COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN ENDODONCIA...ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA 1.-...

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

Patología y Terapéutica Dentales – III

Lección 22

COMPLICACIONES

ACCIDENTES EN ENDODONCIA

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

1.- Introducción. Prevención.2.- Clasificación de los accidentes y complicaciones en endodoncia.3.- Complicaciones con la anestesia.4.- Complicaciones durante el acceso a la cámara pulpar:

- Dificultad para establecer un acceso adecuado.- Perforación coronaria.- Socavones o escalones.- No se localizan los orificios de entrada de los conductos.

5.- Complicaciones durante la preparación biomecánica:- Accidente por hipoclorito.- Perforación radicular.- Tapón.- Formación de escalones.- Fractura de instrumentos dentro del conducto radicular.- Sobreinstrumentación.- Transporte de la porción apical del conducto.6.-Complicaciones en la fase de obturación del conducto:- El cono maestro de gutapercha no llega hasta la LT.- Fractura radicular.

7.- Complicaciones tras la obturación:- Sobreextensión y/o sobreobturación; afectación del nervio dentario.- Subobturación y/o subextensión.

8- Aspiración de instrumento.9.- Influencia en el éxito y fracaso.

* Una endodoncia bien planificada y realizada con prudencia y

cuidado no debe de tener complicaciones en su desarrollo.

* Las complicaciones son más bien accidentes por exceso o por

defecto durante el tratamiento de los conductos.

* Para evitar estos accidentes o complicaciones debemos seguir

una serie de normas.

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

1. Planear cuidadosamente el trabajo que hay que ejecutar.

2. Conocer la posible idiosincrasia del paciente y las posibles

enfermedades sistémicas que pueda tener (historia clínica).

3. Disponer de instrumental nuevo o en muy buen estado,

conociendo cabalmente su uso y manejo.

4. Recurrir a los rayos X en cualquier caso de duda de posición

o topografía.

5. Emplear sistemáticamente el aislamiento absoluto con dique

de goma y clamp.

6. Conocer la toxicología de los fármacos usados, su

dosificación y empleo.

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

1. Complicaciones con la anestesia local.

2. Complicaciones durante el acceso a la cámara pulpar.

3. Complicaciones durante la preparación biomecánica.

4. Complicaciones durante la obturación.

5. Complicaciones detectadas después de la obturación.

CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN ENDODONCIA

COMPLICACIONES DURANTE

PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

COMPLICACIONES DURANTE LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

1) Accidente por hipoclorito.

2) Perforación radicular.

3) Tapón: el instrumento ya no llega a la longitud de trabajo.

4) Formación de escalones.

5) Fractura de instrumentos dentro del conducto radicular.

6) Sobreinstrumentación.

7) Transporte o deformación de la porción apical del

conducto.

8) Aspiración / deglución de un instrumento (lima).

conducto.

- Accidente por hipoclorito -

* Se produce por extrusión del hipoclorito sódico a través del foramen

apical hacia los tejidos periapicales.

* El hipoclorito sódico tiene un pH de 11 – 12. Oxida las proteínas y

puede desencadenar una reacción inflamatoria severa, siendo

citotóxico para todas las células excepto el epitelio queratinizado.

TOXICIDAD Y COMPLICACIONES DEL

HIPOCLORITO SÓDICO

3) Extrusión hacia los tejidos periapicales:- Produce una quemadura química necrosis tisular infección.

- Se desarrolla una inflamación aguda.

- Edema intenso de rápida evolución y extensor:

- Interno: entorno a la mucosa periapical del diente afectado.

- Externo: en el tejido subcutáneo y la piel.

- Aspecto edematoso / hemorrágico. Equimosis cutáneas.

HIPOCLORITO SÓDICO

3) Extrusión hacia los tejidos periapicales:- Produce una quemadura química necrosis tisular infección.

- Se desarrolla una inflamación aguda.

- Edema intenso de rápida evolución y extensor:

- Interno: entorno a la mucosa periapical del diente afectado.

- Externo: en el tejido subcutáneo y la piel.

- Aspecto edematoso / hemorrágico. Equimosis cutáneas.

* Causas:

- Irrigación forzada enclavando la aguja.

- Perforación apical.

- Foramen apical grande (ápice inmaduro, rebasorción…).

* Prevención:- Técnica correcta de irrigación.- Aguja de salida lateral.- No enclavar la aguja (pasiva).- Baja presión.- Jeringa de pequeño volumen.

HIPOCLORITO SÓDICO

3) Extrusión hacia los tejidos periapicales:

- El paciente siente dolor intenso súbito (a

veces se retrasa.

- Puede haber sinusitis aguda en dientes

maxilares.

- El sangrado intratisular ocasiona la

formación de hematomas.

- Pueden aparecer ulceraciones de la

mucosa oral adyacente.

