Evidencia en Diabetes Mellitus 2010

Dra. Cecilia Terol Molto. CS San Blas. Alicante 1

¿Qué hay de nuevo en DM ?

Análisis critico de las evidencias por la redGDPS 2011


NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN DE SIGN

Scottish Intercollegiate Guidelines Network


ISBN: 978-84-7592-723-7Depósito legal: B-44786-2010

Impreso en España.

http://www.redgdps.org/


¿Se puede prevenir la DM?

Una intervención intensiva sobre el estilo de vida (dieta hipocalórica y baja en grasa, ejercicio físico —al menos 2 h y media por semana— y programa de sesiones educativas) es más efectiva que la metformina en la prevención de la diabetes.(NNT 6.4)

GRADO DE RECOMENDACIÓN ASe aconsejan programas estructurados de fomento de

actividad física y dieta en pacientes con ITG o GBA.No se recomienda la utilización de tratamientos

farmacológicos en pacientes con ITG o GBA.


¿Cuál es la dieta más adecuada en la persona con DM2?

GRADO DE RECOMENDACIÓN AMantener la situación de normopeso (IMC lo

más cercano posible a 25).Para conseguir pérdida de peso, utilizar una

dieta hipocalórica junto con un programa adecuado de ejercicio físico e intervención motivacional.

Con una dieta variada y equilibrada, no precisa suplementos vitamínicos ni minerales.

El tratamiento dietético debe mantenerse y evaluarse a lo largo de toda la vida del paciente con DM2


Grado Recomendación B

Para mejorar el control glucémico tener en cuenta el INDICE GLUCÉMICO en comidas y tentempié.

El índice glucémico clasifica los alimentos, según la elevación de la glucemia postprandial comparada con un alimento de referencia, que normalmente es el azúcar. Puede variar influido por los demás alimentos ingeridos en la misma comida (grasas y proteínas pueden dismunirlo) y la maniulación (la cocción lo aumenta)


Tablas de índice glucémico


¿Cómo calcular las calorías?

Contenido calórico: un adulto con normopeso debe recibir entre 25 y 35 kcal/kg peso real/día, según el sexo y la edad.

Disminución de peso: una reducción de 500-1.000 kcal/día, 20-25 kcal/kg peso real en el diabético obeso.

La restricción calórica debe acompañarse de un programa de ejercicio físico individualizado.


Ejercicio y Diabetes tipo 2

MEJOR EVIDENCIAReducción HbA1c de 0.6% (programas de

entrenamiento entre 8 semanas y un año)Ejercicio físico reduce triglicéridosMejor resultados con combinación de ejercicio

aeróbico y de fuerza muscular.

GRADO DE RECOMENDACIÓN ALas personas con DM2 deben ser animadas a realizar

actividad física para mejorar el control glucémico y de los FRCV.


¿Qué tipo de ejercicio?

2,5 h semanales de actividad de intensidad moderada o 75 min. semanales de ejercicio aeróbico de alta intensidad, o la combinación equivalente

GRADO DE RECOMENDACIÓN A Recomendar tres sesiones /semana, días alternos, de ejercicio físico regular y continuado, de carácter aeróbico o de fuerza muscular, o combinado preferiblemente supervisadas.

GRADO DE RECOMENDACIÓN C Los pacientes tratados con insulina deben recibir recomendaciones personalizadas sobre cómo evitar la hipoglucemia


Objetivo de control glucémico

GRADO DE RECOMENDACIÓN DLos objetivos de HbA1c en general < 7,0% Individualizar el objetivo de control, menos estricto en:

Pacientes con ECV conocida.Pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves.Pacientes con diabetes de larga evolución que requieren estrategias complejas

Control glucémico estricto al inicio disminuye complicaciones micro y macrovasculares: memoria glucémica (18 años de seguimiento en UKPDS)

No esta claro el beneficio en mortalidad cardiovascular y total probablemente por la heterogeneidad de los pacientes


¿Cuáles son las cifras objetivo de presión arterial en DM?

Estudio INVEST7 demuestra que PAS < 140 mmHg disminuye el RCV. Reducciones de PAS < 130 mmHg no ofrecían beneficios adicionales, e incluso valores de PAS < 115 mmHg se asociaban a un incremento de la mortalidad

GRADO DE RECOMENDACIÓN ALa HTA PA <140/80 en ausencia de nefropatía


¿Cuál es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos?

La población diabética es heterogénea, se debe individualizar el RCV, y ponderar según coexistencia vasculopatia ( microalbuminuria y el ITB ayudan a precisar mejor el riesgo cardiovascular real).

Con la evolución se incrementa el RCV(>15 años, y probablemente mas en mujeres) se pueda equiparar con prevención secundaria

La mayoría de las tablas de riesgo cardiovascular, sobre todo la de Framingham, lo magnifican por lo que se propone utilizar la tabla de REGICOR está validada en nuestro medio.

