CUIDADOS POST-PARO CUIDADOS POST-PARO CARDIACOCARDIACO

16/07/201216/07/2012 Residencia de Emergentologia.Residencia de Emergentologia.

Dr. Juan Cruz. Residente 1er. Año.Dr. Juan Cruz. Residente 1er. Año.

* Docente Responsable.* Docente Responsable.

Dra. Sara Aguirre.Dra. Sara Aguirre.

DEFINICIONESDEFINICIONESPARADA CARDIACA: Cese de actividad PARADA CARDIACA: Cese de actividad

mecánica cardíaca, confirmada por mecánica cardíaca, confirmada por ausencia de conciencia, pulso no ausencia de conciencia, pulso no detectable y apnea o respiración detectable y apnea o respiración agónica.agónica.

MUERTE SÚBITA CARDIACA: Ocurre de MUERTE SÚBITA CARDIACA: Ocurre de modo inesperado dentro de la primera modo inesperado dentro de la primera hora de inicio de síntomas, en hora de inicio de síntomas, en pacientes cuya situación previa no pacientes cuya situación previa no hacía previsible un desenlace fatal.hacía previsible un desenlace fatal.

Se realiza RCP…. SE RECUPERA Se realiza RCP…. SE RECUPERA LATIDO!!LATIDO!!

Habitualmente: Nos preocupamos que Habitualmente: Nos preocupamos que ese latido no se pierda, funciones vitales ese latido no se pierda, funciones vitales “normales”, y si están anormales…. “normales”, y si están anormales…. Pues “era de esperar….. Ha tenido una Pues “era de esperar….. Ha tenido una parada cardiaca”.parada cardiaca”.

Alguien prioriza el cerebro??Alguien prioriza el cerebro??

¿?¿?

El orden ha cambiado..El orden ha cambiado..

Nuevo eslabón:Nuevo eslabón:

CUIDADOS CUIDADOS INTEGRADOS INTEGRADOS POSPARO CARDIACOPOSPARO CARDIACO

¿Por qué?¿Por qué?

Enfermedad PostresucitaciónEnfermedad Postresucitación

Dr Vladimir Negovsky, 1970.Dr Vladimir Negovsky, 1970.Retorno de la circulación espontánea Retorno de la circulación espontánea

(ROSC) después de isquemia completa y (ROSC) después de isquemia completa y prolongada en todo el cuerpo es un prolongada en todo el cuerpo es un estado fisiopatológico innatural creado estado fisiopatológico innatural creado por la RCP exitosa.por la RCP exitosa.

Tiene causa claramente definible, Tiene causa claramente definible, evolución y constelación de procesos evolución y constelación de procesos patológicos.patológicos.

ILCOR: Sd Post paro cardíacoILCOR: Sd Post paro cardíaco

Mortalidad intrahospitalariaMortalidad intrahospitalaria

1953: Mortalidad en 672 adultos que 1953: Mortalidad en 672 adultos que recuperaron latido: 50%.recuperaron latido: 50%.

Actualmente el pronóstico global no Actualmente el pronóstico global no ha cambiado.ha cambiado.

2006: National Registry of 2006: National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation , 67% Cardiopulmonary Resuscitation , 67% ..

Reino Unido (2007): 71%Reino Unido (2007): 71%

EpidemiologíaEpidemiología

Mortalidad luego de ROSC varía entre Mortalidad luego de ROSC varía entre 50 y 72% en diversos estudios.50 y 72% en diversos estudios.

Enfoque más fisiológico: Muerte Enfoque más fisiológico: Muerte durante las fases del cuidado post-durante las fases del cuidado post-paro cardiaco.paro cardiaco.

Datos deberían definir los resultados Datos deberían definir los resultados neurológicos y funcionales de los neurológicos y funcionales de los sobrevivientes (cerebral performance sobrevivientes (cerebral performance category: CPC).category: CPC).

Cerebral Performance Category - Cerebral Performance Category - CPCCPC

CPC 1. Buen funcionamiento cerebral. CPC 1. Buen funcionamiento cerebral. Consciente, alerta, función cerebral normal. Consciente, alerta, función cerebral normal. Puede tener déficit psicológico o neurológico de menor importancia que no comprometa Puede tener déficit psicológico o neurológico de menor importancia que no comprometa perceptiblemente la función cerebral o física.perceptiblemente la función cerebral o física.

