detección del trastorno específico del lenguaje: apuntes ...A 04 Trastorno específico del...

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detección del trastornoespecífico del lenguaje:

apuntes para unaintervención

eficazGerardo Aguado

Huarte de San Juan

criterios tradicionales ycriterios tradicionales ymodificacionesmodificaciones

2

CRITERIOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DEL TEL(Leonard, 1998)

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Constatación de que � de los niños con TEL muestran un CInoVinferior a 85 unos meses después de su identificación como TEL(CInoV>85) (Cole, Schwartz, Notari, Dale y Mills, 1995;Conti-Ramsden, 2002)

Problema: ¿TEL a los 5;0 y no TEL a los 6;4 en el mismo niño?

Propuesta de Plante (1998): CInoV>70en Clegg, Hollis, Mawhood y Rutter (2005) se toma este criterio

Pero ¿no hay diferencias de lenguaje en función de CInoVs tandistintos como 70 y 100, por ejemplo?

CRITERIO CInoV

Fundamento de la recomendación negativa de la ASHA parala inclusión del TEL en el DSM-5 (junio de 2012)

3

Considerando la independencia de las dimensiones formalesrespecto del desarrollo intelectual,

· la influencia del CI sobre el lenguaje se circunscribiría a ladimensión léxico-semántica

· pero esto resultaría en una entidad que Bishop y Snowling (2004)diferencian del TEL (baja comprensión o poor comprehenders)

CRITERIO CInoV

CÓMO DILUCIDAR SI ESTE DÉFICIT SEMÁNTICO ES SUFICIENTEPARA EL DIAGNÓSTICO DE TEL

Recurrir a la historia evolutiva del lenguaje

· una historia sin déficit en las dimensiones formales· ausencia de IT

SERIAS DUDAS DE QUE SE TRATE DE UN TEL

4

habilidades lingüísticasno fonológicas

habilidadesfonológicas

+

+

dislexiaclásica

TELclásico

bajacomprensión

¿dislexia visualno semántica?

¿TEL?

sintrastorno

MODELO BIDIMENSIONAL DE LA RELACIÓN TEL-TLE(Bishop y Snowling, 2004)

TEL, UN DIAGNÓSTICO “INESTABLE”CRITERIOS LINGÜÍSTICOS

–1,25 dt, 10,56% (Leonard, 1998)

–2 dt (2,28%) en un solo test y –1,5 dt (6,68%) en dos tests(Bishop, 1997, con un fin investigador)

–1 dt (15,87%) frecuente en investigaciones actuales (por ejemplo,Conti-Ramsden, Simkin y Botting, 2006)

pc�15 (� –1 dt) en 2 de 3 pruebas (Bishop, Dale, Price y Plomin, 2003)

¿qué pruebas?· marcadores psicolingüísticos: RPP, RO (Conti-Ramsden, por ej.)

(ver Archibald y Joanisse, 2009)· que evalúen varias (todas) dimensiones, recepción, expresión

consecuencias económicas· ¿PPVT-III, ITPA, …?

5

a vueltas con las “etiquetas”diagnósticas

ACLARACIÓN TERMINOLÓGICA 1

RETRASO DEL LENGUAJE

•núcleo fundamental: fonología-desorganización de la secuencia de

fonemas-asimilaciones, sustituciones, etc.

(reglas de facilitación)-inicio normal del lenguaje

•buen pronóstico-diagnóstico retrospectivo-formas de difícil ubicación (RL grave)

6

ACLARACIÓN TERMINOLÓGICA 2

DISFASIA

•trastorno de todos los aspectos del lenguaje-fonología, semántica y morfosintaxis-otros procesos cognitivos alterados

memoriainteligencia verbal (que no explica los

trastornos del lenguaje)

•peor pronóstico-el lenguaje puede estar alterado

permanentemente-necesidad a veces de sistemas aumentativos

o, incluso, alternativos-intervención costosa

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CUESTIONES TERMINOLÓGICAS

TEL: expresión común a partir de los 80± para un trastornoidentificado en el siglo XIX

Los cambios de nombres responden al énfasis distinto enuno u otro factor causal: perceptivo, neurológico, ...