GRADO DE RECOMENDACIÓN BNo debe tratarse a la población diabética sistemáticamente con los mismos

objetivos para los pacientes que han experimentado un evento coronario (prevención secundaria).

Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular de las personas con diabetes a través de la tabla REGICOR.

GRADO DE RECOMENDACIÓN CDM > más de 15 años de evolución, y especialmente en mujeres, RCV

equiparable al de un paciente en prevención secundaria.


¿Aspirina para todos como tratamiento en prevención cardiovascular?

Al considerar el RCV aumentado en DM se ha propuesto el tratamiento con antiagregación en prevención primaria.

Se han publicado tres metánalisis que evalúan la eficacia de AAS en prevención primaria en DM con resultados inciertos.

RECOMENDACIÓN GRADO AEl AAS no está recomendado para

prevención primaria en DMSí indicado en prevención secundaria


¿Hay que tratar con estatinas? ¿A quienes?

DM tiene un RCV de 2 a 4 veces mayor. Varios metaanálisis demuestran que las estatinas disminuyen el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Es una enfermedad que afecta a población muy heterogénea y hay evidencias contradictorias para definir que grupos de pacientes presentan mayor riesgo cardiovascular y podrían beneficiarse más de dichos tratamientos.

GRADO DE RECOMENDACIÓN A Todos en prevención secundaria deben ser tratados con

una estatina.GRADO DE RECOMENDACIÓN B Pacientes con riesgo cardiovascular > 10% (REGICOR) se

recomienda el tratamiento con estatinas, sobre todo si tienen una microalbuminuria y/o un índice tobillo/brazo < 0,9.

GRADO DE RECOMENDACIÓN C En los pacientes diabéticos con más de 15 años de

evolución y especialmente mujeres debe considerarse el tratamiento con estatinas.


¿Hay que realizar cribado de la retinopatía diabética? ¿Con qué método?

Se dispone de tratamientos eficaces para retrasar la progresión de la RD y evitar la ceguera hasta en un 50% (Láser)

El control estricto de la glucemia y la PA retrasan la progresión de la retinopatía.

GRADO DE RECOMENDACIÓN A Se recomienda realizar cribado a todos los

pacientes con DM2 para la detección temprana y el posterior tratamiento de la RD.

Realizarlo con Cámaras digitales no midriáticas


¿Cada cuánto tiempo debe realizarse el cribado de la retinopatía diabética?

Algunas evidencias indican que las revisiones cada 2 o 3 años son adecuadas para pacientes sin RD con buen control metabólico, de FRCV y con menos de 10 años de evolución de la DM2, con una buena relación coste-efectividad

Recomendación BAl diagnóstico de la DM2. Revisiones individualizadas. Con patología anual o menor.

Recomendación CPaciente sin RD con mal control (glucemia, PA o lípidos) o más de

10 años: cada 2 años.

Recomendación D Paciente sin RD con buen control de glucemia, PA y lípidos y

menos de 10 años: cada 3 años.


¿Hay que realizar cribado de la nefropatía diabética?¿Cómo y cada cuánto tiempo?

La DM es la principal causa de enfermedad renal crónica en países desarrollados x 3 respecto población no diabética.

La microalbuminuria es un factor de riesgo independiente para mortalidad general y cardiovascular.

Hay datos que demuestran el beneficio de intervenciones en este grupo de riesgo

GRADO DE RECOMENDACIÓN C Cribado de la microalbuminuria al diagnóstico de DM tipo 2 y seguimiento

anual.GRADO DE RECOMENDACIÓN B Utilizar la relación albúmina/creatinina en primera orina de la mañana. Medir la creatinina en suero y estimar la tasa de FG usando la fórmula

de Cockcroft-Gault o mejor aún la ecuación MDRD, anualmente y en el momento de la estimación de la relación albúmina/creatinina.


¿Cómo se diagnostica la microalbuminuria?

Confirmación del diagnóstico Tras un resultado positivo:

excluir otras posibles causasRepetir la prueba

en 2 o 3 ocasiones con un intervalo mensual.

Diagnóstico microalbuminuria: > 2 de 3 pruebas positivas.


Cuál es el tratamiento de pacientes DM2 microalbuminuria?

En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, el tratamiento con IECA o ARA-II reduce el riesgo de progresión a fallo renal, disminuye la mortalidad.

La intervención sobre los FRCV (tabaco, TA < 130 mmHg, Colesterol < 175 mg/dl) control metábolico estricto (HbA1c < 6,5%), AAS, dieta y ejercicio, disminuye la morbimortalidad asociada a la diabetes.