CPC 2. Incapacidad cerebral moderada. CPC 2. Incapacidad cerebral moderada. Consciente, alerta, función cerebral suficiente Consciente, alerta, función cerebral suficiente para las actividades diarias de la vida (ej. vestirse, recorrido en transporte público, para las actividades diarias de la vida (ej. vestirse, recorrido en transporte público, preparación de alimentos). Puede presentar hemiplegia, ataxia, disartria, disfasia o cambios preparación de alimentos). Puede presentar hemiplegia, ataxia, disartria, disfasia o cambios permanentes de memoria o mentales. permanentes de memoria o mentales.

CPC 3. Incapacidad cerebral severa. CPC 3. Incapacidad cerebral severa. Consciente, ha limitado por lo menos la cognición. Consciente, ha limitado por lo menos la cognición. Dependiente de otras personas para actividades diarias (ej. Deber permanecer en Dependiente de otras personas para actividades diarias (ej. Deber permanecer en institucionalizado o en la casa con un esfuerzo excepcional de la familia) debido a la función institucionalizado o en la casa con un esfuerzo excepcional de la familia) debido a la función deteriorada del cerebro. Incluye la amplia gama de anormalidades cerebrales, de los deteriorada del cerebro. Incluye la amplia gama de anormalidades cerebrales, de los pacientes ambulatorios que tienen severos trastornos de memoria o demencia que pacientes ambulatorios que tienen severos trastornos de memoria o demencia que imposibilita la vida independiente, y a los pacientes con parálisis que pueden comunicarse imposibilita la vida independiente, y a los pacientes con parálisis que pueden comunicarse solamente con sus ojos.solamente con sus ojos.

CPC 4. Estado de Coma/vegetativo. CPC 4. Estado de Coma/vegetativo. No conciente, inconsciente de los alrededores, No conciente, inconsciente de los alrededores, ninguna cognición. Ninguna interacción verbal y/o psicológica con el ambiente. Puede ninguna cognición. Ninguna interacción verbal y/o psicológica con el ambiente. Puede parecer despierto debido a la abertura espontánea del ojo durante el ciclo de dormir-parecer despierto debido a la abertura espontánea del ojo durante el ciclo de dormir-despertar. Incluye todos los grados de no respuesta que no sean ni CPC 3 (conscientes) ni despertar. Incluye todos los grados de no respuesta que no sean ni CPC 3 (conscientes) ni CPC 5 (el coma que llena los criterios de la muerte encefálica)CPC 5 (el coma que llena los criterios de la muerte encefálica)

CPC 5. Muerte cerebral CPC 5. Muerte cerebral (con el corazón que late) (con el corazón que late) o muerte o muerte (sin corazón que late) Apnea, (sin corazón que late) Apnea, areflexia, "coma", silencio de electroencefalograma (EEC). areflexia, "coma", silencio de electroencefalograma (EEC).

CPC A. Anestesia CPC A. Anestesia (CNS) paciente deprimido. Incierto en cuanto a categorías antes dichas (CNS) paciente deprimido. Incierto en cuanto a categorías antes dichas debido a el agente anestésico u a otros efectos sedantes de la droga o del relajante del CNS. debido a el agente anestésico u a otros efectos sedantes de la droga o del relajante del CNS.

Safar P: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation: an introduction to resuscitation medicine. W.B. Saunders Company Safar P: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation: an introduction to resuscitation medicine. W.B. Saunders Company Limited in association with Laerdal Medical: 266-268, 1988Limited in association with Laerdal Medical: 266-268, 1988

FisiopatologíaFisiopatología

1. Injuria cerebral post-paro cardiaco.1. Injuria cerebral post-paro cardiaco.2.Disfunción miocárdica post-paro 2.Disfunción miocárdica post-paro

cardiaco.cardiaco.3. Respuesta isquemia/reperfusión 3. Respuesta isquemia/reperfusión

sistémica.sistémica.4.Patología precipitante persistente.4.Patología precipitante persistente.

