ANEURISMA AÓRTICOAAT

Caso Clínico Tomografía Computada

Marianela Hervias

CONTENIDOS Anatomía Patología

• Definición• Tipos• Patogenia• Signos y síntomas• Métodos diagnósticos• Tratamiento• Visualización en TC

Caso clínico• Anamnesis• Protocolo INT• Justificación• Discusión• Imágenes

Revisión Bibliográfica Conclusión Referencias

ANATOMÍA

Arteria Aorta

Aorta Torácica

Aorta Abdominal

Túnicas de vasos sanguíneos• Íntima– Endotelio, lámina basal

endotelial, tejido conectivo sub-endotelial

• Media– Fibras musculares lisas, tejido

conectivo• Adventicia– Tejido conectivo laxo, vasa

vasorum, nervo vasorum.

PATOLOGÍA

ANEURISMA AÓRTICO

Definiciones• Aneurisma: Dilatación localizada y

permanente de una arteria, con diámetro > al 50% de lo normal (Sociedad Internacional de Cirugia Vascular).

• Ectasia: Dilatación < al 50%.

• Arteriomegalia: Dilatación difusa y permanente de varios segmentos arteriales.

• Flebectasias o várices

Clasificación de Aneurismas

Según forma

Saculares

Fusiformes

Según indemnidad de túnicas

Aneurisma verdadero

Pseudoaneurisma

Según tamaño

Micro

Pequeño

Grande

Gigante

Según Localización

AATA, AAAY, AAT Cerebral,

etc.

Según extensión (Crawford en Aorta)

Aneurismas saculares:Tienen forma de saco y afecta sólo una parte de la circunferencia del vaso.Ejemplo: aneurismas cerebrales. Este tipo de aneurismas es asintomático y suele diagnosticarse por rotura del mismo produciendo hemorragias, sobre todo a nivel subaracnoideo ya que suelen localizarse en el territorio encefálico.

Aneurismas fusiformes:

Dilatación cilíndrica que afecta a todo el perímetro del vaso. Se continúa gradualmente en huso, por arriba y por abajo, con el vaso normal.

Según forma

Según indemnidad de las túnicas

El aneurisma verdadero es una dilatación de las TRES capas vasculares.

Pseudoaneurisma: Ruptura del vaso produce hematoma pulsátil que es contenido por la adventicia o el tejido conectivo circundante.

Clasificación por tamaño• Pequeños: Tienen menos de 11 mm • Grandes: Tienen de 11 a 25 mm• Gigantes: Tienen más de 25 mm

Localización

Microaneurisma de retina

Aneurisma cerebral

Aneurisma aórtico torácico(AAT)

Aneurisma aórtico abdominal(AAA)

Aneurisma de la arteria poplítea

Para aorta, clasificación de Crawford

I II III IV

PatogeniaDesequilibrio de

síntesis y degradación

de matriz proteica de la túnica media

por enzimas proteolíticas que

degradan colágeno y

elastina

Debilitación de la capa media cuyas

unidades laminares

elásticas se fragmentan* y se sustituyen

por tejido fibroso

Pared cede ante presión lateral

del flujo sanguíneo, se

pierde capacidad de

recuperación del diámetro y del tono arterial. Dilatación.

(*degeneración quística de la media)

• Ley de Laplace: Al aumentar el diámetro del vaso, la corriente se enlentece y la presión es mayor, cediendo nuevamente la pared del vaso y generando un círculo vicioso.

Patogenia

𝑻𝒆𝒏𝒔𝒊ó𝒏=𝒓 ×𝑷  𝟐𝒆

Etiologic classification of arterial aneurysmsCongenital (developmental)

 Ehlers-Danlos syndrome, Marfan's syndrome

Mechanical (hemodynamic)

 Poststenotic, arteriovenous fistula-associated

Traumatic

 Blunt or penetrating trauma

Inflammatory (noninfectious)

 Takayasu's disease, Behcet's disease, Kawasaki's disease, microvascular disorders (i.e., polyarteritis), periarterial inflammatory disease (i.e., pancreatitis)

Infectious

 Bacterial, fungal, spirochetal

Degenerative

 Nonspecific (commonly considered arteriosclerotic (tabaquismo, HTA)); dysplastic

Morbimortalidad• El AAA es el tipo más frecuente

Al menos 40 de cada 1000 personas mayores de 50 años son portadores de ellos.

• Afectan de manera predominante al varón • Frecuencia aumenta con la edad

(6% en la 6.ª década de la vida; 14% en la 9.ª década)

• Riesgo de ruptura aumenta con el diámetro

• Para rotura de AAA la mortalidad se encuentra entre un 85% y un 90%– Entre un 1 a 2% de todas las muertes en los países

occidentales

• Para cirugía preventiva la mortalidad es inferior al 5%

IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO

Morbimortalidad

Clínica• Los aneurismas se desarrollan lentamente

durante muchos años y a menudo son asintomáticos

• Rotura de aneurisma:– Intenso dolor precordial o lumbar de aparición

súbita, pulsátil.– Puede irradiarse a espalda, hombros y región

lumbar.– Taquipnea, taquicardia, cianosis, shock.