- Todas estas reacciones tisulares

pueden, a veces, retrasarse horas o días.

- Parestesias de la rama trigeminal afectada.

* Signos y síntomas:

- Dolor intenso (incluso con anestesia previa).

- Tumefacción y edema inmediatos.

- Hemorragia intersticial y a través del conducto

* Evolución:

- Edema y equimosis en los días siguientes.

- Necrosis tisular e infección.

- Parestesias.

* Tratamiento y manejo:

- Explicar bien al paciente; tranquilizar.

- Anestesiar.

- Lavar con solución salina.

- Infiltración de corticoides en vestibular (Metilprednisolona 125

- Amoxicilina 500 mgr (Clindamicina 300 mgr) profiláctica.

- AINE: ibuprofeno 400 mgr / 4 horas

- Compresas frías.

- Puede necesitar hospitalización y corticoides i.v.

-Puede necesitar drenaje y desbridamiento cirugía máxilo-facial.

* Tratamiento y manejo:

conducto.

- Perforación radicular o falsa vía -

1. Clasificación:

- Tercio coronario.

- Tercio medio.

- Tercio apical.

Error en el limado del conducto que produce una comunicación de éste

con el espacio periodontal.

* Causas:

- Conductos muy curvos (radiografía previa).

- Limado excesivo.

- EDTA y limas manuales.

- Saltos en la secuencia de las limas.

- Uso agresivo de fresas intraconducto.

Castelluci. Endodontics, Vol. 2

• Signos y síntomas:

- Sangrado abundante.- Dolor.- Localizador “pita”.

* Prevención:

- Manejo cuidadoso de fresas de Peeso, Endoflare, Gates-Glidden.

- Instrumentación cuidadosa siguiendo la secuencia de limas.

- Limado anticurvatura (molares inferiores).

- Cuidado con las limas H.

- Perforación radicular-

* Sin tratamiento:

Obturación “ósea”.

- Perforación radicular-

* Tratamiento:

- Cohibir hemorragia + sellado.

- Tercio coronario y furca: AP; MTA.

- Tercio apical: apicectomía,

- Vestibular: Levantar colgajo + osteotomía + AP

- Perforación radicular: tratamiento -

Castelluci.

Endodontics, Vol. 2

“Pocket Atlas of Endodontics”

Beer, Baumann, Kielbassa

conducto.

* La lima no llega a la longitud trabajo (antes si llegaba).

* Causas:

- Se ha formado un tapón con el barrillo dentinario.

- Restos de material de restauración intraconducto (AP…).

- Instrumento roto?

* Diferenciar de:

- Error en la longitud de trabajo.

- Movimiento inadvertido del tope.

- Tapón y pérdida de la longitud de trabajo -

Presencia de virutas empaquetadas en la zona apical del

conducto.

Solución: Limpieza adecuada con mucha irrigación y limas de

fino calibre recapitular glidepath.

* Prevención:

- Abundante irrigación con hipoclorito.

- Eliminar la caries y los restos de restauraciones antes de la

preparación biomecánica de los conductos.

* Solución:

- Lima del #15 curvada en sus 3-4 mm finales.

- Utilizar EDTA y limar circunferencialmente entorno al tapón.

- Obturar con soludifusión o gutapercha termoplastificada.

* Pronóstico caso de no solucionarse:

- Conducto limpio y estéril: bueno (irrigar desde el principio).

- Conducto infectado: mal pronóstico.

conducto.

- Formación de escalones -

* La lima no avanza hasta la longitud de

trabajo, pero en ocasiones si consigue

pasar: se ha formado un escalón.

* Causas:

- Raíces curvas.

- Limado sin precurvar.

- Inserción de limas rectas con

excesiva presión apical.

- Limas muy anchas en conductos curvos.

- Formación de escalones -

* Prevención:

- Radiografía previa para detectar curvaturas.

- Precurvar las limas.

- No hacer excesiva presión apical, no forzar.

- Seguir la secuencia sin saltar limas.

- Irrigación abundante.

* Solución:

- Recapitular con limas pequeñas precurvándolas, más la punta.

conducto.

- Fractura de instrumento intraconducto -

Un instrumento se ha fracturado (separated) en el conducto.

* Instrumentos:

- Manuales: tiranervios, limas K y H, ensanchadores…

- Mecánicos: léntulos, Gates-Glidden, limas rotatorias…

* Causas:

- Exceso de fuerza de torsión.

- Fatiga del material: estrés; desechar las limas desespirilizadas.

- Precurvado exagerado.

- Exceso de torque o de velocidad.

- Rotación fija en curvatura.

* Detección:

- Visión directa del instrumento roto.

- Sensación táctil.

- Pérdida de longitud de trabajo con “stop” metálico.

- Radiografía en caso de sospecha y para confirmación.

