CondroprotectoresUna revisión de sus indicaciones

Mara Sempere Manuel

Médico Residente de MFYC

CS Algemesí-Hospital de la Ribera

José Luis Gonzálvez Perales

Médico de Familia

CS Algemesí

Folleto de la SER(accesible desde www.ser.es)

ARTROSIS DE LOS DEDOS: “Hay evidencias clínicas de eficacia y seguridad del uso del

condroitín sulfato en la artrosis de los dedos”.

ARTROSIS DE CADERA: “El uso a largo plazo de sulfato de glucosamina, condroitín

sulfato y diacereína puede enlentecer la progresión de la enfermedad tanto a nivel sintomático como la evolución del deterioro del cartílago hialino”.

Fuente: Folleto de la SER(accesible desde

www.ser.es)

Objetivos de esta sesión

• Revisar que evidencias hay para la indicación de fármacos “condroprotectores” en la artrosis.

Fuentes de información

• Uptodate 19.1

• Cochrane Library Plus

• Dynamed

• Pubmed

¿A qué nos referimos cuando hablamos de “condroprotectores”?

• Ácido hialurónico

• Glucosamina

• Condroitín sulfato

• Diacerína

• HYALGAN Sol. iny. Jeringa prec. 20 mg/2 ml

• HYALART Sol. iny. 20 mg en jeringa

63.86€

Ácido hialurónicoÁcido hialurónico

Ácido hialurónico en la rodillaÁcido hialurónico en la rodillaAc.hialurónico vs placebo

• 2003: Inyecciones de ác hialurónico> inyec. salinas, pero tienen poco efecto.

• 2005: Ác. Hialurónico >placebo para disminuir el dolor entre la semana 10-14 y la 22-30 de tratamiento. Pero la función no mejoró.

NO ES CLÍNICAMENTE EFICAZ, PUEDE ESTAR ASOCIADO CON MÁS EFECTOS ADVERSOS

-Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis.Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT.JAMA. 2003;290(23):3115-3121.-Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis.Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Müllner M.CMAJ. 2005;172(8):1039-1043.

Ac.hialurónico vs AINES

Placebo +(++)

495 Pacientes Ácido hialurónico ++

Naproxeno ++

Ácido hialurónico en la rodillaÁcido hialurónico en la rodilla

-Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group. Altman RD, Moskowitz R.J Rheumatol. 1998;25(11):2203-2212.

-Hyaluronate sodium injections for osteoarthritis: hope, hype, and hard truths. Felson DT, Anderson JJ Arch Intern Med. 2002;162(3):245-247.

Ac.hialurónico vs corticoides intraarticulares

inyecciones de ác. hialurónico ~

inyecciones de corticoides

Ácido hialurónico en la rodillaÁcido hialurónico en la rodilla

-Intra-articular hyaluronan treatment for osteoarthritis.. George E. Ann Rheum Dis. 1998;57(11):637-640.

Estudio A

100 pacientes

Ácido hialurónico (Hylan G-F 20) x3 Betametasona fosfato sódico (Celestone Soluspan®) x1

No hay diferencias ni en el dolor ni en la función articular

Estudio B

195 pacientes:

Ácido hialurónico > Corticoides en la reducción del dolor

43% > 14% tras un año de tto

-Leopold SS, Redd BB, Warme WJ, Wehrle PA, Pettis PD, Shott . Corticosteroid compared with hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(7):1197-1203.-Raynauld, JP, Olszynski, WP, Goldsmith, CH, et al. Effectiveness and safety of hylan G-F 20 compared to steroid injections in patients with knee arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48:S484.

Ac.hialurónico: Efectos adversos

Inflamación articular (1-5%): algunas veces sugiere artritis séptica por la presencia de leucocitosis, pero el cultivo es estéril y no hay cristales. Este riesgo parece estar relacionado con la técnica de infiltración (el abordaje lateral tiene más riesgo que el medial)

Ácido hialurónico en la rodillaÁcido hialurónico en la rodilla

Ácido hialurónico en la caderaÁcido hialurónico en la cadera

• 2003: En un estudio realizado sobre 57 pacientes se observó que tras las inyecciones de ácido hialurónico el dolor durante la marcha se redujo significativamente. 10% tuvo dolor tras las inyecciones. Se ocasionaron 2 derrames sinoviales asépticos tras la 1ª inyección

• 2009: Ácido hialurónico ~ Placebo: Estudio randomizado con 85 pacientes >30a.

