HOSPITAL ITALIANO

de Buenos Aires

Servicio de Diagnóstico

por Imágenes

Dra. Mariana KucharczykMédica especialista en Diagnóstico por Imágenes

Rol de la Resonancia

Magnética

en la patología

ginecológica

Introducción

• Radiología ginecológica

• Histerosalpingografía

• Ecografía

• Tomografía computada

• Resonancia magnética

• PET-TC

Métodos disponibles

Principales métodos de estudio

• Histerosalpingografía

Infertilidad

• Ecografía

• Tomografía computada

• Resonancia magnética

Resonancia magnética

Indicaciones:

• Estadificación de carcinomas de cérvix, endometrio

• Estadificación y caracterización de tumores de ovario

• Detección y caracterización de masas pélvicas

• Evaluación de infertilidad y dolor pélvico

• Mayor contraste tisular

Protocolos de estudio

• Gel endovaginal

• Secuencias básicas 3 planos T2

• 1 secuencia sup grasa T1

• 1 secuencia T1 sin supresión grasa

• +/- Gadolinio

• Buscapina im

• Endometriosis

• CA cuello

• Malformaciones uterinas

• Sospecha patología vaginal

• NO COLOCAR TAMPON

Gel endovaginal

Tres planos T2

T2 secuencia más

importante en

ginecología

T1 supresión grasa

Endometriosis,

endometriomas:

hiperintensos

Cuello y vagina normales

Ligamentos útero - sacros normales

Ovario normal, hidrosalpinx

• Coronal T2 gran campo

• (hasta cúpulas diafragmáticas)

• Axial T2 retroperitoneo

• DIFUSION

Estadificacion oncologica

• Coronal T2 gran

campo

Estadificacion oncologica

• Axial T2 retroperitoneo

Estadificacion oncologica

Estadificacion oncologica

DIFUSION

• Realizar siempre en oncología

• Suele poner en evidencia ganglios o

implantes no tan ostensibles en las

otras secuencias

Estadificacion oncologica

Patología benigna

• Malformaciones uterinas

• Miomas uterinos

- Sensibilidad ≈ o ↑ a ecografía TV

- Redondeados, ovales, bien definidos.

• Adenomiosis

- Focos de endometrio en el miometrio (↑ a ecografía)

• Patología ovárica

- Pacientes que no se pueden estudiar bien con ECO

Poliquistosis, quistes hemorrágicos, endometriosis, quiste dermoide

- Estudio de anexos en la embarazada

Patología maligna

• Ca de cervix y endometrio

- Estadificación

- Seguimiento

Ca de ovario

- Cacterización de la imagen

- Estadificación

- Seguimiento

• Esencial el CORTE CORONAL con respecto

al cuerpo uterino

• GEL VAGINAL para evaluar malformaciones

vaginales asociadas

• CORONAL T2 gran campo para evaluar

riñones (malformaciones renales asociadas)

Malformaciones uterinas

Malformaciones uterinas

Útero bicorne - septado

• UTERO BICORNE

• UTERO SEPTADO

• Presencia de glándulas y estroma endometrial

funcionante fuera de la cavidad uterina

• Localizaciones mas frecuentes: ovario, trompas,

ligamento ancho, fondo de saco posterior

Endometriosis

Interna Adenomiosis

Externa Endometriosis

Valle RF et al., Int J of Obstet and Gynecol 78:107–119, 2002.

Asintomáticas

5 – 15 %

Infertilidad

30 – 60 %

Dolor Pelviano

30 - 50 %

Presentación clínica

Adenomiosis

Endometriosis profunda

Endometriosis ovárica

y peritoneal

Otras localizaciones

Endometrioma

Resonancia Magnética

Folículo y quiste funcional

Diagnósticos diferenciales

Causas de dolor pelviano crónico:

Endometriosis

Adenomiosis

Várices pelvianas

Adenomiosis

• Red compleja de estructuras venosas que

rodean útero, vagina, vejiga, ovarios, recto

• Venas laxas, escasas válvulas

• Anastomosis con tributarias de la vena ilíaca

interna

• Anastomosis con vena mesentérica inferior

Sme de congestion pelviana

Várices pelvianas

Miomas

• Neoplasia ginecológica mas frecuente en países

desarrollados

• 85% son adenocarcinomas, 15% son escamosos y

sarcomas uterinos (5%)

