DefiniciónGrupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por hiperglucemia debida a defectos en la secreción de insulina, en la acción de esta, o en ambas.

Estas enfermedades pueden tener diferencias en etiopatogenia, evolución clínica y respuesta terapéutica

CaracterísticasPoligénica.Multifactorial.Heterogénea.Alteraciones metabólicas.Evolución lenta y silenciosa.Importantes complicaciones.

Síntomas y signosPoliuria, polidipsia y polifagia. Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Aparición de glucosa en la orina. Dolor abdominal. Fatiga o cansancio. Cambios en la agudeza visual.Hormigueo de manos y pies, piel seca.Úlceras o heridas que cicatrizan

lentamente. Debilidad.

ClasificaciónDM tipo 1: destrucción de células beta que

conduce a un déficit absoluto de insulina (inmunomediada, idiopática)

DM tipo 2: puede abarcar desde una insulinoresistencia predominante con deficiencia relativa de insulina hasta un defecto secretorio predominante con insulinoresistencia

DM gestacional: es la diabetes mellitus que se desarrolla durante el embarazo, tiene alta mortalidad perinatal materna y fetal

Otros tipos:A: Defectos genéticos en la función de las

células β B: Defectos genéticos en la acción de la insulinaC: Enfermedades del páncreas exócrinoD: EndocrinopatíasE: Inducida por tóxicos o agentes químicosF: InfeccionesG: Formas no comunes de diabetes

inmunomediadaH: otros síndromes genéticos asociados

ocasionalmente con diabetes

Diferencias

Características DM 1 DM 2

Sexo V=M M>V

Edad de diagnostico

Infanto-juvenil >40 años

Presentación Brusca Solapada

Peso corporal No hay obesidad Obesidad (80%)

Periodos de remisión

Ocasionales Muy infrecuente

Propensión a la cetoacidosis

Si No (puede ocurrir coma hiperosmolar)

Tratamiento con insulina

Indispensable Inicialmente innecesario

Genética Asociada a HLA Polimorfismo genético

DiferenciasCaracterística DM 1 DM 2

Existencia de Ac 85 – 90% No

Inmunidad celular antipancreática

Si No

Carácter hereditario

40-50% en gemelos idénticos

90% en gemelos idénticos

Insulinemia < a lo normal Variable

Predisposición GenéticaPredisposición Genética

Genes ligados al locus HLAGenes ligados al locus HLA

Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas

Respuesta Inmune acélulas beta normales o alteradas

Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Ataque AutoinmuneDESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA

Diabetes Tipo IDiabetes Tipo I

Factores Ambientales

Infección Viraly/o

Daño directo a células beta

Factores Ambientales

Infección Viraly/o

Daño directo a células beta

Mecanismos de destrucciónde las células beta

Mecanismos de destrucciónde las células beta

DM 1 Infanto-juvenil

DIABETES TIPO 2

Función de Célula βInsulinoresistencia

Otros defectos

lipólisis Liberación de AG No Esterificados Producción hepática de glucosa

Respuesta a la Insulina

inadecuada

Glucemia

ObesidadSedentaris

moGenética

Fisiopatología DM tipo 2

Los principales mecanismos fisiopatológicos en la diabetes mellitus tipo 2 son la resistencia periférica a la acción de la insulina y la deficiencia progresiva de las células beta del páncreas.

Diabetes GestacionalEs la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad

variable, que se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

No causada por la carencia de insulina, sino por efectos bloqueadores otras hormonas en la insulina producida(resistencia a la insulina).

Efectos perinatales adversos tanto en la madre como en el feto .

La glucemia retorna a la normalidad después del parto.Durante las semanas 24 a 28 del embarazo, todas

embarazadas deben practicarse una PTOG en caso de sospecharse el cuadro.

Si se ha diagnosticado DG deberá controlarse a las 6 semanas post parto.

Complicaciones AgudasDescompensaciones metabólicas

graves consideradas emergencias medicas.

Rol del laboratorio: brindar una respuesta rápida.

Análisis de utilidad son: glucemia, EAB, cetonuria , ionograma sérico.

Son:

A.Cetoacidosis diabetica.B.Síndrome hiperosmolar. C.Hipoglucemia.

