Post on 10-Jul-2015
PATOLOGÍAS DEL COMPLEJO
ARTICULAR DEL HOMBRO
Autor: Lic. Núñez Marisa
PRINCIPALES DESORDENES
H. DOLOROSO
No es 1 diag. espec., es 1 probl. genérico q/engloba diferentes diag.
de límites poco precisos q/además, se solapan e/sí.
Dolor músculo-esquelético
1. Articular
1.1 Gleno-H.
1.2. Acromio-clav.
1.3. Esternoclav.
2. Manguito rotador
2.1 Tendinitis- bursitis
2.2 Sd. Impigement -
periar escapulo-h
2.3 Tendinitis bicipital
2.4 Rotura MR
2.5 Capsulitis adhesiva
1. Cervical
2. Diafragmático
3. Subdiafragmático
4. Tumores óseos
5. Osteonecrosis
6. Herpes
7. Tumor apical
8. Atrapamiento n.
supraescapular
Intrínseco Extrínseco
Prevalencia:
21% pobl. > 70 a. 40% pobl. gral.
motiva la consulta 11,2 x 1000
pac./año
J. Valverde y García S. Ordóñez V. PocaServ. de Reumatología. Hospital de
Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Dolor músculo-esquelético
Incidencia:
0,9 a 2,5% pobl. e/func. grupos de edad,
a los 18 m. de inicio del episodio, 50%
continua c/sint. Clinical Evidence 2007
Luime JJ et al.
Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a
systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81
Dolor músculo-esquelético
PRINCIPALES DESORDENES
Les. traumáticas Periartritis
I. Lux- Inestabilidad V. Sdme Fricc. Subacr.
II. Fx. cuello H. VI. Capsulitis Adh.- H. congelado
III. Fx. Troquín - Troquíter VII. Tenosinovitis, Ruptura bíceps
IV. Les. M R
EXPLORACION
HALLAZGO DIAG. PROBABLE
escápula alada disfunc. serrato-trap. x traum.
viriasis
dolor irradiado a distal + mov. c. disco+ radiculopatía c
H. doloroso e/lanzadores; dolor
GH ant., prueba imping. +
inestab.
dolor-ruido “sordo” c/mov. x cza. les. labral
dolor nocturno imping.
hiperlax. gralizada inestab. multidirec.
ANAMNESIS
edad
antecedentes:
tiroidismo, alcoholismo
forma de inicio
caract. trauma
º y direcc. fzas. q/lo causaron
¿Puede demostrar o recon. la posic. problemática del bzo?
profesión
act. dep. física
probl. asociados
caract. dolor
localiz.
carácter inflam. o mecánico
circunstancias
agrav./ atenuantes, irradiación
momento aparic.
episodios previos dolor
dolor diferido (patol. c-toráx-abd.)
º de impot. func.
ROM-debilidad
tpo evol.
m. dom.
rta trat. realizados
ALERTA
1. perd. peso, antec. cáncer
2. fiebre, escalofríos, malestar
3. deform.-edema s/causa ap.
4. debil. signif. no causada x dolor
5. sospecha malignidad
6. déficit sensit/m signif. s/causa ap.
7. compr. vasc.-pulmonar
8. rotura traum. ag. en pac. previa’ asint.
9. fx.-lux. GH, lux. acr-clav.
EVALUACION
AROM, PROM
fza., trofismo H./C.E.
ritmo escáp-H. (sincronía prematura-exces. elev. escap.)
M. R., intervalo rotador
valorac. complejo art. H. (maniobras)
LESIONES TRAUMATICAS
I. LUX. INEST.
I. INEST: incapac. p/ mant.
centrada cza. H. en fosa G.
I.1 LAXITUD ROM perm. x la
art., no implica nec’ inestab.
I.2 LUX.: separac. completa-
permanente sup. art. G.H.
I.3 SUBLUX.: traslación cza. H-
cav. G., total o parc.- transit.
INESTABILIDAD
implica pérdida relac. art. e/cza h. y la CG.; causa frec. de
dolor y limit. func.
Clasificación:
grado: lux. o sublux.
dirección: ant., post. o multidireccional
cronología aguda o crónica
etiología: traumática, a-traumática o micro-traumática
biomecánica estática, dinámica o voluntaria
1. inestab. s/ lux. / H. doloroso inest.
2. sublux.
3. lux. subag., ag., crónica
4. lux. recidivante
GRADOS
unidireccionales multidireccionales
Ant. hiperlaxos
Post. trat. incruento
Inf. TQ abordaje doble vía a-post.
Sup.
lig. acr-clav lig. coracoclav
LUXACION
crioterapia
cabestrillo
e. pend. codman
e. pas. h/90º RE 20º isom. R. delt., (posterga subescap.)
e. estab. reposic. global fortalec. retract.
24 hs. 1-3 s. 2 s. 3-6 s. 6-10 s.
protección pasivos globales
objetivo re-establecer elem. estab. act.
PLAN DOMICILIARIO
PLAN DOMICILIARIO
PLAN DOMICILIARIO
INESTABILIDAD A-P
A TRAUMATICA
M ULTIDIRECCIONAL
B ILATERAL
R EHABILITACION
I NFERIOR
T RAUMÁTICA
U NIDIRECCIONAL
B ANKART
S URGERY
LAXITUD
mec. desenc. claro, ABD y
RE, asocia les. n. axilar/
Circunflejo. Pac. > 35 a, c/
desgarros MR.
TUBStrat. conserv.: result. satisf. e/16
al 20% casos.
AMBRIresult. buenos ó excelentes 80%
casos.
en las lux. ó disloc. ant., suele
presentarse, 1 defecto en la cza
h. post., debido a su compresión
s/el labio glenoideo.
HILLS-SACHIS
TUBS
labrum
LGH sup.
LGH 1/2
LGH inf.
TLB
subescapular.
supraespinoso.
infraespinoso
redondo menor.
l. ALPSA
Desprendimiento del labrum ant.
desde el G, c/ desplazamiento
l. PERTHES
Desprendimiento del labrum ant.
desde el G, c/despegamiento, pero
preservación de la continuidad del
periostio
PROTOCOLO
CONSERVADOR
FASE INICIAL
Meta: Protección tej. blandos= fase inflam.
