TRABAJO EXPOSICIÓN PROPEDEUTICA GINECO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

HOSPITAL GENERAL LA RAZA

GRUPO 2505

CRUZ MARÍN CARMEN DANIELA

GALICIA GALICIA VIRIDIANAROMERO HERNÁNDEZ

MARÍA DE LA PAZ

EQUIPO G

COORDINADOR: DRA. SARA MORALES

EXPOSICIÓN “PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA”

EXPOSICIÓN. PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA

ÍNDICE

1.1 Concepto………………………………………………………………………………………………………..3

1.2 Introducción

2.0.-INTERROGATORIO……………………………………………………………………………………………………….……………4

2.1.-Duración del embarazo.

2.2.-Cálculo de la fecha probable de parto.

3.0.-EXPLORACIÓN FÍSICA. …………………………………………………………………………………….………………………7

3.1.-Inspección general

3.2.-Mamas

3.3.-Vagina

3.4.- Abdomen

4.0.- EXPLORACIÓN FETAL……………………………………………………………………………………………………………11

5.0.-DETERMINACIÓN DE LA ESTÁTICA FETAL (maniobras de Leopold). ……………………………………12

5.1.-Primera maniobra de Leopold.

5.2.-Segunda maniobra de Leopold

5.3.-Tercera maniobra de Leopold

5.4.-Cuarta maniobra de Leopold.

6.0.-SIGNOS Y SÍNTOMAS……………………………………………………………………………………………………………15

6.1.-De presunción

6.2.-De probabilidad

6.3.-De certeza

7.0.- BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………….…………………20

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PROPEDÉUTICA GINECOBSTÉTRICA

1.1 Concepto

Método que se utiliza para la recolección de síntomas y signos para la integración de un diagnóstico en la mujer embarazada.

Como tal el diagnóstico del embarazo debe de considerarse cuando se presente atención médica a una mujer en edad reproductiva, con vida sexual activa y que presente amenorrea.

1.2 Introducción

Se denomina gestación, embarazo o gravidez (del latín gravitas) al período que transcurre entre la implantación en el útero del óvulo fecundado y el momento del parto. Comprende todos los procesos fisiológicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero materno, así como los significativos cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la mujer, encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto.

Para realizar el diagnóstico del embarazo, se debe considerar la calcificación de los datos en signos y síntomas de presunción, de probabilidad y de certeza, que se resumen en la siguiente tabla.

DE SOSPECHA DE PROBABILIDAD DE CERTEZA

Durante el interrogatorio

Amenorrea, nauseas y vómito, sialorrea,

polaquiuria, nicturia, mastalgia, astenia adinamia,

somnolencia, irritabilidad

Intensificación de varios de los síntomas de sospecha

Percepción de movimientos fetales por la paciente

Durante la exploración física

Aumento de tamaño, consistencia y sensibilidad

mamaria; pigmentación del

Aumento de peso corporal, signo de Chadwick, signo de Ossiander, signo de Hegar, Signo de Noble y Dubin,

signo de Piskasek, aumento de tamaño

Auscultación de latidos cardiacos fetales,

percepciones de partes fetales por maniobras de

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pezón, red venosa de Haller, tubérculos de Montgomery,

calostro, leucorreauterino acorde con amenorrea

Leopold, comprobación de movimientos fetales,

contracciones de Braxton Hicks

Mediante estudios de gabinete

Pruebas de laboratorio positivas, células naviculares en el Papanicolaou, falta de cristalización del moco cervical

Actividad cardiaca en electrocardiograma

fetal, sombra fetal en el ultrasonido

2.0.-INTERROGATORIO

Dentro del interrogatorio se deberá realizar una historia clínica completa para recopilar datos relevantes que ayuden a determinar si existe un riesgo que ponga en peligro tanto a la madre como al feto; así como prevenir el curso de ciertas patologías, o llevar, simplemente, el control del embarazo normal.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Edad extrema