No diferencias en el dolor a los 3 meses No diferencias en las tasas de respuesta No diferencias en la rigidez, discapacidad

-Effect of hyaluronic acid in symptomatic hip osteoarthritis: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial. Richette P, Ravaud P, Conrozier T, et al. Arthritis Rheum 2009 Mar;60(3):824-830.

No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a:

1)Eficacia similar a AINES orales

2)Eficacia similar a corticoides intraarticulares

3)Eficacia similar a placebo

1)El ácido hialurónico no mejora la función articular

Conclusiones sobre el ácido hialurónico

Glucosamina

Droglican Cáps. dura 200 mg/250 mg 19.4€ Activecomplex Articuflex Comp. 19.5€Glufan Comp. recub. 625 mg 8.18 €. Acenam Comp. efervescente 625 mg/ 1250 mg Arafisio Comp. efervescente 625 mg/ 1250 mg

Condroitín sulfato

Condrosulf Cáps. 400 mg 19.37€ Condrosan Cáps. 400 mg 19.37€Droglican Cáps. dura 200 mg/250 mg 19.4€ Activecomplex Articuflex Comp. 19.5€

Glucosamina + Condroitín sulfato vs Placebo

Glucosamina + Condroitín sulfato Placebo en la reducción del dolor ni en la mejora funcional de la gonartrosis (ensayo GAIT).

Placebo Glucosamina HCl (500mg 3 al día)

1583 pacientes Condroitín sulfato (400mg 3 al día) Glucosamina+ Condroitín sulfato

Celecoxib 200 mg/día24 sem:

NO HAY DIFERENCIAS en el control del dolor entre los grupos de condroprotectores y el placebo.Celecoxib reduce el dolor frente a placebo.Hay un posible beneficio de glucosamina + condroitín sulfato vs el placebo en un análisis del subgrupo con dolor moderado a severo (20% de reducción del dolor en el 79% y el 54%, respectivamente).

2 años: TODOS LOS TRATAMIENTOS son similares.

Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. N Engl J Med. 2006;354(8):795-808.

• Basado en la revisión sistemática de ensayos de baja calidad

• Revisión sistemática de 20 ensayos aleatorios o cuasialeatorios de condroitín vs placebo o ningún tratamiento en 3.846 pacientes con artrosis de rodilla o cadera

• Meta-análisis limitado por la calidad y heterogeneidad de los estudios

• Los estudios asociados con mayores efectos fueron ensayos pequeños, con un ocultamiento poco claro…

• Ningún efecto significativo en el meta-análisis • No hay evidencia de efectos adversos en el meta-análisis

de 12 ensayos

El condroitín sulfato parece tener poco o ningún beneficio en la artrosis de cadera y de rodilla

Ann Intern Med 2007 Apr17;146(8):580-590 Ann Intern Med 2007 Apr17;146(8):611-612

ACP J Club 2007 Sep-Oct;147(2):44 Ann Intern Med 2007 Dec 18;147(12):883-884

El sulfato de glucosamina no es más eficaz que el placebo para el dolor, el funcionamiento, o el estrechamiento del espacio articular en la OA de la cadera

Effect of Glucosamine Sulfate on Hip Osteoarthritis. Rianne M Rozendaal, Bart W Koes, Gerjo JVM van Osch. Ann Intern Med 2008 Feb 19;148(4):268-277

• La glucosamina no ha demostrado mejorar el dolor ni la función en pacientes con artrosis

•  Los resultados del WOMAC de dolor, rigidez y función no mostraron una superioridad de la glucosamina sobre el placebo

• La glucosamina es tan segura como el placebo.

 Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD002946

¿La glucosamina o el condroitín sulfato, solos o combinados reducen el dolor articular en la artrosis de rodilla o de cadera?

•La glucosamina reduce más el dolor que el placebo aunque la diferencia no es clínicamente relevante.•El condroitín sulfato solo o combinado con el placebo no reduce el dolor más que el placebo

Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. Wandel S, Jüni P, Tendal B, et al. BMJ. 2010;341:c4675

Los ensayos clínicos financiados por las empresas farmacéuticas muestran mayores diferencias entre el fármaco a estudiar y el placebo que los que son independientes de éstas.Los efectos adversos se presentan con la misma frecuencia en los “condroprotectores” y en el placebo.

NO(Metaanálisis de 10 ensayos clínicos. 3803 pacientes)

No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a:

1)Ineficacia para reducir el dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla

2)eficacia no demostrada en el resto de articulaciones

3)desconocimiento de su eficacia a largo plazo

4)desconocimiento de la repercusión que el retraso en la alteración estructural en la rodilla puede tener en la modificación del curso de la enfermedad y en la necesidad de artroplastias.