Decrecer consecuencias inmoviliz.
Indicaciones inmov.:
Pac. c/lux. post.: inmoviliz. en R Neutra,
p/ la tensión s/la estruct. post.
Pac. c/inestabilidad ant.: permanecer en RI.
Indicaciones tratam.:
crioterapia, retirar la inmov. p/mov. libres y
activos codo-muñeca-mano, s/ejercer tracción
h. + mov. p/la extrem. contralat. (indemne);
condicionamiento cardio-vascular (caminar)
mov. libres MMII vitales en esta fase inicial
Inmovilización 2-5 s.
p/deportistas jóvenes y
períodos + cortos en
deportistas > 30 años.
FASE INTERMEDIA
Meta: Incrementar mov. activo y potencia
Indicaciones: mov. pendular después
3-4 s., e. activos y asistidos: abd.-RE.
c/áng. inicial de 45-60º. Énfasis en add. y
RI, estabiliz. escap.
Potenciación: isométricos, posición neutra
Progresar multiángulos y multiplanos bajo
tolerancia. Isotónicos, recorrido art. en el
plano escapular. Fortalecer MR: R <+ I.:
trabajarse al unísono, x su papel en la
producción de tensión lig. GH inf.-principal
restrictor. Reeducación propioceptiva:
patrones de FNP. Entrenamiento isocinético,
p/ potencia y vel., limitando los e. de
vel. a 90º de elevación, a partir de esa
base, efectuar mov. lentos-controlados
inmovilización de 2 a 5 s.
p/deportistas jóvenes y
períodos + cortos en
deportistas > 30 años.
FASE
PROVOCACION
Meta: progresión funcional + gestos de
exigencia, s/dolor, limitaciones,
complicaciones s/recidivas.
Indicaciones tratam.: e. x cza, R máx. a
90º abd. K vel. aumentadas, CA y CC de
exigencia. Pliometía. Educación biomecánica
AVD, L o R. No descuidar elongación cáps.
post. para evitar pérdidas RI.
En casos de inestabilidad y lux. post.
enfatizar fortalec. RE y delt. post.
inmovilización de 2 a 5 s.
p/deportistas jóvenes y
períodos + cortos en
deportistas > 30 años.
PROTOCOLO de
REHABILITACION
INESTABILIDAD MUTIDIRECCIONAL
FASE I
0-6 s. 7-12 s. 3-6m.
protección movilidad activa reforzamiento globales
control del dolor: crioterapia, calor zona no comprometida, crioterapia final sesión, fármacos
Inmovilizac. cabestrillo u ortesis abd. día y noche
e. pend. codman
e. flex. codo pas. progresa a activo 0-130º prono-supin según tolerancia
e. reforzamiento musc. MR sujeción-agarre
Codo 90º de flex. y brazo
colocado al lado del
cuerpo, RE. Abd., Add.
REFORZAMIENTO
ISOMETRICO EN
CC
FASE II
7-12 s.
movilidad activa tonificación
crioterapia, calor zona no comprometida, crioterapia final sesión
movilidad e. activos: flex. h/140º; Abd /70º; RE 40º c/brazo al lado; RI al estómago
e. reforzamiento 3 v/x/s.: 8-12 repet. en 3 grupos
MR: continuar e. isom. en CCprogresar a e. en CA c/bandas elásticasprogresar e. isot. c/cargas
Estabilización escápulae. reforzamiento en CCprogresar e. de CA isotónico
ESTABILIZADORE
S ESCAPULA
CC a CA
retracción
abd. E.
descenso
elevación h.
REFUERZO R.
DEPRESORES
REPROGRAMACION
NM
FASE III
3-6 m.
globales reforzamiento
movilidad: lograr 1 arco al (-) = lado opuesto e. act..- act.-asistido- pas.
entrenam. fcional: pliométricos, e. resist-propioceptivo patrones FN
reforzamiento musc.: 8 a 12 repetic. en 3 grupos + reforzamiento delt.
estiramiento capsular: zonas selectivas para eq. laxitud (no pretender 1 movil. completa).
retorno activ. deportiva antes 6 m. Cabe esperar 1 mejoría máx. al cabo de 12 m.
REFUERZO
ISOCINETICO
CA-CC-
PLIOMETRIA
PROHIBICION
RE < 3 m.
ABORDAJE QUIRURGICO
C. artroscópica
C. a cielo abierto
PROTOCOLO de
REHABILITACION
TRANSGLENOIDEO
OBJETIVOS
mant.-mejorar ROM e/su
estrecha relación
mejorar performance
perfeccionar destreza mot.
restituir ritmo escáp-H.
preparac. gradual p/retorno
activ. dep.
estruct. ósea, lig., cáps., labrum y fzas
dinám. de compres. musc.
estab. 1rios dinám.: infraespinoso, RE.
mov. preventivo H h/p/q/ la cza se
mant. fosa glen.
inhibir delt. post. ya q/empuja la cza
a la parte ant.
descomp. mov. en sus partes,
introducir act. de lanzam. o asimiento
ejerc. flexoext. codo y m. 1-5 s.
mov. pend. codman 2 s.
mov. pas. monoplanares 3-6 s.
mov. act-asist monopl. 4-8 s.
ejerc. complejos fortalec. 9-10 s.
Protocolo anclaje óseo
1 s. inmoviliz. fijo
2 s. + sling rot. neutra abd. 10-15º
2 s. + anclaje óseo
Progresión
flex. H 70º neutra
Add./R neutra 90-100º
c/codo flex.
codo ext.
RI.
abd. c/ ext. codo
flex. codo
RE
alcanzar obj. x detrás
tronco +/- elevados,
progresión gradual
resist.
FASE AGUDA
decoaptadores
FASE SUBAGUDA
FASE AVANZADA
PROGR. ENTRENAMIENTO
Reacondicionamiento
evitar fzas corte cara ant. H-stress, posic. codo h/90º aledaña tronco
ELONGACIÓN
TIEMPOS RECOMENDADOS
5 s.