Prematurez Cesárea Bajo peso al nacer Anemia Toxemia gravídica

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

Menorrea Dismenorrea IVSA Gestas Paras Abortos Cesáreas Óbitos

Fecha de último parto Fecha de última

menstruación Fecha de último

Papanicolau Leucorrea Sintomatología propia del

embarazo

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS

Diabetes gestacional Producto macrosómico Muerte intrauterina

Infecciones virales

Rubeola CMV

Herpes

Malformaciones congénitas

Nefropatías previas Toxemia gravídica

Se exacerban patologías como:

Cardiopatías Cáncer de mama

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Lupus Eritematoso Sistémico

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

Medicamentos

Esteroides Pseudohermafroditismo Producto postérmino

Sulfamidas Aborto Malformaciones congénitas

Estreptomicina Lesión del nervio VIII

Alcoholismo

Síndrome de alcoholismo fetal

Dependencia fetal Retraso mental Defectos congénitos Características faciales

anormales Problemas de crecimiento Bajo desarrollo del sistema

nervioso central Problemas de conducta

Tabaquismo

Aborto Prematuridad Retardo de crecimiento

uterino Insuficiencia placentaria Hipoxia

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS

Desnutrición

Infertilidad Retardo en el crecimiento

intrauterino Bajo peso al nacer Mortalidad perinatal Anomalías congénitas

Obesidad

Infertilidad Diabetes gestacional Preeclampsia o

hipertensión Parto instrumentado Defectos del tubo neural Mortalidad perinatal distocias

Mala higiene Infecciones recurrentes

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Requerimientos diarios de los nutrientes necesarios en la mujer embarazada en comparación con la mujer no gestante

2.1.-DURACIÓN DEL EMBARAZO.

La mayoría coinciden que la duración media de una embarazo humano normal se aproxima a los 280 días o 40 semanas a contar desde el primer día de la ultima regla.

Clásicamente la gestación se dividió en tres trimestres, dada la mayor prevalencia de ciertas patologías asociadas a la gestación en cada uno de ellos. Por ejemplo el aborto es preponderadamente una patología del primer trimestre, y los trastornos hipertensivos del embarazo lo son del tercero.

El primer trimestre abarca hasta el final de la 14 semana, el segundo hasta el último día de la semana 28 y el tercero hasta el fin de la 42 semana.

El correcto manejo obstétrico requiere el conocimiento preciso de la edad gestacional. La unidad de medidas clínicamente adecuada es la edad en semanas y días cumplidos. Por ejemplo 28 4/7 significa 28 semanas y 4 días cumplidos

2.2.-CÁLCULO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO.

Se acostumbra a calcular la fecha esperada del parto, sumando 7 días, y restando tres meses al primer día del último periodo menstrual normal (regla de Naegele).

Por ejemplo si la última regla normal comenzó el 31 de agosto, la fecha prevista será el 7 de mayo. Evidentemente este cálculo es ligeramente erróneo, ya que considera que el embarazo comenzó unas dos semanas antes de la ovulación. No obstante todos lo clínicos coinciden en calcular la edad gestacional a partir del primer día del último periodo menstrual normal, dado que la mayoría de las veces se desconoce la fecha de ovulación.

3.0.-EXPLORACIÓN FÍSICA.

3.1.-Inspección general

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A la exploración general, podemos observar a las pacientes con una ligera palidez de tegumentos, oscurecimiento periorbitario por insomnio, podernos notar ligera astenia o adinamia debido a la fatiga que suele presentarse durante las primeras semanas de gestación.

Dependiendo del grado de avance del embarazo, en la paciente podemos observar crecimiento abdominal (abultamiento abdominal, sin un necesario aumento de la masa total corporal).

3.2.-Mamas:

Lo que se explora en las mamas es:

La paciente va a referir un aumento de la sensibilidad y un incremento de tamaño, se podrán observar la congestión de las venas superficiales (signo de Haller), el pezón y la areola obscurecidos la y aparición de los nódulos de Montgomery.

A la palpación, podrán encontrarse nódulos debido a la hipertrofia alveolar, una mayor excitabilidad del pezón y en ocasiones la secreción de calostro.