CETO ACIDOSIS DIABETICA

>180 mg%

Cetoacidosis

LaboratorioGlucemia : 400-600

mg/dl.Glucosuria :++++.Cetonuria :++++.Cetonemia :50 a 300

mg/dl.Acidosis metabolica .Bicarbonato <15mEq/l.Potasio ↓.

DESCOM PENSACIO

N HIPEROS MOLAR

Descompensación Hiperosmolar

LaboratorioGlucemia >a 600 mg %.Cetonuria : negativo.Hiperosmolaridad: ↑ .Sodio: N o ↓.Potasio: N o ↓ .Calcio -Mg- Fosfato: ↓

Descompensación Hiperosmolar

LaboratorioEAB: N (puede presentar

leve acidosis).Secundario a la

deshidratación: Hto ↑ y leucocitosis.

HIPOGLUCEMIA

Hipoglucemia

LaboratorioGlucemia menor a

50mg%Cetonemia normal.Cetonuria negativa.EAB normal.

Síntomas neuroglucopenicos

Hipoglucemia

Síntomas cetosis y acidosis

Complicaciones crónicas

El impacto de la DM sobre los órganos

es debido fundamentalmente

a una afección secundaria a la ocurrida en el

sistema vascular.

Clasificación Afecciones Vasculares Microangiopatía diabética: lesiones en

pequeños vasos que afectan la microcirculación de la

retina (retinopatía diabética), del riñón

(nefropatía diabética) y nervios periféricos

(neuropatía diabética). Macroangiopatía o

arterosclerosis diabética: lesiones en vasos de

mediano y gran calibre, cuya expresión clínica es IAM, ACV y lesiones en vasos de los miembros

inferiores (síndrome del pie diabético).

Mecanismos que conducen complicaciones crónicas

HIPERGLUCEMIA1. Formación de

productos de glicosilación avanzada (AGEs).

2. Activación de la vía del poliol.

3. Activación de la proteinquinasa C.

Glicosilación de proteínas. Tanto los AGE, como sus combinaciones de múltiples

AGEs, son proteínas que sufren una serie de cambios como: formación de puentes anormales entre péptidos,

alteración de la estructura y alteraciones funcionales.

La glicosilación de las proteínas de la membrana

basal de los capilares produce alteración en su

configuración estructural y cargas eléctricas lo que

aumenta la permeabilidad, fenómeno muy importante

en la génesis de la retinopatía y la nefropatía

diabéticas. La “Hemoglobina Glicosilada”, útil como

control glucémico, es un producto Amadori.

Aumento de Diacilglicerol y de la actividad de la β2 -Proteín

Kinasa C Las células expuestas a hiperglucemia

produce un aumento en la síntesis de novo de DAG, que estimula la enzima β

2 -Proteín Kinasa C, esta activa a la Fosfolipasa A2, aumentando la

producción de PGE2 y de Tx A2 que modifican la permeabilidad endotelial y la respuesta a la Angiotensina II en

el músculo liso vascular. Estos cambios son importantísimos

en la génesis de la retinopatía y la nefropatía diabéticas.

Activación vía del poliol La glucosa en las células, se convierte en sorbitol por la acción de la enzima reductasa

de aldosa. El sorbitol se metaboliza a fructosa.

La acumulación de sorbitol y fructosa intracelulares ejercerían presión osmótica y dañaría a los tejidos por formación de edema

(retinopatía y nefropatía diabética)

En fibras nerviosas, el sorbitol bloquea el contratransporte Na+ /Mioinositol, haciendo

disminuir el mioinositol y los fosfoinositósidos intracelulares, esto causa

disminución de DAG y frena la actividad de la ATPasa Na+ / K, causando mayor edema en

estos tejidos. Este es el camino para llegar a la neuropatía diabética.

La activación de la Aldosa Reductasa no sólo produce daño celular por sí misma, sino que aumenta el daño producido por los otros dos

mecanismos como a activación de la b2 -Proteín Kinasa C y la glicosilación proteica.

Retinopatía DiabéticaMicroangiopatíaPuede clasificarse en: Retinopatía no

proliferativa: fase inicial y menos severa.

Retinopatía proliferativa: forma más avanzada y severa.

Causa principal de ceguera en personas en edad productiva.

Las personas con DM tipo 1 y con DM tipo 2 están en riesgo de padecerla.