6/8 s.
4 m.
6 m.
vuelta deporte e/suturas
trans-G. pac. ag.
idem ant. e/pac. cr.
c/anclaje pac. ag.
c/anclaje pac. cr.
LESIONES TRAUMATICAS
II FX CUELLO H.
FORMACION CALLO
FASE INFLAMATORIA
producción del hematoma-
coagulación. 18-20 hs.
proliferac. periostio
FASE REPARATIVA
re-organiza coagulo 3-5 d. prolifera
tej. granul. osteogenico (periostio,
endostio). + callo 1rio (varias s.)
sustituye x hueso fibroso inmaduro,
posterior’ h. lamelar.
FASE REMODELACION
proceso de activac-reabsorc-formac
3-6 m. recomposic. arquitect. (ajusta
líneas stress h.)
FORMACION CALLO
FASE INFLAMATORIA FASE REPARATIVA FASE REMODELACION
18-20 hs. 3-5 d. 3-6 m.
Finalidad: restauración integridad física x 1/2 formac. tej. fibroconectivo.
PROCESO CICATRIZACION Fases
Hemostasia
0 a 3 hs. las plaquetas taponan vasos rotos, liberación citoquinas.
presencia infiltración celular que da comienzo a la II fase.
Inflamatoria
Retraso inicial
24 hs - 5 días, caracterizada x vasodilatación, exudado plasmático y
abundantes leucocitos.
Proliferativa
4 - 14 días, caracteriza x proliferación fibroblastos y tej. colágeno +
presencia de angiogénesis (neoformación capilar).
Maduración
Remodelación
variable de 6 m. h/3 años, caracterizada x disminución tej. fibroso c/reabsorción y contracción del tej. conectivo
Fx. extra-articular
Infra-tuberositarias
impactadas 70%
Fx. extra-articulares
frec: 45% de todas las fx. h. adultos > 50 a. ♀ ( 2:1):
osteoporosis o lagunas trabeculares
INMOVILIZACION
> niños
inmov 2 a 3 s.: vendaje
adulto infrec, se xduce e/plano resto cartíl. crecim.
poder remod. seg. fx.: nulo
capac. revasc. epíf. (línea fx): escasa, c/ frec. necr. avasc.
inmov.: yeso colgante (corrige H. - varo) h/ 6s. sling Velpeau
DESARR. EPIFISIS H. SUP.
1 a. 3 a. 6 a.
10 a. 15 a. 13 a.
Fx. placas crecimiento
Cierre radiológico
H. proximal 10 m. 60%
H. distal 5-8 m. 40%diafisis
A. nutricia
A. metafisiaria
A. perióstica
epífisis
A. epifisiaria
Variation in ages of growth plate fusion Summer Smith JSAP, 1966,7, 303-311
TIPOS
FX. cuello h extraart.
x contusión x aducción. diáfisis H
mec. impacto directo x elem. contund., no pta bordes
nítidos ni definidos
pronóstico fx. estables bueno
inmov. relativa del bzo cabestrillo-yeso h/ codo, s/ impedir mov.
1-2 s. mov. act. flex. anteropost.
2-3 s. mov. abd.
1-2 m. s/ limit. del mov.
ningún mov. que inician la recup. deben despertar dolor. Fx. x contusión
ningún mov. q/inicia la recup. debe despertar algia
estab. frag precaria exige TQ
pac. < 40-45 a. fx. c/
acentuada desv. en
varo seg. distal
fuerte limitante mov. de abd.
pac. edad avanz.
poco trasc.
adquiere + valor el
encajamiento frag.
garantiza rápida
consolid.-mov. precoz
3-4 s. inmov., m. elevado
2-3 m. ejerc. pend., mov. abd.,
fortalec.
Fx. x add.
estab. frag inestables trat. elección: fijación int.:
osteosíntesis placa o cerclaje
objetivo rápida ev.
mejor manejo del pac.
evita complic. N. radial
dism. incid. embolia grasa
mecan xducción m. en abd, MR intacto
les. asoc. neurovasc. (diáfisis desplaza
h/axila, + frec. pac. c/calcif.
tipos desplazadas- s/desplaz. diáfisis H. angulada 45° rot.
Fx. diáfisis h.
DESPLAZAMIENTOS
Según local. del trazo fx. e/relac. a las inserc. musc.
e/pectoral-deltoides e/pectoral-subescapular x debajo deltoides
complic. frec. 19%
presente fx. porc. ½ diáfisis
fx. x armas o expl. deben I Q
excepto ant., corresp. neuropraxia benigno
diag. mano caída, mov. de
ext. perdido .(digital en
art. MP y pulgar)
alt. sens.
objetivo: evitar posic. viciosa de
la mano
f. antebraquiopalmar
COMPROMISO N. RADIAL
N. Axilar
N. Radial
N. Cutáneo lateral
N. Cutáneo medial
N. Mediano
N. Cubital
N. Interóseo braquial
REHABILITACION
POSTOPERATORIA
Fx cuello h.
mov. progr.
escápulo-h, p/evitar
rigidez art.
s/contraindic.
e. act. asist.
c/inmov. mov. act.:
art. no involucradas
del MS. isom.
isom. excepto músc.
q/intervienen fx. e
influyen tracc. mov.
act-pas s/dolor de
pequeña amplit., sin
R., retracción,
protrucción abd-
add.
SUJECION
1-2 s. 2-3 s. 4-7 s.
inmovilización inmov. relativa post -inmov
uso eventual inmov
p/evitar fatiga ROM
progresivo + fza
e. pas. respetar mbral
dolor
e. isom. precoces
e. act. en suspensión
e. resist. en diag. func.
post. consol. total, téc.
mov. art.: isom.- isot.
REHAB. DOMICILIARIA
10-15 d analgésico-reposo elev.