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GLÁNDULAS MAMARIAS

FORMA

Primigestas

Cónica o esférica

Multíparas

Semiesférica o cilíndrica

VOLUMEN

Peso y constitución

SECRECIONES

Calostro

SUPERFICIE

Pezón Areolas

Tubérculos

PigmentaciónSensibilidad


3.3.-Vagina:

Durante la exploración vaginal, vamos a observar un aumento de la vascularización de la mucosa dando la típica coloración violácea, es normal que en las primeras semanas se presente una secreción abundante de características no purulentas por hiperplasia e hipertrofia de las glándulas cervicales. Al igual que alteraciones de la mucosa cervical (tapón mucoso).

Durante el tacto, la mucosa se va a encontrar aumentada de grosor, una hipertrofía del músculo liso y una relajación del tejido conectivo.

3.4.- Abdomen

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abdomen forma

primigestas ovalada

multipara esférica

Gran multipara Vientre péndulo


Inspección Cicatrices de cirugías anteriores

Palpación

Puntos dolorosos Hernias Tumoraciones viceromegalias

Hacia la 12va semana el útero suele palparse a través de la pared abdominal situado inmediatamente por encima de la sínfisis, a partir de este momento el útero aumenta gradualmente de tamaño hasta el final del embarazo.

El crecimiento abdominal en las mujeres nulípara puede ser menos pronunciado que en la multíparas (tono muscular)

Medición de la altura uterina Conocer de forma indirecta el ritmo de crecimiento fetal y detectar alteraciones

Método:

Decúbito supino. Uno de los extremos de la cinta métrica

sobre el borde superior de la sínfisis del pubis en la línea media y se fija con el pulgar.

Se extiende la cinta en la línea media y se desliza el borde cubital de la mano hasta el límite superior del útero.

La cifra que por debajo del borde de la mano corresponde a la altura del útero

Fórmula Johnson- Toshach

Determinación de peso fetal

Se mide la altura de la presentación mediante tacto vaginal en relación con el diámetro biparietal

Cuando la presentación está sobre las espinas ciáticas:

PESO= FONDO UTERINO -12X155

Cuando la presentación está debajo de las espinas ciáticas:

PESO= FONDO UTERINO-11X155

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Medición del fondo uterino normal de acuerdo a las semanas de gestación

4.0.- EXPLORACIÓN FETAL

SITUACIÓN Relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre

Longitudinal Transversa Oblicua

POSICIÓN Es la relación existente entre el dorso del feto y el flanco materno

Derecha izquierda

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abdomen

volumen

mayorMúltiple

Producto macrosómicopolohidramnios

menor OligohidramniosDesnutrición fetal

superficie


PRESENTACIÓN Es aquella parte del feto que se encuentra en contacto con el estrecho superior y es capaz de desencadenar el mecanismo del parto.

CEFÁLICA

DE VÉRTICE: lambda DE SINCIPUCIO:

sutura sagital DE FRENTE: bregma DE CARA: mentón o

cara

PODÁLICA

NALGAS NALGAS Y PIES PIE:

a) Incompleta (nalgas y un pie).

b) Completa (ambos pies).

c) Incompleta (un solo pie).

ACTITUD Relación que guardan las diferentes partes del producto entre sí.

FLEXIÓN:

Cabeza sobre tronco Pierna sobre muslo Muslo sobre

abdomen Antebrazo sobre

brazo Brazo sobre tórax

VARIEDAD DE POSICIÓN Es la relación que guarda el punto toconómico del feto con la mitad anterior o posterior de la pelvis materna

Occipito izquierda anterior

Occipito transversa izquierda

Occipito izquierda posterior

Occipito sacra Occipito derecha

posterior Occipito derecha

transversa Occipito derecha

anterior Occipito pélvica

PUNTO TOC ONÓMICO Parte del producto que se toma como referencia para establecer sus

De acuerdo a presentación:

Cefálica: occipucio

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relaciones Frente: huesos de la nariz

Cara: mentón Pélvica: sacro

5.0.-DETERMINACIÓN DE LA ESTÁTICA FETAL (MANIOBRAS DE LEOPOLD).

Se recomienda su realización a partir de la semana 28, y sobre todo al final de la gestación. Mediante la palpación, realizando las maniobras de leopold que proporcionan información sobre la situación, posición, presentación y actitudes fetales.