¿Por qué TEL?· vs afasia congénita· vs afasia evolutiva· vs disfasia

Binomio “retraso de lenguaje” / “disfasia”

MÁS SOBRE TÉRMINOS

TEL necesita de especificaciones que den cuenta de suheterogeneidad

El asunto de la traducción de impairment

Alternativas:· RL/disfasia (¿oposición retraso-trastorno?; disfasia en

la literatura)· trastorno de lenguaje (inadecuado por su extensión)

TEL: mejor denominaciónmás precisamenos equívocamás neutra (a pesar de la traducción)

8

¿RETRASO O TRASTORNO?

•Dependencia de un diagnóstico retrospectivo

•Simplificación:

-esta dicotomía no da cuenta de las variadas formas en que los niños con TEL pueden diferir de los normales

-ajustes de los niños con TEL a las demandas comunicativas del entorno: formas que pueden parecer desviadas no sonsino producto de esos ajustes

•En niños con TEL no se encuentran conductas lingüísticas que no hayan sido observadas en niños normales

•Es trivial hablar de retraso; un TEL no puede empezar de otra forma que no sea un retraso

•Formas en las que los niños con TEL difieren de los normales

-retrasos evidentes (¿hasta cuándo debe considerarse retraso un retraso?)

-mesetas: niveles relativamente estáticos antes de dominar ciertas estructuras o formas lingüísticas

-perfiles disarmónicos

-frecuencia anormal de uno o varios errores

-diferencias cualitativas respecto a los niños normales

RETRASO Y TRASTORNO

9

guías diagnósticaspediátricas y psiquiátricas

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¿qué tests?

10

A 02 Trastorno del lenguaje (Language impairment)

A 03 Inicio tardío del lenguaje

A 04 Trastorno específico del lenguaje (SLI)

A 05 Trastorno de la comunicación socialTrastorno pragmático del lenguaje(Social communication disorder)

A 06 Trastorno de habla y articulación(Speech sound disorder)

A 07 Trastorno de la fluidez con inicio en la infanciaTartamudez (Childhood onset fluency disorder)

EL DSM-5 EN MAYO 2012

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Atención: “trastorno” para impairment y disorderA 02-06 no están en el DSM-IV

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¿y el TEL?

Siempre nos quedará...

CIE-10 (2010)

la tradicional y neutra clasificación del Rapin y Allen

las propuestas de Conti-Ramsden

la clasificación de Crespo y Narbona (2006)

11

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Una solución razonable (Conti-Ramsden, 2000)…

mecanismode supresión

dificultad en lainterpretación de larealidad no verbal

dificultad deorganización delsignificado vinculadoa la representaciónlingüística

12

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…que se ve confirmada por Crespo y Narbona (2007)

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13

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PROCESOS DE SIMPLIFICACIÓN EVOLUTIVA(Bosch, 1984, 2005)

Sistémicos: de sustitución, sobre todo

Estructurales: simplificación de la sílaba y de la palabra (omisiones,simplificaciones silábicas, metátesis y coalescencias)

Asimilatorios: tipo particular de proceso estructural

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17

PCC>85 Trastorno leve

PCC 65-85 Trastorno moderado

PCC 50-65 Trastorno moderado-severo

PCC<50 Trastorno severo

VALORACIÓN DEL PCC

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1. No habla o apenas habla; el habla que tiene no puede serentendida.

2. Algunas veces es comprendido por los familiares, aunquesólo palabras y frases aisladas; no inteligible para extraños.

3. Con dificultad es comprendido por los familiares, pero secapta lo esencial de lo que trasmite; difícilmente inteligiblepara extraños.

4. Es comprendido por los familiares, con excepción dealgunas palabras, y con dificultad por los extraños.

5. Siempre inteligible.

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Nivel 1Contraste articulatorio muy marcado entre la producciónaislada de palabras y la producción de enunciados;desorganización fonológica en el discurso complejo.

Nivel 2Contraste muy marcado entre la producción aislada de sílabasy de palabras plurisílabas; inteligibilidad en el nivel 4 deNTID (bajo); desorganización fonológica en el discurso.

Nivel 3Contraste muy marcado entre producción espontánea(muy deficiente) y repetición aislada de sílabas (buena);inteligibilidad muy baja (nivel 2/3 en la NTID).