20 d ejerc. pasivos
30 d recuperac. movil. y fza, tareas hogar
LESIONES TRAUMATICAS
III Fx troquíter
Fx. extra-art.
tuberositarias
Reducción
osteosíntesis:
tornillos
cerclaje
con desplazamiento
cabestrillo x 2-3 semanas
cuidando desde el 1r momento de ejercitar mov. de:
flexión ant.-post. hombro, rotación y luego mov. de ABD
controlados-s/dolor.
sin desplazamiento
pronóstico muy bueno; la movilidad del hombro se recupera
el músculo deltoides, (motor principal del mov.) ,se atrofia c/rapidez y su
recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de
rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del
segmento óseo fracturado.
REHABILITACION
POSTOPERATORIA
Fx troquíter
PROTOCOLO DE REHABILITACION
Fx. conminuta troquíter (tubérculo >)
indicación inmov.: cabest. 2-3 s.
inhibir 1er mto e. flex. ant.-post. del H., R.
control mov. de abd., libre de dolor
Fx. troquíter c/ desplazam. indicación: reducción abierta
recup. movilidad progresiva
recup. delt., motor principal
re-establecer func. MR
inmovilización moviliz. avanzada
absoluta relativa post recup. func. resoluc.
objetivos
dolor
paliar sec.
inactividad
correcc. post
y ROM
potenciación
propiocepc.
AVD
livianas
AI
deportes
crioterapia
ejerc suaves
isom, post.
mov. pend.
(distensión,
elasticidad)
e. relajac,
desgrav.
tablas desliz
bilat: polea
mecano
terapia
Fases
2-3 s. desde 3 s. h/2 m.
LES. COMBINADAS
IV M. R.
Manguito Rotador
control rot GH
estabiliz. dinám.
protección
tendinitis: les. ag. t.
Implica: inflam.
causas múlt.: mov. rep. stress, traum.
tendinosis: les. cr.
Implica: degener.
causas múlt.: trauma, deger., fact.
desarr., capsulolig. disf. n-musc,
escapulot., e-h. enf. inflam. enf. iatrog.
o adq.
Funciones Lesiones
tendinopatia cálcica
fricción pura, 2rio
rupt. parc./ totales
Otras
ETIOPATOGENIA
Se produce estrecham. “relativo” espacio subacr
resultado de 1 inestab. G.H. o escapuloT.
la desap. fn. estabiliz (m. M.R.)
xvoca: anormal translac. sup. cza
H y pinzam. mecán. del M s/arco
coracoacr.
el acort. cápsula post. traslación
obligada C.H. e/sentido anterosup.
pinzam.
rta tensión: carga cíclica
colág.: cbios histológ.
long.
área secc. transv.: cbios geom.
< FRECUENTE
Tendinitis-Rupt. parcialesLux art. acromio-clav
Fx. clavícula
Radiculopatia cervical
Bursitis subacromialEsguince acromio-clav
Inestab. GH
Separación GH
Sd. desfiladero toráxico
Les n. supraescapular
Les. n. axilar
Les n. musculocutáneo
Artrosis
Les de BankartLes. de Hill – Sachs
Les. SLAP
Les. del n. toráxico largo
INFRECUENTES
Fx. de stress H
Sd del bzo muerto
Trombosis de la v. axilar
Sd d. t. neurógeno
Osteólisis clavícula distal
Aneurisma a. axilar
Ruptura del m. pect. >
origen degen.-traumático
caract. dolor reg. anterolat., czoinsidioso, ante activ. de lanzam., x uso 90°, exac. nocturna (sugestivo rupt.), impot. func., rigidez
afecta t. supraespinoso
porc. larga del b.
bolsa serosa
LES. TENDINO-BURSAL
DEFINICIÓN
inflam. revest. vaina q/rodea al t., xvoca sobrepresión líq. sinovial aum. grosor:
cáps., bolsa, vaina. La falta de elimin. líq. conlleva a 1 compres. estruct. suby.
(t. y lig.).
tendinitis
sinovitis
SDROME BICIPITAL
Tenosinovitis: x fricción asoc.: pellizcam. subacr.,
x compresión asoc.: estenosis corredera (osteofitos)
Lux.: dolor y chasquido a la abd. y rot. ext.
Rupt.: traum. c/flex. forzada, les. caps., les. t. supraesp. afecta
borde ext. corredera dejando el t. al descubierto.
signo bola caída
Def.: el t. sufre compres. e/cza H. /acr., cdo se desliza, la fricc.
reiterada conlleva microtraum. rep. c/consec. alt. deg. e/seg.
< irrig.
TENDINITIS SUPRAESPINOSO
Sínt.: dolor neurítico cara ext. H. irradiado h/la inserc delt., q/ a
la P. subacr.
Signos: s/limit. movil. pas., la act. en abd. pta 1 arco doloroso 70-
120º q/reaparece e/la add., ocasional’ se acompaña crepit.
cuerda del MR
TENDINITIS SUPRAESPINOSO
Calcificación: dolor brusco, agudo x deposic. cálcica en el t. degen.
Ruptura: dolor localiz desfiladero acr.-troquitereano, insuf. p/la
activa x 70º
PROTOCOLO REHABILITACION
Inhibir./re-centrar la cza, descenso h.
RI.: dorsal ancho
pectoral >
>
subescap
rot. ext.
flex. de codo
estab CE:push up plus
(proyecc ant. muñón del h.)
e. de remo: add. escap. + ext
mov. anal.: elev. ant.:
contracc. concéntrica, s/ conflicto óseoxq. troquíter se aleja del acr.
el MR esta protegido xq el infraesp.y subescap están en tensión mín.
se neutraliza el comp. ascens del delt.
SDME. BURSITICO
grosor bursa sub-acr-delt progresa c/daño fibrosis tendón (presencia de líq.)
Agudo: dolor intenso-difuso, s/la bolsa. x calcific. o periart. aguda x
rupt. supraesp. inmov. antálgica.
Subagudo: dolor intenso-localizado. limita mov.
Crónico: dolor-rigidez (fibrosis-retracc.) H. congelado e/add.-rot. i.
PROTOCOLO REHABILITACION
AGUDAcontrol doloredema, irritaciónrestabl. balance art. no d.control n-musc. escápprevención atrofias
RECUPERACIONbalance art. completo s/doloranalgesiacontrol ritmo escapabord. déficits biomec./adap.