La severidad de estos desórdenes La severidad de estos desórdenes después de ROSC no es uniforme y después de ROSC no es uniforme y puede variar en cada paciente según puede variar en cada paciente según la severidad del insulto isquémico, la la severidad del insulto isquémico, la causa del paro cardíaco y el estado causa del paro cardíaco y el estado de salud previo del paciente.de salud previo del paciente.

Si ROSC se alcanza rápidamente Si ROSC se alcanza rápidamente luego del inicio del paro, el Sd post-luego del inicio del paro, el Sd post-paro cardíaco NO OCURRIRÁ.paro cardíaco NO OCURRIRÁ.

Injuria cerebral post-paro Injuria cerebral post-paro cardíacocardíaco

Limitada tolerancia del cerebro a la Limitada tolerancia del cerebro a la isquemia y respuesta única a la isquemia y respuesta única a la reperfusión.reperfusión.

Excitotoxicidad, alteraciones Excitotoxicidad, alteraciones homeostasis del calcio, formación homeostasis del calcio, formación radicales libres, cascada de radicales libres, cascada de proteasas patológicas y activación de proteasas patológicas y activación de vías de señalización de muerte vías de señalización de muerte celular. En horas o días post ROSC.celular. En horas o días post ROSC.

Paro cardíaco prolongado puede ser Paro cardíaco prolongado puede ser seguido por falla dinámica o fija de la seguido por falla dinámica o fija de la reperfusión microcirculatoria cerebral a reperfusión microcirculatoria cerebral a pesar de adecuada presión de perfusión pesar de adecuada presión de perfusión cerebral (PPC).cerebral (PPC).

Oclusión microvascular cerebral que Oclusión microvascular cerebral que causa el fenómeno de no-reflujo se causa el fenómeno de no-reflujo se atribuye a trombosis intravascular atribuye a trombosis intravascular durante el paro , y responde a durante el paro , y responde a trombólisis.trombólisis.

Reperfusión macroscópica es Reperfusión macroscópica es frecuentemente hiperémica en los frecuentemente hiperémica en los primeros minutos post-paro por la PPC primeros minutos post-paro por la PPC alta y el deterioro de la autoregulación.alta y el deterioro de la autoregulación.

Mucho oxígeno durante los estadíos Mucho oxígeno durante los estadíos iniciales de reperfusión pueden exacerbar iniciales de reperfusión pueden exacerbar la injuria neuronal através de producción la injuria neuronal através de producción de radicales libres e injuria mitocondrial.de radicales libres e injuria mitocondrial.

Otros factores: Fiebre, hiperglicemia, Otros factores: Fiebre, hiperglicemia, convulsiones.convulsiones.

HTE, zona de penumbra, muerte HTE, zona de penumbra, muerte cerebralcerebral

Sensibilidad a la hipoxiaSensibilidad a la hipoxia

Disfunción miocárdica post-paro Disfunción miocárdica post-paro cardíacocardíaco

Detectable en minutos luego de ROSC: Detectable en minutos luego de ROSC: en animales la fracción de eyección en animales la fracción de eyección disminuye de 55 a 20% y la presión disminuye de 55 a 20% y la presión ventricular izquierda de fin de diástole ventricular izquierda de fin de diástole aumenta de 8 a 10mmHg a 20 a 22 aumenta de 8 a 10mmHg a 20 a 22 mmHg, en 30 minutos.mmHg, en 30 minutos.

Flujo sanguíneo coronario no se reduce: Flujo sanguíneo coronario no se reduce: aturdimiento más que injuria o infarto.aturdimiento más que injuria o infarto.

Recuperación en 24 a 48 horas.Recuperación en 24 a 48 horas.

Respuesta isquemia reperfusión Respuesta isquemia reperfusión sistémicasistémica

3 horas post-paro citoquinas aumentan.3 horas post-paro citoquinas aumentan.Tolerancia a endotoxina: Hiporespuesta Tolerancia a endotoxina: Hiporespuesta

de leucocitos circulantes.de leucocitos circulantes.Activación coagulación sin activación de Activación coagulación sin activación de

fibrinólisis endógena.fibrinólisis endógena.Temprana estimulación endotelial y Temprana estimulación endotelial y

generación de trombina.generación de trombina. Insuficiencia adrenal relativa.Insuficiencia adrenal relativa.