Conclusiones sobre glucosamina y condroitín sulfato

Diacerína

GLIZOLAN Cáps dura 50mg 10.85€

ÚNICOS ESTUDIOS A LARGO PLAZO CONTROLADOS CON PLACEBO QUE INCLUYEN LOS EFECTOS RADIOGRÁFICOS DE LA DIACERINA

NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN EL DESCENSO DEL DOLOR DURANTE NINGÚN MOMENTO DEL TTO

301 pacientes con artrosis de rodilla

1er ESTUDIO

-Evaluation of the symptomatic and structural efficacy of a new hyaluronic acid compound, NRD101, in comparison with diacerein and placebo in a 1 year randomised controlled study in symptomatic knee osteoarthritis.Pham T, Le Henanff A, Ravaud P, Dieppe P, Paolozzi L, Dougados M.Ann Rheum Dis. 2004;63(12):1611-1617.

NO DIFERENCIAS EN LA PROGRESIÓN RADIOGRÁFICA NI LA MEDIA DE DISMINUCIÓN DE LA ANCHURA DEL ESPACIO ARTICULAR

La diacerína puede retardar la progresión radiográfica de la artrosis de cadera

Diacerína 50 mg dos veces al día

507 pacientes

Placebo

El estrechamiento del espacio articular fue modesta pero significativamente menor en aquellos que reciben la diacereína que los del grupo placebo (0,18 mm frente a 0,22 mm por año, respectivamente). La importancia clínica de una diferencia de 0,04 mm no se conoce.

2º ESTUDIO

Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Evaluation of the Chondromodulating Effect of Diacerein in OA of the Hip.Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Maziéres B, Vignon E, Lequesne M, ECHODIAH Investigators Study Group.Arthritis Rheum. 2001;44(11):2539-2547.

2006: revisión sistemática de 7 ensayos que

incluyeron 2069 pacientes con artrosis:

Diacerína vs Placebo

•Beneficio clínicamente modesto pero estadisticamente significativo de la diacerína en comparación con el placebo en el alivio del dolor.•Eficacia similar en el dolor por artrosis de cadera y de rodilla. Diacerína= Medidas funcionales en 1006 pacientes• Redujo la progesión radiográfica de la artrosis de cadera pero no la de rodilla•La diarrea fue un efecto adverso reportado en el 42% de quienes tomaron diacerína.

Diacerein for osteoarthritis.Fidelix TS, Soares BG, Trevisani F.Cochrane Database Syst Rev. 2006

2006: metaanálisis de ensayos randomizados que comparan la diacerína con placebo, AINES…

DIACERÍNA >PLACEBO

DIACERÍNA ~ AINES

A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritis. Rintelen B, Neumann K, Leeb BF. Arch Intern Med. 2006;166(17):1899-1906.

La diacereína, pero no los AINEs , mostraron un efecto hasta 3 meses después del tto

La diacerína tiene más efectos adversos que los AINES auque los efectos de estos son más graves

La diacereína puede ser una alternativa terapéutica para la artrosis en los pacientes que no pueden tomar paracetamol o AINEs debido a efectos adversos o la falta de beneficio. Sin embargo, se asocia con mayor riesgo de diarrea, y la mejora de los síntomas después de 6 meses sigue siendo desconocida

Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Bartels Em, Bliddal H, Schondorff Pk, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Mar;18(3):289-96.

No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a:

1)Eficacia similar a las medidas funcionales en la reducción del dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla

2)Desconocimiento de su eficacia a largo plazo

3)Eficacia similar a AINES

4)Efectos adversos más frecuentes que en AINES

Conclusiones sobre diacerína

MEDIDAS CONDROPROTECTORAS• No sobrecargar rodillas o caderas con grandes

caminatas o deportes practicados de pie. Nadar y hacer bici

• Bastón en la mano opuesta a la rodilla o cadera dolorosa

• Gimnasia de cuádriceps

• Normalizar el peso

España es el segundo país que más medicamentos consume del mundo

El Economista 2 de Agosto de 2010

• En España, el gasto farmacéutico representa aproximadamente el 2% del total producido en la economía (PIB)

• Como parte del gasto sanitario, el gasto farmacéutico en España representa el 21%

http://ecodiario.eleconomista.es/espana/noticias/2354445/08/10/Espana-es-el-segundo-pais-que-mas-medicamentos-consume-del-mundo.html