RETORNO AL DEPORTE
potencia y resist. musc.
pliométricos
progr. propioc. agresivo
progr. lanz. progresivo
FASES
IMPINGEMENT
Pinzamiento-Fricción de los t. MR e/arco coracoac. _ h.
S. subacromial impingement
S. de impactación
Outlet sindrome: arco acr-coracoideo invade salida supraesp.
Non outlet sindrome: hipertrofia o agrandam. bolsa o supraesp.
Fricción subacromial
bolsa serosa
cualquier anomalía
ContinenteContenido
ESPACIO SUBACROMIAL
1867 Jaravay bursitis subacromial
1872 Duplay destrucción y fusión de bursa
1968 Heinnicke periartritis h. escap.
1912 Wrede calcificaciones e/supraesp.
1933 Juliard coracoiditis
1934 Codman “zona crítica” porc. del MR localiz. a 1 cm inserc.
supraespinoso e/el troquíter.
1972 Neer sme. pinzam. subacr.
ANTECEDENTES
FACTORES CAUSALES
vascular
degenerativo
mecánico
traumático
zonas críticas: S. hipo-avasc. medial a 1 cm MRCodman 1927, Lindblom 1939, Moseley 1963, Rathbun y
Magnab en 1970
cbios c. osteofitos acromioclav., micro-rupt. >50a Codman 1927, Petterson y Gentz 1983, Sarkar 1990
impacto del M e/arco coracoacr. y cza H en elev.
> a 90°/ tipo de acr.
Neer 1927, Bigliani 1986, Ogata 1990
microtraum. rep., traumas >s o moderados (lab. o
dep.), traumas graves, acc.
ETIOLOGÍA
debil. musc.: dep. o, activ. lab.
“uso x cza”.
migración prox. cza H sobreuso: inflam. + engros. MR o
bolsa c/microtr. rep.
degenerac. tend.: desgarro-migrac.
prox. H.
anat. acr.
inestab. GH (jóv.)
fricción
AR degenerativa AC. osteofitos
imping. relac. anormal e/corac./
troquín
imping. post-sup G.
Tipo I: Tipo II: Tipo III:
plano curvo ganchoso
Intrínsicos Extrínsicos
ESTADIOS EVOLUTIVOS
Estadio I
Estadio II
Estadio III
tendinopatía: anomalías estructurales del tendón
s/solución de continuidad
ruptura parcial: solución de continuidad, no afecta
todo el grosor del t.
ruptura transfixiante: solución continuidad completa
Sobrecarga, mov. rep. de giro, fibras del MR f. e/ sup.
art. zona art. q’ suele fallar en los dep. de lanz.
Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB: The disable throwing shoulder:
Spectrum of pathology. I: Pathoanatomy and biomechanics.
Arthroscopy 2003;19:404-420.)
ESTADIO I
Lesión reversible que cursa con dolor en la cara anterior y/o lateral
del hombro.
Agudización nocturna.
Dolor a la palpación sobre el troquiter, tendón del supraespinoso y s/acromion.
Arco doloroso e/70-120° abducción
edema e inflamación del tendón supraespinoso
ESTADIO II
la bolsa serosa subacromiodeltoidea se encuentra engrosada =
aumenta la compresión del MR.
en la exploración se encuentra crepitación y limitación de la movilidad
activa y pasiva
fibrosis y engrosamiento
Estadio III
agudas
derivan de 1 traumat., caída
s/hombro o levantamiento peso.
dolor palpación troquíter
debilidad p/realizar flex.-ABD.
El trat. depende gravedad les.
crónicas
Las roturas crónicas se producen
x degeneración y traumat. del M.R
ruptura MR
en roturas de > gravedad esta
indicado T.Q.
La add. máx. a través del cpo es la dist. mín. exist. e/fosa antecubital y el acr. contralat.
superior
tuberosidad <
arco t >
glenoides
LGHIP
LGHIA
inferior
Matsen FA, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman DT. Practice Eval. and Management of the Shoulder. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994, pág. 21.
SINTOMAS
Debilidad:
2rio al dolor1rio les. M R
radiculop. cerv.neurop. n. supraesc.
Rigidez:
2rio al dolor
1rio capsulitis adh.
calcific tend.
a. inflamatoria
caps.retraída
roce
ciclo impingement
TRATAMIENTO
mejor resultado: acr. tipo I.
duración: variable 3-6 m.
modificac AVD AD
AINEs.
infiltración subacr.
acromioplastía ántero-inf.
resec. lig. acr-clav.
resec. 1cm. art. AC.
bursectomía
reparac. MR
Conservador- eficaz 60% pac Quirúrgico
TRATAMIENTO
La rehabilitación pre y postquirúrgica
ayuda en la recuperación del pac.
COMPLICACIONES POSTQ.
Fx acromial
dolor persistente
rigidez GH
rehab. prolongada
retraso retorno al trabajo
debilidad
desinserción deltoidea
disfunción
infección
IMPINGEMENT
PROTOCOLO DE
REHABILITACION
PROTOCOLO POSTQ.
Principios a respetar
dolor- inflam.
tonific. musc.
recentrado dinám.- restituy. ritmo escápulo-h
Objetivos:
mant.- ROM estiram. caps. post.
dolor 2rio inflam.: bursa subacr., t. MR, t.b.
RUPTURA M. R.
SIGNOS ENVEJECIMIENTO
Estadio I20 años
edema y hemorragia t., manto y estruct. peritend. reversible,
de agudización nocturna, dolor localización ant. acr.
Estadio IIe/ 30/40 años
fibrosis y engrosam. bolsa serosa subacr.-delt. q/ compres.
del M., crepit., limit. mov.
Estadio III> 40 años
desgarro y ruptura M.R. (ag.-crón.) o del t. bíceps
Tipo I a. defecto espesor 1 t., T I b. d. completo 1t.,
T II 2t., T III 3t.
Clasificación Neer 1972
PROTOCOLO DE
REHABILITACION
REPARACION M. R.
CONSIDERACIONES
edad
tamaño les.:
- Small < a 1 cm.- Medium 1 a 3 cm.- Large 3 a 5 cm.- Massive > a 5 cm.
requerim. activ. lab.
requerim. activ. deport.
nivel motivación
FASES DE RECUPERACIÓN
Fase I protectiva
compensac.0-6 s.