NIVELES DE SEVERIDAD DEL TRASTORNO DEPROGRAMACIÓN FONOLÓGICA (Monfort y Monfort, 2012)

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Recientemente se han vuelto a poner de manifiesto los mar-cadores que había propuesto Ozanne, por medio de unaencuesta a 75 expertos (Forrest, 2003):

- Producción inconsistente (sólo el 14,1% de las caracte-rísticas se referían a esta categoría)· del mismo sonido en varios contextos (¿TPF?)· en las repeticiones de la misma secuencia· en un sonido aislado vs en secuencia (¿TPF?)

- Titubeos y dificultades oromotrices generales· indican dificultades en la planificación fonológica

Pero persiste ambigüedad (cantidad de características em-pleadas para el diagnóstico)

No existe una definición estándar: ¿no será simplementela forma grave del TPF?

CONSENSO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DV

21

A. Social Communication Disorder (SCD) is an impairment of pragmaticsand is diagnosed based on difficulty in the social uses of verbal andnonverbal communication in naturalistic contexts, which affects thedevelopment of social relationships and discourse comprehensionand cannot be explained by low abilities in the domains of wordstructure and grammar or general cognitive ability.

B. The low social communication abilities result in functional limitationsin effective communication, social participation, academicachievement, or occupational performance, alone or in anycombination.

C. Rule out Autism Spectrum Disorder (ASD). Autism Spectrum Disorderby definition encompasses pragmatic communication problems,but also includes restricted, repetitive patterns of behavior, interestsor activities as part of the autism spectrum. Therefore, ASD needs tobe ruled out for SCD to be diagnosed.

D. Symptoms must be present in early childhood (but may not becomefully manifest until social demands exceed limited capacities).

TRASTORNO PRAGMÁTICO DEL LENGUAJE (A 05)

audios

22

algunos casos

6;10,21

9

6

6

14

11

8

6

9

8311

103 82 102 88

7

CASO 1

23

6;10,21

1023

5

10 10

129

7

70

2 2

5 53 3

712

98 61 92 72

CASO 1

CF 22 >19 (6 años) y <38 (7 años)Comprensión textos p.e. 9

PCC 74 (media a los 6;11: 96)Procesos de simplificación fonológicaL-MAX 7,8 (rango medio a los 4;0: 10,56±1,91)

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5;0,21

57

398426

34

PROBABLE TEA

CASO 2

INTERVENCIÓN: DIMENSIÓN SEMÁNTICA,ASOCIACIÓN LÉXICA

24

ADI-R negativo en los3 grupos de síntomas

CARS negativo (<25)

CASO 2

25

CASO 3

6;5,22

9

98

4

710

36

66

6

70 81 92 74 91

Duda posible TEA

423

2

4 4

510

8

53

2 2

2 23 3

75

73 55 82 54

6;5,22

76

79

PCC 75 (rango medio: 94,5±3)RPP pc 1L-MAX 6 (rango medio a los 4;0: 10,56±1,91)Desviación interacción social (CCC-2): +24

CASO 3

Comprensión de textos p.e. 8

INTE

RVEN

CIÓ

N:

1. D

IMEN

SIÓ

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NOLÓ

GIC

A

2. A

SOCI

ACIÓ

N LÉ

XICA

26

CASO 4

4;7,25

9

46

2

115

311

56

4

64 91 72 71 88

Escala de Ritvo:Edad lingüística receptiva 3;3,12Edad lingüística expresiva 2;8,24

L-MAX 5,4 (rango medio a los 4;0: 10,56±1,91

PCC 66,35 (rango medio de su edad: 93,4±4,9)

CASO 4

INTERVENCIÓN: DIMENSIÓN FONOLÓGICA Y SEMÁNTICA

27

Theory without practice is speculation, practice without

theory is dangerous.

Suspiciousness of theory opens the door to subjectivism,

easily mistaken for the right to believe what one wants.

This can allow false claims, such as those put forward

by the proponents of non speech oral motor therapies

(NS-OMT), to become the cornerstones of therapy

modalities.

CAROLINE BOWEN: Children’s speech sound disorders. 2009

Un fragilíssim

cristall, la prima vida

de les paraules

SALVADOR ESPRIU: Per al llibre de salms d’aquests vells cecs, 1968