Nefropatía diabética

Microangiopatía Se presenta tanto en

pacientes diabéticos tipo 1 como tipo 2.

La función depuradora de la sangre, se va deteriorando de forma progresiva.

Fase inicial con hiperfiltración e hipoalbuminuria.

Fase avanzada con macroalbuminuria e insuficiencia renal, hay disminución de proteínas (edema).

Aterosclerosis Macroangiopatía. Aparece en la mayoría de los

diabéticos a cualquier edad. Las lesiones por aterosclerosis

tienden a ser numerosas, variadas y presentan una serie de alteraciones que complican el proceso.

Puede estrechar u ocluir las arterias causando lesiones isquémicas en los órganos, puede también provocar una dilatación aneurismática, sobre todo en la aorta, con grave riesgo de ruptura.

Es responsable de la alta mortalidad por IM, ACV y gangrena de las extremidades inferiores.

La concentración de las HDL disminuye en la diabetes tipo 2 lo cual aumenta la susceptibilidad a la aterogénesis.

Neuropatía diabética

Todos los nervios (sensitivos, motores y autonómicos) son susceptibles de daño por la

diabetes.

La forma más frecuente de presentación es la neuropatía periférica simétrica de los nervios

motores y sensitivos de las extremidades inferiores, caracterizada por lesiones de las

células de Schwann, degeneración mielínica y lesiones axonales.

Síndrome de pie diabético

Participan fenómenos neuropáticos, acompañados de isquemia macrovascular

y disfunción inmunitaria que llevan a la formación de

lesiones y eventualmente gangrena.

Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos

sensoriales y es frecuente que las lesiones trascurran

sin dolor.

Diagnóstico de DMGlucemia en ayunas.Prueba de tolerancia oral a la

glucosa.Prueba de tolerancia a la

glucosa intravenosa.Glucemia postprandial.Insulina plasmática.Índice insulina/glucosa.Péptido C sérico.

Diagnóstico de DM Glucemia en ayuno: VN de 70 -110 mg%.Glucemia en ayunas alterada: de 111 -126

mg%.DBT >126 mg%.

PTOG:VN: ≤ a 140 mg%.Intolerancia a la glucosa: 141 - 199 mg%.DBT ≥ a 200 mg%.

Diagnóstico de DM Prueba de tolerancia a la glucosa

intravenosa: Se hace extracción basal.0.5 g/kg peso en solución al 50%Muestra de sangre a los 30, 60, 90 y 150 minutos

Glucemia postprandial : VN: glucemia < a 140 mg%.DBT: > a 220 mg%.Entre : 140 - 220 mg% hacer la PTOG.

Diagnóstico de DM Insulina plasmática:VN: adultos no obesos: 5-25 microUI/ml. VN: adultos obesos: 5-40 microUI/ml.

Índice INS/GLU:VN: ≤ a 0.3 (basal)Si en ayunas, el índice tiene valores > 0.3

hay insulino resistencia hepática.Si durante la PTOG el índice es > a 0.5

hay una resistencia periférica a la insulina (tejido muscular) y < a 0.5 (normal)

Diagnóstico de DM

Péptido C sérico:VN: 0,8 - 4 mg/ml. En pacientes con DM tipo1 este

parámetro va a estar muy disminuido porque no habrá secreción de Insulina debido a la destrucción de células β del páncreas.

DiagnósticoEstado Glucemia en

ayunasGlucemia

casualGlucemia a

120 min en PTOG

Normal 70-110 mg% ------------------ ≤ a 140 mg%

Homeostasis de la Glc alterada

111-126 mg% (GGA=glucemia en ayunas

alterada)

------------------ 141-199 mg% (TAG=tolerancia a la

Glc alterada)

DM > a 126 mg% en 2

ocasiones

> a 200 mg% ≥ a 200 mg%

D.Gestacional >a 90 mg% > A 105 mg% (120

minutos)

Diferencias entre DM1 y DM2

Determinación DM 1 DM 2

Péptido C (basal y PTOG)

Muy disminuido Normal o levemente disminuido

Insulina basal Disminuido Aumentado, normal o disminuido

Insulina durante la PTOG

Disminuido (no hay células beta)

Aumentado, normal o disminuido

INS/GLU (basal y PTOG)

Normal Aumentado

Cetoacidosis Muy probable raramente

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)

Se realiza a todos los pacientes que estén dentro de los grupos de alto riesgo o con antecedentes de PTOG o glucemia en ayunas con valores mayores a los normales, en los cuales la prueba no este contraindicada.