4 s.
dolor / inflam. (control)
trat. ritmo escap.
fza. MR indemne iniciar mov.
Fase II inter1/2
estabiliz.6-12 s.
4-8 s
dolor residual
balance art.
fza estab. GH y escapt. rot.
Fase III tonificación
fortalec.12-21 s.
fortalec. estabiliz, retractores
flexibiliz. caps. post.
reposic. global, entrenam. dep.
Fase IV retorno a. 21-26 s. máx. func., retorno dep, flexib.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12/16
pasiva activa tonificación
Protocolo
0 1 6 12 16
I Fase 0-1 semana
inmovilización sólo por comodidad
e. multicotidianos: pendulares-activos: codo-muñeca-prensiones
crioterapia local 48 hs.
educación pac. AVD dentro tolerancia
estiramientos
movilizaciones pasivas o auto-pasivas en DP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > 12
pasiva activa tonificación
I II III IV
movilidad completa
pasiva DD en el plano
escapular
recentrado articular x
depresores
auto-rehabilitación
4-5 v/ x/ d
http://www.nycsportsmed.com/images/
codman.gif
PROPÓSITO
relajar los músc.
para aliviar
el dolor y
aumentar mov.
Prohibición poleo-terapia
sin supervisión en las
1ras fases
Programa domiciliario: estiramiento
cápsula post. y aumento de la RI.
Realizar 3 v c/u durante 45 segundos, 2
v/d. se recomienda que los tramos se
realicen antes y después de la R.
El programa es genético, para la >ría de las causas de dolor en el h., c/el fin
de restaurar la funcionalidad normal SIN DOLOR
II Fase 1-6 semana
+movilizaciones activo-asistidas y autoasistidas (palo-polea)
control dolor e inflamación: crioterapia-PGD
AVD dentro tolerancia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > 12
pasiva activa tonificación
I II III IV
intervención progresiva
par delt- supraespinoso
en DD
en alta elevación
recentrado en diferentes
posiciones
III Fase 6-12 semana
+
balance articular completo y fuerza muscular normal
pendulares Codman al principio
movilizaciones activo, estiramiento
tonificación estabilizadores escápula: trapecio, serrato ant., delt.
e. fortalecimiento progresivo: isom. CC- CA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > 12
pasiva activa tonificación
I II III IV
refuerzo intensificación r-
depres.-d-b-
re- programación
neuromuscular
Programa domiciliario: FortalecimientoEs necesario mant. cza h. en el lábrum glen. c/el
fin de evitar la colisión del h.
Realizar 3-4 v/x semana, 10 repeticiones en series de 3.
concéntricos / RE h. excéntrico a 90°
Programa domiciliario: FortalecimientoEs necesario mant. cza h. en el lábrum glen. c/el
fin de evitar la colisión del h.
Realizar 3-4 v/x semana, 10 repeticiones en series de 3.
R concéntrica /excéntrica h. inferior 90°
Programa domiciliario: FortalecimientoEs necesario mant. cza h. en el lábrum glen. c/el
fin de evitar la colisión del h.
Realizar 3-4 v/x semana, 10 repeticiones en series de 3.
Concéntricos /e. excéntricos serrato ant.
IV Fase > 12 semana
máxima función
continuar hasta mejorar fza.
alta 16 s.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > 12
pasiva activa tonificación
I II III IV
VALOR FUNCIONAL NORMAL DEL HOMBRO SEGÚN INDICE
DE CONSTANT EN FUNCION DE LA EDAD Y DEL SEXO
Ejercicios Delt. ant.
Consejos para pac. c/desgarro masivo del MR
Plan domiciliario
Re-educación neuromuscular propioceptiva
Trabajo del deltoides
Como describió Codman, la R del omóplato dte toda la ABD, permite al
deltoides mantener su long. de reposo y, en consecuencia, su máx.
de eficacia, mtras que los t. del MR, c/brazo h/el cenit, se encuentran
en posición corta. A partir de esta posición de referencia, la recup. de
la elevación activa se realiza mte 1 intensificación del trabajo del
t. del MR, en 3 etapas:
primera etapa
se pide al paciente que mantenga, mediante 1 contracción estática del
deltoides, el MS en diferentes ° de elevación, 1ro en posición alta y
luego progresa a baja
segunda etapa
después de lograr el bloqueo activo en los diferentes ° de amplitud, se
busca 1 control excéntrico del deltoides y del supraespinoso en el
descenso del MS, 1ro en pequeños recorridos en posición alta, evitando
las zonas álgicas, luego en la amplitud total del mov. en el que el
deltoides tiene entonces una acción frenadora excéntrica;
tercera etapa
se trata de obtener 1 contracción del deltoides de tipo concéntrica,
1ro en posición alta y luego, en forma progresiva en la totalidad del
recorrido.
progresión
Luego el pac. se instala en posición semisentada y luego sentada,
respetando la misma progresión en los e.
La elevación activa debe realizarse en forma simultánea c/el trabajo de
recentrado art. activo de la cza h. El recentrado activo consiste en
hacer trabajar los depresores extrínsecos, es decir, preferentemente el
pectoral > y el dorsal ancho, desde el inicio del mov. de elevación.
El descenso activo debe acompañarse del mov. de repulsión, o cadena
de alargamiento lat., que permite aumentar el ángulo homohumeral al
= tiempo que acentúa la estabilización activa de la cza en la glena del
omóplato. El descenso activo y la repulsión se trabajan estáticamente y
luego h/90° de elevación en el plano del omóplato El pac. debe repetir
los e. p/que la preparación a los mov. se realicen en forma refleja.
Pendulares de Codman
1. Estando de pie, se inclina hacia adelante y deje que su brazo
cuelgue libre y realice movimientos de péndulo suaves durante
unos 5 minutos. Esto le ayudará a aliviar el dolor y librar los
músculos alrededor de su hombro.
Movilidad2. Acuéstese boca arriba, apoye la cabeza en una almohadilla.