• Factores de riesgo: obesidad, diabetes, infertilidad

antecedentes familiares, hiperestrogenismo, tamoxifeno

(hiperplasia quística)

Ca de endometrio

RM para estadificación pre quirúrgica

• E0: Normal o ligero engrosamiento endometrial

• E I: confinado al cuerpo uterino

– IA: Engrosamiento endometrial con alteración de la señal difusa/ focal o normal.

Línea Z intacta *– IB: <50% del miometrio, disrupción parcial de la línea Z con irregularidad de la

interfase *– IC: >50% del miometrio, disrupción completa de la línea Z que respeta la serosa

• EII: invade el cervix pero no fuera del útero

– IIA: invasión del endocervix

– IIB: Invasión del estroma cervical

• III: Se extiende fuera del útero, no fuera de la pelvis

– IIIA: invade serosa, anexos o citología peritoneal positiva

– IIIB: Invade vagina

– IIIC: adenopatías (pelvianas/paraaórticas)

• IV: Se extiende fuera de la pelvis (invasión de mucosa vesical/rectal)

– IVA: invade mucosa vesical/rectal

– IVB: MTS a distancia (incluye adeno0patías inguinales /abdominales)

Correlación FIGO - RM

* No en adenomiosis

E IB<50% del miometrio, disrupción parcial de la línea Z con irregularidad de la interfase

Ca endometrio que invade más del 50%

E ICIC: >50% del miometrio, disrupción

completa de la línea Z que respeta

la serosa

Ca endometrio que invade cervix

E IIB

IIB: Invasión del estroma cervical

E IIIC IIIC: adenopatías (pelvianas/paraaórticas)

• Tercera causa de muerte dentro de las neoplasias

malignas

• El ca epidermoide constituye el 85% y es detectado

en screening con PAP

• Los adenocarcinomas constituyen el 15% y pueden

no ser diagnosticados tempranamente

• Hay dos picos de edades en incidencia: entre los 35

y 39 años y entre los 60 y 64

Ca. de cuello

• Estadificación

• Control de respuesta al tratamiento: quimioterapia

neoadjuvante y/o radioterapia

• Sospecha de recurrencia y/o recidiva

• Hay factores pronósticos importantes que no están

incluidos en la clasificación de la FIGO: invasión

ganglionar, tamaño tumoral, grado histológico

Rol de las imágenes

• E0: Carcinoma intraepitelial

• EI: Ca invasor solo identificado microscópicamente

– IA: hasta 5mm de profundidad y 7 de ancho

– IB: hasta 4 cm

• EII: Ca que se extiende mas allá del cuello pero no a pared pelviana ni al tercio