Patología precipitante Patología precipitante persistentepersistente

OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA TEMPRANATEMPRANA

Terapia temprana dirigida por objetivos:Terapia temprana dirigida por objetivos:

PAM de 65 a 100 mmHgPAM de 65 a 100 mmHg

PVC de 8 a 12 mmHgPVC de 8 a 12 mmHg

ScvO2 >70%ScvO2 >70%

Diuresis: > 1ml/kg/hDiuresis: > 1ml/kg/h

Lactato sanguíneo normal o bajo.Lactato sanguíneo normal o bajo.

Hb: 10 g/dl (¿?)Hb: 10 g/dl (¿?)

No diferencias entre cristaloides y No diferencias entre cristaloides y coloides.coloides.

OXIGENACIÓNOXIGENACIÓN

Hiperoxia durante inicio de reperfusión Hiperoxia durante inicio de reperfusión daña neuronas postisquémicas daña neuronas postisquémicas causando estrés oxidativo.causando estrés oxidativo.

FiO2 100% durante 1ra hora post ROSC FiO2 100% durante 1ra hora post ROSC resultó en peor resultado neurológico.resultó en peor resultado neurológico.

Ajustar FiO2 para mantener Ajustar FiO2 para mantener Saturación de O2 (Sat O2) Saturación de O2 (Sat O2) entre 94 y 96%.entre 94 y 96%.

VENTILACIÓNVENTILACIÓN

Hiperventilación puede producir Hiperventilación puede producir vasoconstricción cerebral (e vasoconstricción cerebral (e isquemia), aumenta presión isquemia), aumenta presión intratorácica, disminuye gasto intratorácica, disminuye gasto cardíaco.cardíaco.

Vol tidal > 6 ml/kg.Vol tidal > 6 ml/kg.Con hipotermia: disminuye vol tidal Con hipotermia: disminuye vol tidal

requerido, debe ajustarse según requerido, debe ajustarse según gasometría.gasometría.

NORMOCARBIANORMOCARBIA

SOPORTE CIRCULATORIOSOPORTE CIRCULATORIO

Disritmias: Electrolitos séricos Disritmias: Electrolitos séricos normales, drogas estándar, Terapia de normales, drogas estándar, Terapia de Reperfusión temprana.Reperfusión temprana.

Hipotensión: fluidos según PVC, Hipotensión: fluidos según PVC, inotrópicos y vasopresores.inotrópicos y vasopresores.

Asistencia circulatoria mecánica: balón Asistencia circulatoria mecánica: balón contrapulsación intraaórtica.contrapulsación intraaórtica.

Bypass cardiopulmonar percutáneo.Bypass cardiopulmonar percutáneo.Membrana oxigenación extracorpórea.Membrana oxigenación extracorpórea.

Manejo de SiCAManejo de SiCA

IMASTE: Angiografía coronaria y IMASTE: Angiografía coronaria y revascularización ( cateterismo o revascularización ( cateterismo o trombólisis)trombólisis)

HIPOTERMIA TERAPÉUTICAHIPOTERMIA TERAPÉUTICA

Hipotermia leve es la única terapia en Hipotermia leve es la única terapia en el post-paro cardiaco que ha el post-paro cardiaco que ha demostrado incrementar demostrado incrementar supervivencia.supervivencia.

Complicaciones: Escalofríos, arritmias Complicaciones: Escalofríos, arritmias (bradicardia), poliuria, anormalidades (bradicardia), poliuria, anormalidades electrolíticas, hiperglicemia, electrolíticas, hiperglicemia, inmunosupresión.inmunosupresión.

HIPOTERMIA TERAPÉUTICAHIPOTERMIA TERAPÉUTICA

1.Inducción: Fluidos ev helados 30 1.Inducción: Fluidos ev helados 30 ml/kg, o paquetes de hielo en axilas, ml/kg, o paquetes de hielo en axilas, ingles, alrededor cuello, cabeza.ingles, alrededor cuello, cabeza.

2.Mantenimiento: Evitar grandes 2.Mantenimiento: Evitar grandes fluctuaciones de Tº. Fluidos solos no fluctuaciones de Tº. Fluidos solos no sirven. sirven.