3. Levante el brazo débil a 90 grados, ayúdese con el brazo más
fuerte si es necesario. El codo debe estar recto y en línea con la oreja.
4. Use su propia fuerza para mantener el brazo en posición vertical.
5. Poco a poco con los dedos, la muñeca y el codo derecho mueva el
brazo hacia adelante y hacia atrás en línea con el exterior de la pierna,
según el diagrama (movimientos sutiles de ambos lados del brazo en
posición vertical). Siga con movimientos suaves y continuos durante 5
minutos o hasta que se canse.
6. A medida que sienta confianza en el control de movimiento del
hombro, aumente gradualmente la amplitud de los movimientos, hasta
que su brazo se mueva desde el muslo hasta por encima de su
cabeza, tocando la cama, y de vuelta al muslo. Siga con
movimientos suaves y continuos durante 5 minutos o hasta que sienta
fatiga.
Potenciación
7. A medida que sienta confianza en el control de movimiento del
hombro, sostenga con la mano afectada, por ejemplo, una lata de
frijoles, o un pisapapeles pequeño.
Repitalos pasos anteriores.
Potenciación
8. Al tener más confianza en el control del movimiento del hombro,
poco a poco, pase de estar acostado a sentado, hasta estar de pie.
A este punto puede reclinar la cabeza de la cama o poner
almohadas debajo de la espalda para alcanzar una
posición reclinada. Repita el mismo ejercicio, solo que esta vez en
contra de algo de gravedad. Comience sosteniendo el brazo en
posición vertical con su propia fuerza. Repita el paso anterior.
Reeducación de la contracción
concéntrica del músculo deltoides.
9. Haga un puño con la mano del lado afectado. La palma de la mano del lado opuesto
ofrece resistencia. Empuje la mano del lado afectado contra la resistencia de la otra
mano. Al hacerlo, te darás cuenta de que podrás elevar el brazo completamente (por
encima de tu cabeza). Repite estos ejercicios con el fin de "aprender" y re-educar el
músculo Deltoides a realizar esta "contracción concéntrica", incluso sin presionar en contra
de su otro brazo. Debe repetir estos ejercicios x 10 en un período de 3 a 5 sesiones
diarias.
10. Interrumpir si el dolor aumenta.
Depresores
El pectoral > y el dorsal ancho trabajan en el descenso activo
de la cza h., componente que prepara al mov. de elevación
activa. Es posible reforzar estos músculos oponiendo 1
resistencia a los mov. de ADD en el plano del omóplato, asoc.
c/1 RI. y una ligera antepulsión p/el pectoral > y 1 ligera
retropulsión p/el dorsal ancho.
Rotadores
Se trabajan las diferentes formas de contracción. Iinicial: codo
contra el cuerpo, 30° h/delante del plano frontal, p/aproximarse
luego a la posición RE2 (rotación externa posición 2), a 90°
de elevación en el plano del omóplato.
El programa de refuerzo de los R. debe respetar, como principio,
el predominio de los RI c/respecto a los RE (cociente RI/RE
comprendido entre 1,1 y 1,6) y la superioridad de la fuerza
excéntrica c/respecto a la fza concéntrica
Otros grupos musculares
Se deben trabajar, x/1 parte, los músculos fijadores del
omóplato: romboides, trapecio y serrato >, y por otra parte, el
Bíceps braquial el cual, mediante su porción larga, cumple en
ABD 1 función de recentrado articular glenohumeral.
El bíceps braquial puede reforzarse mediante un trabajo estático
contra 1 resistencia, excepto si se trata de 1 afección tendinosa
de su porción larga.
Lesiones óseas
Lesión de Hill-Sachs
Corresponde a una fx. x compresión c/impactación del margen
postero-lat. cza h. s/fáciles de identificar en imágenes rx y en
RM. Grandes deformidades de Hill-Sachs pueden tener 1 valor
pronóstico, al aumentar la probabilidad de recurrencias.
Lesiones óseas
Slap
Afectan complejo labro-bicipital en el sitio de inserción del
T del B; el labrum adyacente a esta inserción también puede
estar comprometido, h/adelante o hacia atrás. Resultan de
fzas de compresión (28%), caída c/brazo en ext. (22%), tracción
repentina (25%) y sobreuso (25%). Pueden ocurrir durante la
práctica deportiva (mov. del brazo s/cabeza) o x caída c/el
brazo en ABD. Clínicamente se presentan con dolor y sensación
de "click“
Lesiones óseas
Bankart óseo
Es una fx del margen antero-inferior de la G. Puede aparecer
consolidada o evolucionar c/falta de unión. En inestabilidad
crónica, esta les. puede asociarse a irregularidad del margen
G. ant-inf., lo que determinaría potencialmente 1 restricción en la
congruencia art.
Restric. mov P. mod. P. min. Fort. avan Retorno activ
fases I 0-6 s. II 7-14 s. III 15-20 s. IV 21-24 s. V m. 7-9
O
B
J
E
T
I
V
O
protec. rep. a.
prev. efectos-
inmov.: isom.
drills estabiliz.
ritmica dinám.
drills propioc.
dolor-inflam.
preservar rep.
restaurar fza
estim control
neurom.
mejorar pot-
resist.
iniciar activ.
func.
gradual retorno
dep.
compet.
mant. fza,
movil. / estab.
C
R
I
T
E
R
I
O
ROM
completo
estab. satisf.
s/dolor o debil.
+ fza m. 75%
a 80% ref. m
c
s/d o d
+ ROM p/ activ.
dep.
test isocinét.
satisf.
s/d o d
P R. REP. BANKART
FASE I
NO rot. ni abd. act.
0 1 2 3 4 5 6
sling sling
noct.
uso discontinuo
flex.
60-70°
c/abd. 30°
flex.
90°
rot. e.
5-10°
rot. i.
h/ 45°
abd. 90°
rot i-e 45 °
plano escap. rot. 15-20° a 55-60°
+ progr. fort. escap.
NO rot. e. excesiva, ext o flexo-elev.
flex. 145°
rot i-e 45 °
abd. 55-60°
+ e. fort. polea
+ resist. manual
Christopher Arrigo, Kevin E. Wilk. Clinical Services Health South Corporation.