Contraindicaciones para realizar la PTOG

Antecedentes de glucemia en ayunas > a 126 mg% sin causas de hiperglucemia secundaria.

Pacientes que presentan una hiperglucemia secundaria: enfermedades pancreáticas, endócrinas, por fármacos.

Individuos que tengan factores que disminuyen la tolerancia oral a la glucosa

Grupo de alto riesgo para sospechar DBT

Individuos con antecedentes de DBT en familiares de primer grado .

Obesos. Personas menores de 45 años con aterosclerosis

coronaria. Hiperlipoproteinemias . Sujetos con diversas dermopatias . Antecedentes de DMG. Mujeres con antecedentes obstétricos-fetales

patológicos. Hipertensión arterial ≥ a 140/90

Condiciones para realizar la PTOG

Dieta rica en H de C por tres días previos

Suspensión de Antibióticos 5 días previos a la prueba.

Ayuno de 8 horas.Realizarla durante la mañana

para evitar las variaciones diurnas por el ritmo circadiano de secreción de INS.

Indicaciones para realizar la PTOG

Dosis de glucosa: 75 g de glucosa anhidra en 375 ml de agua acidulada con jugo de limón a temperatura ambiente

Extracciones: basal y a los 120 minutos.

Diabetes Mellitus GestacionalLa PTOG debe realizarse en aquellas embarazadas que presenten al menos uno de

los factores de riesgo.

Factores de riesgoEdad >25 años al quedar embarazada .Anomalía congénita en un bebé anterior. Obesidad .Parto previo de un bebé con un peso por encima

de 4 kg. Infecciones repetitivas .Aborto espontáneo o muerte de un recién nacido

de manera inexplicable .DBT gestacional previaDBT familiar en primer grado.Glucemia en ayunas >90 mg%.

Diagnóstico de DMG Glucosa en ayunas: Normal

< 90 mg%.En el caso de que la glucemia

en ayunas de alterada, se debe repetir a los 15 días y si vuelve a dar valores anormales, se diagnostica DMG.

El valor de corte de la PTOG para las mujeres embarazadas es ≥105 mg%.

Seguimiento de la DMCetonuria.Cetonemia.Proteínas

glicosiladas (hemoglobina glicosilada HbA1c).

Fructosamina sérica.

LaboratorioDETERMINACIONES DE URGENCIA EAB. Ionograma. Glucemia.

DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS Clearance de creatinina. Uremia. Perfil lipidico. Orina completa. Reserva pancreática β. Hemocultivo. Estudios bacteriológicos.

Criterios de control en DMParámetr

o Control

óptimoControl aceptab

le

Control deficie

nte

Alto riesgo

de complicaciones

Glucemia en ayunas

70-110 mg%

110-140 mg%

140-180 mg%

≥ 180 mg%

Glucemia posprandial

≤ 130 mg%

130-180 mg%

180-235 mg%

≥ 235 mg%

Glucosuria de 24 h

< 0.5 g 0.5-5 g 5-10 g > 10 g

Cetonuria

Negativa Negativa Negativa Positiva

HbA1c 4.2-6.2 % 6.2-8 % 8-10 % > 10 %

MAU en orina de 24 h

< 30 mg < 30 mg 30 – 300 mg

> 300 mg

Efecto hipoglucemiante de los distintos tipos de insulina

Tipos de insulinaDenominaci

ón Inicio AcciónDuració

n

Zn-cristalina corta 0.5 hs 2-3 hs 5-7 hs

(corriente, regular) (rápida)      

Isofónica o NPH intermedia 2 hs 10-20 hs 24-48 hs

(Neutro Prot Hageon)        

Zn-protamina prolongada 4-6 hs 16-24 hs 36/+

  (lenta)      

Tratamiento de la Diabetes Los pilares fundamentales son:Plan de alimentación adecuado.Ejercicio físico.Educación terapéutica del

paciente.Tratamiento farmacológico.Control periódico de la glucemia.

Cambios en el estilo de vida.