5.1.-Primera maniobra de Leopold.

Tiene como objetivo principal la estimación de la edad gestaciónal, teniendo en cuenta la relación del fondo uterino con los diversos elementos anatómicos del abdomen materno, además puede aportar información sobre la presentación fetal, reconociendo el polo que se encuentra ocupando el fondo del útero.

La paciente debe encontrarse en decúbito supino, con el observador situado su derecha, mirando hacia su rostro. Con la cara palmar de ambas manos, se recorre el abdomen materno en

sentido ascendente hasta abarcar el fondo uterino, palpando las estructuras fetales que lo ocupan, intentando reconocerlas.

Si se trata de una presentación cefálica, se palpa el polo podálico en el fondo, que es de forma irregular, ligeramente redondeada, consistencia más blanda, y una movilidad menor que el polo cefálico. Su movilización desplaza el tronco fetal.

Si se trata de una presentación podálica se palpa el polo cefálico en el fondo uterino: es de forma redondeada, consistencia dura, de superficie regular y móvil.

En los casos de situación transversa no se palpa polo fetal en el fondo uterino.

5.2.-Segunda maniobra de Leopold

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Tiene como objetivo conocer la situación fetal y su posición. Se realiza con el explorador en la misma posición que para la primer maniobra, desplazando las manos a los lados del útero. Se mantiene una mano quieta, que fija el útero para evitar su desplazamiento lateral, mientras que la otra realiza su palpación y el reconocimiento de las partes fetales. Esta segunda maniobra se basa en el reconocimiento del dorso fetal y de las pequeñas partes del feto.

El dorso del feto se reconoce como una estructura convexa, lisa, con una consistencia homogénea. Las pequeñas partes fetales (brazos y piernas) se reconocen como pequeñas tumoraciones redondeadas, que a menudo son móviles y cambiantes en su posición en relación con los movimientos activos fetales.

El reconocimiento del dorso fetal permite hacer el diagnostico de la posición fetal, que es la relación entre el dorso fetal y el hemiabdomen izquierdo o derecho de la madre. Si el dorso se encuentra hacia la derecha de la madre, será una posición dorso-derecha, y si contrariamente se encuentra hacia la izquierda de la madre, será una posición dorso-izquierda.

En los casos de situación transversas, se palpan los polos cefálico y podálico en ambos lados del útero. El polo cefálico es el que marca la posición fetal, si está a la derecha será una posición derecha y viceversa. Si se desplazan las manos hacia la cara anterior uterina, permitirá reconocer el dorso o las pequeñas partes fetales, permitiendo establecer si se trata de una situación transversa dorso anterior o dorso posterior.

5.3.-Tercera maniobra de Leopold

Su objetivo es el reconocimiento del polo fetal que se presenta en la pelvis; hace al diagnóstico de la presentación fetal y orienta sobre el grado de encaje de la misma.

Se realiza en la misma posición del observador que para las dos maniobras precedentes, colocando la mano derecha abierta en forma de C, oponiendo el pulgar al resto de los dedos,

algo por encima de la sínfisis del pubis, tratando de identificar la parte fetal que está en relación con ésta zona.

Si se identifica alguna parte fetal, la situación es longitudinal, y la presentación será cefálica o podálica. Reconoceremos la cabeza fetal por ser dura, lisa, redondeada, y por la sensación de peloteo que produce la cabeza al mover más o menos

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rápidamente la mano hacia un lado y otro. Si se trata de una posición podálica, el polo fetal que encontraremos será menos liso, menos duro y generalmente no da sensación de peloteo.

Si no palpamos ninguna parte fetal con esta maniobra, se trata de una situación transversa o una presentación de hombro.

5.4.-Cuarta maniobra de Leopold.

Tiene como objetivo reconocer la presentación fetal, confirmar la posición fetal valorada en la tercera maniobra, la actitud fetal y el grado de encaje de la presentación.

La paciente permanece en decúbito supino, pero en este caso el explorador que continúa a la derecha de la madre, se gira para mirar hacia los pies, las manos, se colocan a ambos lados del útero, en la parte inferior, dirigiéndose con suavidad hacia la sínfisis del púbis, tratando de identificar la parte fetal subyacente, sus características y su relación con los hueso pelvianos.