Birmingham, Alabama. University, Milwaukee, Wisconsin.
FASE II
flex 160°
rot i/e 90°
abd. 90°
progr. fortalec isot., NP
iniciar fortalec + intenso
progresan ejerc fortalec. isotónico
ejerc elong
ROM Total
Progresar ROM según demandas deport.
7 8 9 10 11 12 13 14
FASE III
e. elong. caps.
fort. FNP c/resist.
inicia activ dep
y progr. intervalado
e. flexib.
progr. fortalec. isot
control neurom.
entrenam. pliométrico
progresa progr. intervalado
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
FASE IV
21 22 23 24
e. flexibilidad
progr. fortalec. isotónico
control neurom
entrenam pliométrico
progresa programa intervalado
FASE V m. 7 m. 8 m. 9
inicia dep. progresiva’ s/restricción
continua progr. fortalec. y flexib.
FRACTURAS DE CLAVICULA
Inmovilización 14 a 21 días
Si hay lesión del plexo braquial rehabilitar
Durante la inmovilización:
2o -3er dia fijar la escapula y hacer mvtos:
pequeños activo-pasivos de: R. -Retracción- Protrucción-
Isométricos suaves del deltoides -flex-ext. Hombro
FRACTURAS DE CLAVICULA
Después de la inmovilización o post. a osteosíntesis estable:
manejo sedativo
movilización progresiva: a-asistida-a-elevación-descenso-
retracción-protrucción-tonificación muscular
Si pta rigidez y cdo hay completa consolidación se recomiendan
movilización artic.
E. resist. cdo la fx consolida y no hay dolor c/mov.
FRACTURAS DE ESCAPULA
No plantean problemas c/trat., en general no se inmoviliza. Pero
si hay desplazamiento se realiza T.Q.
dte inmovilización: contracciones isométricas de h.
iniciar en los 1ros 4 días los mvtos activos-asistidos
+ Plan Domiciliario
El Tto quirúrgico requiere: movilización pasiva- fortalecimiento
muscular
FRACTURAS DE ESCAPULA
Después de la inmovilización:
movilización progresiva después de la consolidación completa.
tonificación progresiva:
Evitar contracciones musculares fuertes al comienzo del
fortalecimiento así:
• Fractura del acromion: deltoides
• Fractura de la apófisis coracoides: B.-coracob.-pectoral <
ARTROSIS
VI CAPSULITIS ADH.
H. CONGELADO
DEFINICIÓN
pérdida focal cartíl. a. hialino
sobrecrecim. (esclerosis)
remodelac. (osteofitos) hueso suby.
progr. lenta, proceso degener. o traumat. larga data
extensa ruptura tendinosa
CARACTERÍSTICAS
Limit. motilidad GH act y pas.- Dolor +/–
periartr. GH→ tendinitis: SE, bíceps L, calcif., rupt: MR, fricc. subacr,
ANTECEDENTES
ETIOPATOGENIA
tej. periart. s/adh. intraart. q/fijen cza H.
sinovial normal, líq. sinovial ↓
MR: contracturado/ inelástico.
cápsula engrosada.
SINTOMATOLOGÍA
dolor irradiado h/ zona lat. bzo, exacerba ante mov. y nocturnocrepitación pérdida progresiva mov., puede bloquearse completa’
FACTORES PREDISPONENTES
período de inmov.
edad: 40-70 a. (55: ♂ 52: ♀)
diabetes: pobl. gral: 2-5%, diabéticos tipo II: 10-20%, tipo I: 30% traumat. afecc. resp.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
AR
A. Séptica
A neuropática
Tumor óseo 1rio o 2rio
1º idiopáticos
fase dolorosa 2-9 m.
fase de rigidez 4-12 m. lenta/ progresiva, pérd. mov.
fase de deshielo 4-6 m. recupera gradual’ mov.
2º s/fases evol. marcadas
CLASIFICACIÓN
fases
I II III IV
0-8 s. 8-12 s. 12-15 s. desde 4 m.
protec.max movilidad fort. f. avanz.
INDICACIONES
Reposo activo:
restringir activ. que causen sínt. Evitar mov. supracraneales
modificación AVD; aines, infiltración; T Quirúrgico
Arco de movilidad:
• e. pendulares s/carga
• e. act. (limitados x aparición de sínt.)
• poleoterapia: flex.
• barra en L: flex. + rotac. ext. Neutra
• desliz. inf. y post plano escap. (brazo e/30º-60º x plano
• frontal tórax o bien aprox. en 1 . ½ e/plano frontal y sagital
• del pac.)
Fuerza muscular:
no reforzar el deltoides p/ evitar 1 desproporc. fza de flex.
FASE I
e. mov. act.-act/asist., libre dolor: flex. rot. i-e. c/bzo add., codo flex.
90º. mov. pas. estiram. progr. p/hogar: de 3/5 v/x día
FASE II
e. a. y a/asist. e/todos planos: flex. ant. 140º-45º rot. e./i.
Reforzamiento en
cadena abierta
con banda
elástica
Ejercicios
dinámicos ligeros
con cargas
Reforzamiento
estabilizadores
escápula
Reforzamiento
deltoides
Estiramiento
FASE III
Programa de ejercicios domiciliarios, ejercicios de movilidad: 2 veces
al día. Reforzamiento del MR + reforzamiento de los estabilizadores de
la escápula : 3 veces por semana
Cabe esperar una mejoría máxima a los 6-9 meses después del inicio
del tratamiento
FASE III
progr. e. isom. en CC. a A. c/bandas o cargas
e. isotónicos s/carga
e. isot. c/carga
reforz. estab escáp. e/cadena cerr.
reforz. estab. escáp. e/cad. ab
reforz. delt.
CCCA
arco mov.cuerdas-poleas-flex., - abd. (mov. asint.)
barra en L- flex., abd. (mov. asint.)- rot. i.-e progresa de 45º a 90º de abd)• iniciar estiram. caps. ant. y post.
mov. art.deslizam. inf. ant./post y combinados
FASE IV
Reforzamiento e. pliometricos fza al 70%
Gracias