* Prevención:

- Instrumentos nuevos, lubrificados y humedecidos.

- Desechar los instrumentos defectuosos o fatigados.

- Correcta técnica de utilización.

- Velocidad de rotación y torque adecuados.

- No saltar limas.

- Especial cuidado a partir del #30 en conductos curvos.

- Abundante irrigación.

* Soluciones:

a) Extracción:

- Ensanchar con Gates #1 y #6 hasta el fragmento.

- Usar abundante EDTA.

- Ultrasonidos.

- Limas Hedstrom.

- iRS (Dentsply).

- Ultrasonidos: Pro-Ultra Endo

“Solución de problemas en endodoncia”. Gutmann.

* Soluciones:

a) Extracción:

- iRS (Dentsply).

* Soluciones: iRS (Instrument Removal System, Dentsply).

Uso de fresas de Gates-Glidden en la técnica de la plataforma, para extraer instrumentos rotos.

Uso de fresas de Gates-Glidden en la técnica de la plataforma, para extraer

instrumentos rotos.

Eliminación de instrumentos rotos:

- Ultrasonidos.

- Limas manuales.

- Pinzas especiales.

- Técnica de Spriggs.

Técnica de Spriggs:

Eliminación de un instrumento roto.

* Soluciones: ultrasonidos.

* Soluciones: ultrasonidos y MICROSCOPIO OPERATORIO.

* Soluciones:

b) No se puede extraer:

- Limado meticuloso hasta sobrepasarlo.

- Obturación con gutapercha termoplastificada.

COMPLICACIONES DURANTE LA

* Soluciones: No se puede extraer SOBREPASARLO.

Paciente referido al Máster de Endodoncia por rotura de léntulo en el

conducto MB del 26. Sobrepasado con lima K del #10.

Obturación: sistema termoplástico GUTTACORE (#25).

Pronóstico:

* Bueno:

- Dientes maxilares.

- Tercio coronal o coronal a la curvatura de la raíz.

- Biopulpectomía.

- Instrumentación completa.

- Abundante irrigación.

* Malo:

- Tercio medio y apical; fragmentos cortos; lima trabada.

- Pulpa necrótica; necropulpectomía II.

- Inicio del tratamiento.

conducto.

- Sobreinstrumentación -

Los instrumentos radiculares han atravesado

el foramen apical; “click”; se observa una abundante

hemorragia en el conducto afectado.

* Causas:

- Error en la determinación de la longitud de trabajo.

- Fuerza excesiva en el limado en el tercio apical.

- Presión excesiva con las limas rotatorias.

- Ensanchamiento excesivo del tercio apical.

- Forámen apical lateralizado (localizador).

* Consecuencias:

- Pérdida de la constricción apical (CDC)y forámen perforado.

- Peligro de accidente con hipoclorito.

- Aumento en la posibilidad de sobreobturación.

- Dificultad para el correcto sellado apical.

- Dolor y aumento en el tiempo de cicatrización.

- Hemorragia y dificultad para el secado del conducto.

- Sobreinstrumentación -* Prevención:

1. Usar buenas radiografías diagnósticas.

2. Determinación correcta de la longitud de trabajo.

3. Utilización de puntos de referencia externos constantes.

4. Usar topes estables perpendiculares al instrumento.

5. Reducción oclusal antes de conductometría.

7. Verificación periódica de la longitud de trabajo con radiografías.

8. Utilización cuidadosa del instrumental radicular.

- Sobreinstrumentación -* Solución:

- Determinar una nueva longitud de trabajo 1 o 2 mm anterior al

ápice radiográfico.

- Instrumentar hasta el nuevo tope con limas de hasta 3 calibres

superiores a la primera lima maestra.

- Crear un nuevo “stop apical” sellando con hidróxido de calcio o

- Obturar.

conducto.

-Transporte o deformación de la porción apical del conducto -

La porción apical del conducto se ha enderezado y rectificado su

curvatura, transportándose el ápice adoptando la forma de zip.

-Transporte o deformación de la porción apical del conducto -

Causas soluciones:

1. No utilizar limas precurvadas.

2. Rotación de limas en conductos

curvos.

3. Uso de instrumentos muy

grandes en conductos curvos.

4. No permeabilizar (glidepath).

conducto.

- Aspiración / deglución de un instrumento -

Causas soluciones:

UTILIZAR SIEMPRE EL DIQUE DE GOMA.

“ATAR” las limas con seda dental si no se ha puesto dique.

Lima tragada y eliminada por vía rectal.

Lima aspirada a nivel de T4.

El TAC la localiza en el bronquio principal izqdo.

Lima aspirada localizada en el bronquio mediante broncoscopia.

Se elimino con la pinza broncoscópica.

