Llanto durante el episodio, respuesta a estímulos verbales

8. Posturas distónicas, sin rigidez generalizada

9. No relajación esfínteres, no mordedura lengua

10. No cianosis del lecho ungueal

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

5. Sintomatología clínica durante las crisis

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

1. Ausencia de confusión postictal o déficit neurológico

2. Recuerdos de lo ocurrido durante la crisis

3. Llanto frecuente

5. Sintomatología clínica post-crítica

1. Tener los ojos cerrados.

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

5. Sintomatología clínica durante las crisis

(Chung y cols, 2006; Neurology)

2. Dar respuestas adecuadas en voz baja o con

movimientos parciales y sutiles de manos o dedos

3. Patrón respiratorio con respiraciones largas y profundas

(Chabolla y Shih, 2006; Epil and Behav)

(Azar y cols, 2007; Epilepsia).

Característica Pseudocrisis Epilepsia

Ocurrencia Generalmente despierto Despierto y dormido

Duración Largas, más de 2 minutos Cortas, menos de 2 minutos

Estereotipadas Poco frecuente Frecuente

Presentación Variable, con componentes motores bizarros. En crisis largas fluctuación de la intensidad y gravedad

Fase tónica, clónica. Fase clónica de amplitud corta y rápida o larga y lenta

Actividad motora Temblores, sacudidas, movimientos de las extremidades fuera de la actividad convulsiva

Movimientos sincronizados de las extremidades en la actividad convulsiva

Confusión postictal

Generalmente ausente o muy breve Frecuente

Reacciones emocionales

Frecuente Poco frecuente

Bowman et al, 2005; Psychiatric annals

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

6. Registro mediante video-EEG

• Definitivo, excepto para:

• Crisis parciales complejas de localización frontal

profunda

• Precisan electrodos intracraneales

• Eran confundidas con psicopatías: clínica de

desinhibición frontal

3. Proceso diagnóstico de las CNEP

6. Registro mediante video-EEG

─ Video 1: Qué hemos aprendido?

─ Video 2: Ya hemos aprendido!

─ Video 3: Seguro que hemos aprendido?

─ Video 4, 5….: Quizás es imposible aprender

• Abuso sexual o físico

• Trastornos o síntomas disociativos

• Trastornos de la personalidad

– Trastorno histriónico de la personalidad

– Trastorno límite de la personalidad

– Trastorno dependiente de la personalidad

4. Factores de mal pronóstico en CNEP

─ Experiencias traumáticas (37 %)

9%

14%

14%63%

no experienciasmalos tratosabusos sexualesotros

Bailles y cols., 2004; Actas Psiquiatria Esp.

n = 46

4. Factores de mal pronóstico en CNEP

OTROS:• Muerte o enfermedad de un familiar o

amigo cercano• Relaciones paterno-filiales conflictivas.• Relaciones de pareja no satisfactorias.

─ Trastornos de la personalidad (35 %)

8

3 2 2 1

30

0

5

10

15

20

25

30

35

Bailles y cols., 2004; Actas Psiquiatria Esp.

n = 46

4. Factores de mal pronóstico en CNEP

─ Síntomas disociativos (47 %)

11%8% 6% 53%

22% no disociación

pseudoalucinaciones

síntomas

fuga

amnesia

Bailles y cols., 2004; Actas Psiquiatria Esp.

n = 46

4. Factores de mal pronóstico en CNEP

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica

1. Comunicación del diagnóstico:

• Información clara y precisa (psicoeducación)

• Mostrar las crisis en video-EEG

• Fase “buenas noticias”: no es epilepsia

• Fase “malas noticias”: dependiente de emociones

“Nosotros conocemos lo que son estos episodios, si usted continúa teniéndolos no va a ocurrir nada más grave, pero nosotros no vamos a tratarle con medicación antiepiléptica

inapropiada. Cuando usted aprenda nuevas formas de controlar estos episodios, probablemente desaparecerán. Mientras tanto, si es necesario que existan, puede tenerlos”.

Shen y cols., 1996; Neurology.

5. Diagnóstico correcto de CNEP: modelo integrador

LaFrance and Barry, 2005; Epilepsy and Behavior

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica

02468

10121416182022

Basal(N=19)

Mes 1º(N=18)

Mes 2º(N=16)

Mes 3º(N=16)

Mes 4º(N=17)

Mes 5º(N=17)

HDRS HAD-DInten

sidad

de lo

s sín

toma

s

Tiempo de seguimiento

Venlafaxina y CNEP: Cambio en la sintomatología depresiva a lo largo del seguimiento

**

* * *

* *

(Pintor et al, 2009; in press J NP and CN)

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica

02468

10121416182022242628

Basal(N=19)

Mes 1º(N=18)

Mes 2º(N=16)

Mes 3º(N=16)

Mes 4º(N=17)

Mes 5º(N=17)

HARS HAD-A

Inten

sidad

de lo

s sín

toma

s

Tiempo de seguimiento

Venlafaxina y CNEP: Cambio en la sintomatología ansiosa a lo largo del seguimiento

*

* *

* * *

(Pintor et al, 2009; in press J NP and CN)

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica

0

2

4

6

8

Basal(N=19)

Mes 1º(N=18)

Mes 2º(N=16)

Mes 3º(N=16)

Mes 4º(N=17)

Mes 5º(N=17)

Nº Crisis

Nº de C

risis

Tiempo de seguimiento

Venlafaxina y CNEP: Cambio en el número de pseudocrisis a lo largo del seguimiento

** * * *

(Pintor et al, 2009; in press J NP and CN)

Factores de buena respuesta al tratamiento

Pacientes jóvenes.

Ausencia de trastornos de la personalidad.

Ausencia de psicopatología grave.

Aceptación y adecuado cumplimiento terapéutico.

Familia con funcionamiento saludable.

Aceptación por parte de la familia de la naturaleza psicológica del trastorno.

Sentimientos positivos del personal médico hacia el paciente y familiares.

Ausencia de conflictos internos y defensas neuróticas.

Intervención terapéutica precoz.

(Turgay, 1990; Canadian J Psychiatry)

5. Diagnóstico correcto de CNEP: implicación terapéutica

6. Conclusiones

1. Las CNEP presentan unas diferencias clínicas tan sutiles

respecto de las crisis epilépticas que su diagnóstico

diferencial es necesario realizarlo a partir del análisis de

múltiples variables.

2. Dichas variables son:

1. Sociodemográficas

2. Análisis de la personalidad

3. Relaciones interpersonales y familiares

4. Estudio de la psicopatología (actual y pasada)

6. Conclusiones

3. El diagnóstico definitivo se realiza actualmente mediante

la técnica de Video-EEG

4. La existencia de crisis largas, con patrón incongruente,

no estereotipado, sin desconexión durante la crisis, y sin

confusión post-ictal debe hacer pensar en CNEP.

5. La existencia de sintomatología disociativa debe hacer

pensar en CNEP.

6. En menor medida, múltiples somatizaciones e historia de

antecedentes traumáticos también.