El reconocimiento de las características propias de un polo cefálico o podálico nos permitirán acabar de realizar el diagnostico de presentación fetal, en caso de situaciones longitudinales. La ausencia de polo fetal confirmará el diagnóstico de situación transversa, ya realizado en las otras maniobras.

Si se trata de una presentación cefálica, se palpará la frente fetal como una prominencia más marcada que el occipucio. La localización de éste último marcará la posición fetal (coincide con el dorso fetal localizado en la cuarta maniobra).

Si podemos establecer la altura relativa de la frente y el occipucio, podemos establecer el diagnóstico de actitud fetal, y por ende, de la modalidad de presentación cefálica: la frente está más lata que el occipucio, será una presentación de occipucio; si la frente está a la misma altura del occipucio, será una presentación de sincipucio o bregma; si el occipucio está más alto que la frente, será una presentación de frente, y si la frente no se palpa y en su lugar se percibe una brusca solución de continuidad entre el dorso fetal y el occipucio (signo del golpe de hacha de Tarnier) se trata de una presentación de cara.

Al intentar desplazar lateralmente la presentación nos permitirá conocer si está móvil, o fija por haber comenzado ya su encaje en la pelvis.

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6.0.-SIGNOS Y SÍNTOMAS

6.1.-De presunción:

Amenorrea: Es el primer signo de sospecha del embarazo, sin embargo sólo se considera de presunción, porque existen otras alteraciones, patológicas y no patológicas que pueden considerar la desaparición de la menstruación, por ejemplo, alteraciones hormonales, presencia de miomas etc etc.

Fatiga: De igual modo al ser un síntoma muy poco específico no se considera de importancia, sin embargo es muy común que se presente.

Náuseas y vómitos: Éstos se presentan en un 50 % de los embarazos, también conocidos como “enfermedad matinal del embarazo”, están directamente asociados a la elevación de la HGnC, por lo que éstos se pueden ver exagerados en el caso de embarazo múltiple. Se pueden presentar a partir de la semana 2, sin embargo su mayor pico se presenta a la semana 12.

Otros: De menor importancia y aún menos específicos como alteraciones en la micción, durante el primer trimestre asociados al crecimiento del útero, por lo que ésta aumenta en frecuencia sobre todo por las noches (nicturia), además se pueden presentar IVU reincidentes, y debido a la asociación importante con complicaciones durante el embarazo, se deberá de tener un importante control de la situación.

6.2.-De probabilidad:

Intensificación de los datos anteriormente mencionados.

Crecimiento del abdomen: Hacia la semana 12, el útero suele palparse a través de la pared abdominal, situado inmediatamente por encima de la sínfisis de pubis, y a partir de éste momento irá incrementando su tamaño y su elevación hacía el abdomen. Es importante recordar que en las mujeres primigestas, este crecimiento puede llegar a ser menos pronunciado que en las mujeres multíparas, ya que es tono muscular está aumentado.

Durante las 1ras semanas del embarazo el aumento del tamaño del útero se limita principalmente al diámetro ant-post, pero un poco más adelante en las gestación el cuerpo del útero es casi globular.

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Cambios de útero por efecto mecánico y hormonal del producto en desarrollo que se identifican por medio de la exploración física abdominovaginal por tacto bimanual identificando los siguientes signos: (Algunas bibliografías, consideran algunos de los siguientes signos como de certeza, por ejemplo el de Hegar).

Signo de Chadwick : Consiste en la coloración azulosa o purpúrea de la vagina, debido a la congestión de los vasos pélvicos.

Signo de Godell: Consiste en la cianosis y reblandecimiento del cuello uterino-Ocurre en la 4° semana.

Signo de Ladin: Es el reblandecimiento en la línea media anterior a lo largo de la unión útero – cervical. Ocurre en la 6° semana

Signo de Hegar: Consiste en el ensanchamiento de la región reblandecida del istmo. Ocurre entre la 6° y 8° semana.