GRADO DE RECOMENDACIÓN A Los pacientes con DM y nefropatía (hipertensos y

normotensos) deberían ser tratados con un IECA (objetivo TA < 130) Se recomienda el tratamiento a dosis plenas de IECA en el caso de hipertensos. ARA-II cuando los IECA no se toleran.

No se recomienda el uso de la combinación de IECA y ARA-II. En pacientes con DM2 y nefropatía, se recomienda una

intervención multifactorial (medidas sobre estilo de vida y tratamiento farmacológico).


¿Hay que realizar cribado del pie diabético? ¿Con qué frecuencia y con qué método?

Un programa estructurado de atención al pie reduce las úlceras y amputaciones menores (NS) y las amputaciones mayores y el progreso de ulceras a amputaciones (S)

El test del monofilamento tiene una sensibilidad del 66 al 91% y una especificidad del 34 al 86%. El diapasón es más impreciso.

Un ITB de 0,90 o menor indica enfermedad arterial periférica.

RECOMENDACIONES GRADO A En pacientes diabéticos se recomiendan los programas

estructurados de cribado, estratificación del riesgo y prevención y tratamiento del pie de riesgo.

Para determinar la pérdida de sensibilidad protectora es adecuada la exploración con monofilamento 5.07 en 4 puntos plantares, (+ > 1/8 )

Realizar indice T/B con clínica o con ausencia de pulsos (D)


Clasificación pie de riesgo. (tomado de NICE)GRADO RECOMENDACIÓN D

Riesgo Características Frecuencia revisiones

Bajo Pulsos +, monofilamento + Anual

Moderado Monofilamento -, pulsos -, o ambos

Cada 3-6 meses

Alto Además, antecedentes de ulceras, deformidades y/o cambios en la piel

Cada 1-3 meses

Pie ulcerado Tratamiento y valorar derivación a unidad de pie diabético

Mirar (color, lesiones), tocar pulsos, valorar

sensibilidad


¿Cómo tratar las ulceras del pie diabético?

GRADO RECOMENDACIÓN A Retirada de tejido necrótico con hidrogeles. Los dispositivos de descarga en ulceras no infectadas ni

isquémicas (férulas de escayola de contacto total o de fibra de vidrio) favorecen la curación de las ulceras.

En pacientes con isquemia grave. Reconstrucción arterial GRADO DE RECOMENDACIÓN D Antibioterapia: tratar la sospecha de infección y

osteomielitis. Tipo de apósito: utilizar según a la experiencia personal,

preferencias de los pacientes, localización de la ulcera y coste.


Eficacia de los programas de educaciónSe ha demostrado que la educación para el autocontrol

de la diabetes se asocia a una mejoría del bienestar psicológico con disminución de la ansiedad y mejora global de la calidad de vida

Es económicamente eficaz y puede generar un ahorro en el gasto sanitario

GRADO DE RECOMENDACIÓN A Las personas con diabetes se les debe ofrecer una

educación estructurada en el momento del diagnóstico y de forma continuada, con programas avanzados de educación de acuerdo con sus necesidades.


¿Cómo debe ser la educación?

Mejores resultados al incorporar estrategias conductuales y psicosociales, mantener en el tiempo y con enfoques interactivos y centrados en el paciente

GRADO DE RECOMENDACIÓN A Programas educativos que permitan cambios en su

estilo de vida. Incluir conceptos, prácticas y criterios para resolución

de problemas reales.Al diagnostico y continuada en el tiempoParticipación activa y objetivos consensuadosNO se ha demostrado diferencia entre educación

individual y grupal


Autoanálisis de glucemia

Su objetivo es la toma de decisiones.Eficaz en pacientes con dosis múltiples de

insulina (B). El resto (incluidos menos dosis de Insulina) no esta claro.

RECOMENDACIONESNo en DM2 no insulinizados AIndividualizar:

Mal control con plan concreto de intervención BRiesgo de hipoglucemia CEnfermedad intercurrente CCambios de tratamiento o de estilo de vida C


Conclusiones

Intervenir sobre la Prediabetes (glucemia basal alterada con NNT)

Intervención sobre la dieta. Índice glucémicoDefinir el objetivo de control glucémico

individualizado para cada paciente Actualizar estándar de control adecuado de HTARevisar los tratamientos con AAS en prevención

primaria


Conclusiones

Cribado de retinopatía diabética: actualizar la frecuencia de revisiones.

Revisar el protocolo diagnóstico de microalbuminuria y ajustarse a las indicaciones (2/3)

Atención al pie diabético: catalogar y vigilar según grado de riesgo

Revisar la formación del diabético: establecer estrategias estructuradas y continuadas, evaluando periódicamente el mantenimiento de los conocimientos

Informar y formar sobre la utilidad de la auto medida de la glucemia capilar. Establecer estrategias para su indicación personalizada en pacientes concretos

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