COMPLICACIONES

OBTURACIÓN DEL CONDUCTO

COMPLICACIONES EN LA OBTURACIÓN DEL CONDUCTO

A) Durante la obturación del conducto:

1) El cono maestro de gutapercha no llega hasta la

longitud de trabajo.

2) Fractura radicular.

B) Después de la obturación:

1) Sobreextensión y/o sobreobturación.

2) Subobturación y/o subextensión.

COMPLICACIONES DURANTE LA OBTURACIÓN DEL CONDUCTO

- El cono no llega a la longitud de trabajo -

Al introducir la punta maestra de gutapercha, ésta no

alcanza la longitud de trabajo.

* Causas:

1.Tapón de barrillo dentinario en la porción apical del

conducto.

2.Se ha formado un escalón.

3.El conducto no tiene una adecuada conicidad.

4.Se ha creado un conducto falso o se ha "enderezado" un

conducto curvo.

5.Se ha escogido una punta maestra muy grande o su

conicidad no es adecuada.

6.Cualquier combinación de las causas anteriores.

* Prevención / Soluciones:

1. Recapitular con la lima maestra. Precurvar todas las limas.

2. Verificar radiográficamente la conductometría y que no existan

escalones, bloqueos o conductos falsos.

3. Usar el mismo número de lima de la maestra en una lima H y alisar

las paredes.

4. Usar abundante irrigación.

5. Una vez conseguida la instrumentación a conductometría, recapitular

una vez más para evitar obturaciones con barrillo dentinaria.

- Fractura radicular -

* Clínica:- Súbito crujido durante la condensación- Dolor.- Radiografía: halo de radiolucidez.

* Causas:- Excesiva fuerza de condensación.- Excesiva instrumentación y limado (debilita).

* Prevención:- Obturación pasiva no forzada.- No limar en exceso.

* ¿Solución?: exodoncia.

COMPLICACIONES TRAS LA OBTURACIÓN DEL CONDUCTO

- Obturación sobreextendida (Sobreobturación) -

El material de obturación se ha extruido a través del foramen apical y

ha invadido los tejidos periapicales.

* Consecuencias:

- Gutapercha: bacteriostática, tolerada por los tejidos periapicales.

- Selladores: respuesta inflamatoria inicial; macrófagos fagocitan.

- Retraso en la reparación tisular.

- Incrementa el % de fracaso del tratamiento.

- Sobrextensión: obturación incorrecta radiográficamente con

extensión del material de obturación hacia el periápice.

- Sobreobturación: obturación correcta con salida de material.

* Causas:

1. Sobreinstrumentación.

2. Reabsorción apical.

3. Transporte apical, zip, rasgaduras, perforaciones…

4. Excesiva fuerza en la condensación.

5. Excesiva cantidad de sellador.

6. Usar un cono maestro demasiado pequeño.

7. Penetración excesiva del instrumento de condensación.

8. Cualquier combinación de las causas anteriores.

Se previene evitando las causas.

* Solución:

- La recuperación del material a través del forámen es prácticamente

imposible.

- El uso de cirugía de manera inmediata y de rutina, no está indicado

ni justificada.

- En muchos casos los tejidos cicatrizarán y el paciente evolucionará

sin síntomas.

- Si la evolución es mala, con signos o síntomas de inflamación

perirradicular: indicada la cirugía.

Material de obturación en el conducto del nervio

dentario inferior.

El paciente sufrió parestesias durante varios

meses.

EXTRUSIÓN DE SELLADOR EN EL CONDUCTO DEL N. DENTARIO

Extrusión de AH Plus.

El paciente sufrió parestesias

durante 4 semanas.

EXTRUSIÓN DE SELLADOR EN EL CONDUCTO DEL N. DENTARIO

Prednisona (Dacortin):

1 mg / kg / día, en 2 dosis; 14 días; reduciendo.

Pregabalina (Lyrica):

150 mg / día, en 2 dosis; 7 días.

- Subobturación o subextensión -

No se han rellenado bien los conductos con el material de obturación (subobturación) y/o no se ha alcanzado la longitud de trabajo (subextensión), sin que haya instrumento roto.

* Causa:- Error en la técnica.- Tapón.

* Solución:- Desobturar y volver a instrumentar y obturar.

Utilización del Gutta-condensor (termo-mecánica)2-3 números mayor a la lima apical maestra.

Perforaciones-Falsas vías (46%)

Instrumentos rotos (40%)

Extrusión masiva de material (12%)

Fractura radicular vertical (1,5%)

Otros (0,5%)

< 4% fracasos

Vire D. Failure of endodontically treated teeth: Classification

and evaluation. J Endod 1991;17:338-42

COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO ENDODONCICO

Influencia en el éxito - fracaso

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

Patología y Terapéutica Dentales – III

Lección 22

COMPLICACIONES

ACCIDENTES EN ENDODONCIA

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