inferior de vagina

– IIA: sin afectación de parametrios

– IIB: con invasión parametrial

• EIII: ca extendido a pared pelviana o tercio inferior de vagina

– IIIA: sin invasión de pared

– III B: invasión de pared o uronefrosis

• EIV: ca extendido mas allá de pelvis verdadera, a recto y o vejiga

– IVA: órganos adyacentes

– IVB: MTS a distancia

Estadificiación de la FIGO

E IIA

IIA: mas allá del cuello (no a pared

pelviana ni al 1/3 inf vagina), sin

afectación de parametrios

E IVAEIVA: extendido mas

allá de pelvis

verdadera, a recto y o

vejiga, sin MTS a

distancia

• Ventajas

• No radiación

• Se puede utilizar en embarazo

• Lesiones pequeñas: precisar

tamaño tumoral

• Permite explorar endocérvix,

parametrios y ganglios

• Urograma Excretor por RM

• Diferencia tumor residual de fibrosis vs

recurrencia local

• Desventajas

• Marcapasos, clips, etc

• Tiempo de estudio

prolongado

RM en ca de cuello

• MR es el método de diagnóstico por imágenes de

elección en la estadificación

• MR es útil para evaluar respuesta al tratamiento y

recurrencias

• TC es útil para evaluar mtts a distancia

• TC y RM son igualmente útiles en detección de

adenomegalias mayores al cm, sino mas S RM

• PET aumenta sensibilidad y especificidad a la RM y

sirve para evaluar recurrencias

Conclusión

• Incidencia: 1 de cada 70 mujeres

• Segundo tumor maligno ginecológico y primero en

causa de muerte

• El 90% de los tumores malignos del ovario son

epiteliales

• Edad media del diagnóstico: 60 años

• Los síntomas son inespecíficos en el estadío inicial

• El 65% se diagnostica en estadios III o IV (la mayoría

tiene recurrencia)

• Examen físico: masa palpable y ascitis

Ca. de ovario

Extensión tumoral

• CONTINUIDAD (RM superior a TC)– utero

– rectosigma

– vejiga

– pared pelviana

– asas intestinales

– ureteres( coronal T2hasta cupulas diafragmaticas)

• PERITONEAL. 90%

RM similar a TC

Cuando no hay ascitis RM es superior

• LINFATICA 24% estadio I

• 73% estadio IV

• MTS A DISTANCIA ( hepaticas- pleurales).

Tipos hitológicos

EPITELIALES

Seroso 46%

Mucinoso 36%

Endometrioide 8%

De células claras 3%

Transicional 2%

Mixto 3%

Indiferenciad menor a 2%

CELULAS GERMINALES

Teratoma inmaduro

Disgerminoma

CORDONES SEXUALES – ESTROMA

Tumor de células de la granulosa

MTS

Tumores epiteliales

BENIGNOS

BORDERLINE

MALIGNOS

Criterios de benignidad

• Paredes finas

• Unilocular

• Septos finos

• Sin proyecciones papilares

Criterios de benignidad

Teratoma

Criterios de malignidad

• Tamaño mayor a 4 cm

• Componente solido ( necrosis- hemorragia) Signo

predictor mas fuerte de malignidad

• Pared irregular vascularizada mayor a 3 mm

• Septos agrupados engrosados con amplia base de

implantacion

• Proyecciones papilares

• Bilateralidad

• Multilocularidad

• Invasion organos pelvianos, ascitis, implantes

peritoneales, adenomegalias

Criterios de malignidad

CISTADENOCARCINOMA

Borderline

• No hay invasión del estroma

• Criterios citológicos de malignidad

• Pueden metastatizar a través del peritoneo

• Proyecciones papilares- engrosamiento localizado de

septos

• Pacientes jóvenes

• Mejor pronostico

• Supervivencia a 5 años 90- 95%

Borderline

Tumor de células claras

• Puede desarrollarse en endometriosis

• Gran quiste con protrusiones solidas.

• Pueden ser hipo o hiperintensos en TI

Gran endometrioma con componente solido sugiere malignidad Qx

Estadificación FIGO

• I: Crecimiento limitado al ovario

• II: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con

extensión pélvica

• III: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con

implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios

inguinales o retroperitoneales positivos

• IV: Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con

mtts a distancia, derrame pleural positivo o mtts

hepáticas

Rol de las imágenes

• Estadificación preoperatoria para determinar si la

paciente es candidata a terapia neoadjuvante

• Evaluación de respuesta al tratamiento

• Sospecha de recurrencia

Rol de las imágenes

• Ecografía: screening

• TCH: útil para evaluar mtts a distancia

• RM: es de elección en estadificación y seguimiento, no

evalúa el parénquima pulmonar

• PET-TC: es de elección en evaluación de recurrencias y

con aumento de marcadores tumorales e imágenes

negativas (TC)

Tumor residual vs. Fibrosis post actínica

• RM tiene un 90% de sensibilidad pero solo 25% de

especificidad para diferenciar fibrosis de tumor residual o

recurrencia

• Imagen hiperintensa 6 meses después de finalizada la

radioterapia o aumento de tamaño

• Si hay signos positivos se confirma mediante punción

guiada por PET-TC

¡Muchas gracias por su atención!

Mariana.kucharczyk@hospitalitaliano.org.ar