Signo de Mc. Donald: Es cuando el útero se vuelve flexible en la unión útero cervical-Ocurre entre la 7° y 8° semana.

Signo de Von Fernwald: Es el reblandecimiento irregular del fondo uterino sobre el sitio de implantación-Ocurre entre la 4° y 5° semana.

Signo de Piskacek : Es el reblandecimiento irregular que ocurre en el fondo uterino en cualquiera de las regiones corneales.

La siguiente imagen esquematiza éstos signos, que se refieren a los cambios físicos que sufre el útero durante el desarrollo del embarazo.

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Moco cervical: Se pueden observar patrones característicos que son dependientes del estadio del ciclo ovárico y de la presencia o ausencia de embarazo, ósea, de la secreción de la progesterona en grandes cantidades.

Otros: Aumento de la pigmentación cutánea y aparición de las estrías. Son comunes pero no diagnosticas de embarazo Pueden asociarse con la ingestión de anticonceptivos que contengan estrógenos-progestágenos. El cloasma suele presentarse a partir de la semana, la línea morena es muy característica, en la línea abdominal central, por debajo del ombligo (melanóforos)

6.3.-De certeza:

Ruidos cardiacos fetales: Son perceptibles por medio de la ecografía vaginal a partir de la semana 6, y por medio de la abdominal en la semana 8, sin embargo con el estetoscopio pueden detectarse después de la semana 17. Se debe de prestar vital importancia a la frecuencia, que debe de ser aproximadamente entre 120 y 160 latidos por minuto.

Percepción de los movimientos fetales: Suelen ser identificados a partir de la semana 20, aunque algunas madre los hacen desde la semana 18.

Reconocimiento ecográfico:

VAGINAL

SACO GESTACIONAL 16 días después de la ovulación

10 días después de la implantación.

CAVIDAD CORIONICA 2 semanas después de la concepción

SACO VITELINO 3 semanas

ACTIVIDAD CARDIACA 4 semanas post-concepción

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ENCÉFALO FETAL Y SE PUEDE DETECTAR LA ACTIVIDAD CARDIACA UTILIZANDO ECOGRAFÍA DOPPLER

8 semanas

LONGITUD CORONILLA-NALGAS ES PREDICTIVA DE EDAD GESTACIONAL CON UN MARGEN DE ERROR DE 4 DÍAS

12 semanas

ES POSIBLE IDENTIFICAR LA CABEZA Y EL TÓRAX DEL FETO.

14 semanas

Contracciones de Braxton Hicks: Durante el embarazo el útero sufre contracciones palpables pero habitualmente indoloras a intervalos irregulares. Pueden aumentar en número y amplitud cuando el útero es masajeado.

En los últimos días del embarazo la frecuencia de las contracciones aumenta, en especial durante las noches. Esto se asocia con la preparación uterina para el trabajo de parto o fase 1.

Diagnostico Bioquímico: Se basa en la determinación de la HGCh fracción beta en sangre, que es la que ofrece una mayor certeza diagnóstica y más temprana. Sin embargo existen diferentes pruebas de embarazo que se pueden realizar.

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Orina: Son las llamadas pruebas caseras, no son costosas, se pueden realizar en casa. Determina si esta embarazada hasta 2 semanas después de la ovulación.

En sangre hay dos tipos:

El cualitativo solo da positivo o negativo y tiene la misma exactitud que la prueba de orina.

El cuantitativo mide la cantidad exacta de hGC en sangre.

Determina si esta embarazada en 8-10 días después de la ovulación.

7.0.- BIBLIOGRAFÍA

josé botella llusiá; josé A. Clavero Núñez TRATADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 14 edicion 1993; ediciones díaz de Santos S.A Madrid

OBSTETRICIA Y MEDICINA MATERNO-FETAL; L. cabero; D. Saldivar; E. CAbrillo; editorial médica panamericana, madrid 2007

Orlando Rigol Ricardo ...[y otros] OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004

García Leopoldo, Ocaña Ana y Cuéllar Gaxiola. SISTEMA UROGENITAL. Editorial UNAM FESI. 3era reimpresión. Impreso en México 2007.

Varios. FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA. Sego, Madrid España; 2007.

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