SINTOMATOLOGÍA INESPECÍFICA

P. Young, B. C. Finn, D. Pellegrini. Einstein's sign and other signs of aortic aneurysm. An Med Interna. 2006 Jul;23(7):345-6.

Aneurisma disecante

Ambas corresponden a

disecciones

Disección: ruptura de capa intima que produce un avance de sangre a través del espesor de la media.• generación de falso lumen• dilatación el vaso -> es lo que genera confusión, pero hay que basarse en el

proceso primario

El término “aneurisma disecante” se considera obsoleto

Métodos diagnósticos• Examen físico:

– Palpación de masa pulsátil• Imagenológicos:

– Ecografía modo B• Ventajas: bajo costo, sin radiación ni MC. Hallazgos incidentales.

Ideal para pacientes delgados.• Desventajas: Imprecisa en determinar dimensiones del aneurisma.

Dificultad en aorta suprarrenal y en a. iliacas por interferencia de gas intestinal. Operador dependiente.

– TC• Ventajas: define la forma y extensión del aneurisma y sus relaciones

anatómicas. Prequirúrgico, evalúa calcificaciones.• Desventajas: más cara, disponibilidad, uso de radiación y medio de

contraste

– RM• Ventajas: Mediciones precisas. Sin radiación• Desventajas: No evalúa calcificaciones. Artefactos metálicos en

seguimiento de endoprótesis.

– Angiografía, rx

Tratamiento• Tratamiento médico

• Modificar factores de riesgo• Propanolol• Estatinas

• Endoprótesis• Mínimamente invasivo• Baja mortalidad• externados entre las 24 y 48 hrs

posteriores al procedimiento

• Cirugía convencional• Reservada para casos anatómicos

complejos (AATA, AAAY)• Mayor mortalidad, 4 y el 8% a los 30 días

Visualización en TC

Estos abruptos cambios de dirección y angulaciones traen como consecuencia la producción muy frecuente de un artefacto de deformación elíptica en los cortes tomográficos, por lo que cuando el médico quiere medir el diámetro de un vaso angulado, sólo debe considerar el diámetro menor, que es el verdadero

Visualización en TC

Visualización en TC

CASO CLÍNICOAAT

Anamnesis

• Paciente sexo masculino• 65 años• Dolor dorsal• Tratamiento quirúrgico de aorta ascendente hace dos

años• Sin enfermedades crónicas• No fumador

Orden médica indica realizar Angio TC de Aorta de tórax-abdomen y pelvis. La observación indica que médico tratante sospecha de nuevo aneurisma.

EquipamientoEquipo: Siemens Somaton Definition AS de 128 canales

Inyectora automática: Opti Vantage DH Medio de contraste: Optiray(monómero no iónico)

Material estéril inyección MC: Vía 18 G más insumos

Protocolo: AngioTC de aorta INT• Indicación: malformaciones, aneurismas y disecciones.

• Posicionamiento: Decúbito supino, brazos arriba, cabeza hacia el gantry. La adquisición se realiza en sentido cráneo-caudal. Inspiración.

• Barrido sin MC en la zona a estudiar (según extensión de patología).

• Barrido con MC en fase arterial angiográfica, incluir vasos supraaórticos hasta glándulas suprarenales* (en estudios de malformaciones). Para aneurisma y disección se incluye abdomen y pelvis si es menester.– Inyección monofásica– Volumen: 100mL Flujo: 4,5-5 mL/s– Sensor de Bolo con ROI en aorta ascendente a 100 UH

Protocolo: AngioTC de aorta INT• Para control de aneurismas aórticos operados es

conveniente realizar un estudio tardío para evaluar endoleaks*.

• Ventana de Mediastino AngioTC 400-450 / 50-70

• Kv 120 y mAs 300

• Adquisición helicoidal. Pitch cercano a 1

• Cortes finos

• Reconstrucciones:– Ventana mediastínica angiográfica, con cortes gruesos y finos– Ventana pulmón alta resolución– Corazón y aorta localizado, con cortes finos

JustificaciónLa características de la patología determinanlos elementos del protocolo.

• Bajo tiempo de barrido– Apnea– Fase angiográfica

• Alta resolución espacial– Extensión de la lesión, permeabilidad de vasos– Alta SNR* Cortes Finos

• Utilidad de fases– Sin contraste

• Evalúa calcificaciones, sangrado activo. Hallazgos incidentales

– Angiográfica• Evalúa vasos durante la fase de máxima opacificación

Revisión Bibliográfica protocolo Angio TC de aorta

Discusión del protocolo• Falta incorporar el uso de test de bolo para pacientes con alteraciones en

la circulación.