3.Recalentamiento: 0,25ºC a 0,5ºC 3.Recalentamiento: 0,25ºC a 0,5ºC por hora por hora

HIPOTERMIA TERAPÉUTICAHIPOTERMIA TERAPÉUTICA

Si está contraindicada, evitar Si está contraindicada, evitar aumento por encima de 37ºC.aumento por encima de 37ºC.

Tº objetivo: 32ºC-34ºC por 12 a 24 Tº objetivo: 32ºC-34ºC por 12 a 24 horas.horas.

HTE, zona de penumbra, muerte HTE, zona de penumbra, muerte cerebralcerebral

Con hipotermia..Con hipotermia..

SEDACIÓN Y BLOQUEO SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULARNEUROMUSCULAR

Si en 10 minutos post ROSC no Si en 10 minutos post ROSC no despierta: IOT, VM y sedación.despierta: IOT, VM y sedación.

En hipotermia terapéutica (con En hipotermia terapéutica (con bloqueo neuromuscular).bloqueo neuromuscular).

Usar escalas de sedación ( Ramsay, Usar escalas de sedación ( Ramsay, RASS).RASS).

CONTROL Y PREVENCIÓN DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE CONVULSIONESCONVULSIONES

Convulsiones aumentan 3 veces Convulsiones aumentan 3 veces metabolismo cerebral.metabolismo cerebral.

BZD, fenitoína, valproato de sodio, BZD, fenitoína, valproato de sodio, propofol, barbitúricos.propofol, barbitúricos.

Clonazepam: En mioclonías.Clonazepam: En mioclonías. Iniciar desde el primer evento.Iniciar desde el primer evento.

CONTROL DE GLUCOSACONTROL DE GLUCOSA

Más estricto, más riesgo de Más estricto, más riesgo de hipoglicemia.hipoglicemia.

Insulina.Insulina.Objetivo: < 180 mg/dl (108 a 144 mg/dl Objetivo: < 180 mg/dl (108 a 144 mg/dl

?)?)

FARMACOS NEUROPROTECTORES: No FARMACOS NEUROPROTECTORES: No evidencia.evidencia.

DISFUNCIÓN ADRENAL: No uso rutina DISFUNCIÓN ADRENAL: No uso rutina esteroides.esteroides.

INSUFICIENCIA RENAL: Terapia INSUFICIENCIA RENAL: Terapia reemplazo renal.reemplazo renal.

INFECCIÓN: 1ras 48 horas post INFECCIÓN: 1ras 48 horas post intubación: Alto riesgo de neumonía.intubación: Alto riesgo de neumonía.

DESFIBRILADORES-CARDIOVERTORES DESFIBRILADORES-CARDIOVERTORES IMPLANTABLES: Si está indicado.IMPLANTABLES: Si está indicado.

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

No Hipotermia : factores pre, intra No Hipotermia : factores pre, intra (RCP)y post paro-cardiaco ( reflejos (RCP)y post paro-cardiaco ( reflejos troncales, FOUR); test troncales, FOUR); test neurofisiológicos, neuroimagen, neurofisiológicos, neuroimagen, marcadores bioquímicos, etc.marcadores bioquímicos, etc.

Con Hipotermia: Mejora supervivencia Con Hipotermia: Mejora supervivencia y resultado funcional en 1 de cada 6 y resultado funcional en 1 de cada 6 sobrevivientes comatosos.sobrevivientes comatosos.

CONCLUSIONCONCLUSION

El estado post- paro cardiaco tiene El estado post- paro cardiaco tiene características propias que deben ser características propias que deben ser valoradas y manejadas como tales. valoradas y manejadas como tales. No es suficiente con recuperar latido No es suficiente con recuperar latido cardíaco, hay que buscar cardíaco, hay que buscar recuperación funcional.recuperación funcional.

La manera de establecer el La manera de establecer el pronóstico certero aún es pronóstico certero aún es controversial.controversial.

Bibliografia.Bibliografia.

CUIDADOS POSTCUIDADOS POST- - PARO PARO CARDIACOCARDIACO Félix Alberto Evangelista Félix Alberto Evangelista Montoya Montoya

PostPost Cardiac Arrest Care: 2010 Cardiac Arrest Care: 2010 American Heart Association American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Resuscitation and Emergency Cardiovascular Cardiovascular