• La ventana pulmonar en alta resolución no está descrita en el protocolo convencional, sin embargo en este caso se justifica.

• Se debiese considerar el uso de inyecciones bifásicas para estudios extensos como el de este paciente

• Podría complementarse con el uso de Care-Dose

• Realizar reconstrucciones en MIP y VRT podrían complementar información

• En algunas revisiones en la literatura se sugiere ubicar el ROI distal al cuello inferior del aneurisma, esto porque su flujo es turbulento y podría impedir su correcta opacificación. (7)

FASE ANGIOGRÁFICAVideo

Informe• Leve dilatación de arco aórtico• La aorta descendente se presenta elongada, tortuosa y

presenta un gran aneurisma que compromete gran parte de su extensión, el cual se inicia aproximadamente 6 cm del origen de la subclavia izquierda, se extiende por aproximadamente 15 cm, y alcanza un diámetro máximo de 10 cm, con trombosis aproximadamente del 60% de la luz.

• La aorta abdominal es tortuosa, con ateroma severo de predominio de placas no calcificadas, sin aneurismas.

• Estenosis crítica de la arteria renal derecha• Riñones levementes asimétricos por menor tamaño del

derecho

Aneurisma torácico.10 cm de diámetro60% de trombosis

Placas de ateroma sin calcificaciones en aorta abdominal

Estenosis crítica de la arteria renal derecha

Riñones asimétricos, con menor tamaño

del derecho

Calcificaciones en la pared de la vesícula

Revisión bibliográfica

Propósito: Comprobar si la configuración y localización de endoleaks hallados en TC se confirman en angiografía.

Método: Se hizo un seguimiento de control con TC a 46 pacientes después de instalación de endoprótesis. Los que formaron endoleaks fueron sometidos a una angiografía para confirmar.

I

II

II

I o III

a) Proximalmente la prótesis (flechas) toca la pared de la aorta.

b) Hacia caudal hay un endoleak (flechas abiertas) con una base amplia en contacto con las ramas de la prótesis (flechas sólidas). Margen de la aorta está trombosado. Endoleak tipo A.

c) Angiografía del mismo paciente. Hay un pequeño perigraft leakage (flechas)

d) Luego de una embolización. Oclusión completa del endoleak, con varios coils metálicos (flechas)

a) Protesis (flechas sólidas) muestra un endoleak ventral (flecha abierta) que no está en contacto con la prótesis (tipo B)

b) Angiografía del mismo paciente, muestra el endoleak (flecha recta) que es de la a. mesentérica inferior (flecha curva)

c) Angiografía super-selectiva del endoleak del mismo paciente antes de la embolización. Se ve la punta del microcateter (flecha larga) que avanzó desde la mesentérica superior a través del arco de Riolano (flechas pequeñas) al origen de la mesentérica inferior. Se ve otra embolización previa (flecha abierta) que se realizó 3 meses antes.

• Conclusión: TC es muy sensible para la detección de la configuración y localización de endoleaks. La causa y/o la arteria comunicante puede confirmarse en angiografía.

Bonus track

• Cirugía de aneurisma roto: Endoprótesis

Conclusión• El protocolo se realizó de manera correcta de acuerdo a la

patología, tal como se analizó en la justificación

• La calidad de las imágenes es buena, con poco ruido (alta SNR) y con buen realce arterial. Es una imagen diagnóstica

• La literatura disponible es extensa, en especial en lo relacionado a tratamiento de aneurismas. En cuanto al protocolo se remitió a instituciones.

• Finalmente el aneurisma aórtico en estudio se clasifica como un aneurisma verdadero, fusiforme, gigante, de ubicación torácica, tipo I de Crawford.

• TC es fundamental en su diagnóstico.

Referencias1. Görich et al. Leakages after endovascular repair of aortic aneurysms.

Radiology. 1999.2. http://www.medicinavascularweb.com.ar/aaa.html. Consultado el 21-

04-20143. Raúl Poblete S. Aneurisma o disección. Un concepto nunca bien

definido. Rev. Chilena de cirugía. 20044. Adam A. Disección aórtica en una mujer joven. Presentación de un

caso. Gac. int. cienc. forense. 20135. Castillo B. Pseudoaneurisma crónico de la arteria femoral izquierda

secundaria a trauma. Presentación de un caso. Gac Med Bol. 20126. Bergoeing M. Uso de endoprótesis fenestrada para la reparación de

aneurismas aórticos complejos. Reporte de dos casos. Rev. Chilena de cirugía. 2011

7. Congreso SERAM 2012. P. Marin Crespo, A. Alonso Burgos, J. Urbano García, M. Cabrera.González, A. Franco López; Madrid/ES.Protocolos de angioTC en patología aórtica: técnicas de supervivencia para el residente en apuros.

FIN