Complicaciones de tiroidectomía

Mauricio Palacio

Residente anestesiología

2009

Historia clínica

• HC 1996032• 74 años • Femenino • Procedente Cali • Dx : bocio gigante • Servicio: cirugía de tumores • Procedimiento: tiroidectomía total• ARA : 12 noviembre de 2008 • Cirugía : 01 diciembre 2008

Antecedentes

• Cardiovasculares : negativos

• Respiratorios : bronquitis? sin tto actual, no tabaquismo

• Renal : incontinencia urinaria de urgencia

• Cáncer de cérvix : radioterapia hace 20 años

• No alérgicos

• Quirúrgicos : – Osteosíntesis de fémur ( anestesia raquídea) hace

14 años , sin complicaciones

Examen físico

• TA 140/90 buen estado funcional > 4 mets

• FC 72 X min

• FR 18 x min

• VÍA AÉREA : • AO 4 cms DTM > 6 cms mallampati 2

• Masa grande en cuello, lado derecho 10 x 12 cms y lado izquierdo 7 x 7 cms dura, desvía la tráquea hacia la derecha, no presenta estridor ni dificultad respiratoria, adecuada movilidad del cuello

• Resto de examen físico normal

Valoración ARA

Que exámenes de laboratorio se solicitan ?

• Hemograma

• Creatinina

• Glicemia

• Rx tórax

• EKG

• TSH ??

• Hb : 12.5

• Hto : 37.6

• Leucocitos 5700 57/22

• Plt : 199000

• Glicemia 87

• Creatinina 0.9

• Rx normal, desviación de la tráquea hacia la derecha

Bocio difuso o nodular?

• En la mayoría de los casos el paciente es eutiroideo

No son sensibles a la radioterapia

Valoración preoperatoria

Lo importante es el estado clínico del paciente y no los valores de hormona tiroidea

Un estado hipertiroideo tiene muchas manifestaciones clínicas que son importantes analizarlas adecuadamente en la valoración

preoperatoria

Bocio gigante

• En bocios grandes hay que tener cuidado con la compresión traqueal que pueden producir desviación traqueal y estridor

• Se debe solicitar un TAC de cuello a todos para valorar la posible afectación de la tráquea, especialmente en pacientes con bocios grandes

Una historia positiva de disnea en la posición supina predice la posibilidad de obstrucción de la vía aérea durante la anestesia general

Anesthesia and coexisting disease, 5 th edition, Stoeltings

Predicción de intubación difícil

Que técnica anestésica ?

• INDUCCION ANESTESICA

1. intubación despierto con Fibrobroncoscopio

2. intubación despierto sin Fibrobroncoscopio

3. Anestesia general con secuencia de Induccion rápida

4. Intubación orotraqueal previa laringoscopia directa

5. Anestesia regional

Intubación despierto

• Alto índice de efectividad y baja incidencia de complicaciones en manos bien entrenadas

Intubación despierto

Intubación despierto

• En toda vía aérea difícil se debe tener un plan B por si el plan A falla

• La incapacidad para localizar la membrana cricotiroidea

• Conclusión

– Paciente con vía aérea difícil

– Traqueostomía difícil

– Paciente cooperador y conciente

Etapas para realizar una intubación despierto

1. Explicación al paciente

2. Premedicación

3. Acceso venoso

4. Monitoria

5. Oxigeno

6. Sedación

7. Anestesia local para la vía aérea

8. Intubación traqueal

Objetivo

Idealmente dos anestesiólogos

Realizar una sedación conciente en la cual el paciente se comunique, mantenga su vía aérea y realice una ventilación adecuada

Bloqueo de nervios

• Inyección transtraqueal de anestésico local

• Bloqueo del nervio glosofaríngeo

• Bloqueo del nervio laríngeo superior

Extubación

• Debe ser realizada con mucha precaución

• Posterior a la resección la vía aérea debe ser examinada con Fibrobroncoscopio para detectar Traqueomalacia y visualizar la función de las cuerdas vocales antes de la extubacion

Anesthesia and coexisting disease, 5 th edition, Stoeltings

Complicaciones postoperatorias

1. Injuria del nervio laríngeo recurrente

a. Unilateral ( 0.7 % ) b. Bilateral ( 0.3 % )

2. Hipocalcemia (en las primeras 24 a 48 horas postoperatorias)

3. Traqueomalacia o hematoma compresivo

TODOS LOS PACIENTES DEBEN QUEDAR HOSPITALIZADOS PARA VIGILANCIA

Lesión del nervio laríngeo recurrente

• Unilateral – Disfonía sin obstrucción

de la vía aérea

• Bilateral – Afonía con obstrucción

de la vía aérea

• Temporal o permanente

TRAQUEOSTOMIA

TRAQUEOSTOMIA

Lesión del nervio laríngeo recurrente

Lesión del nervio laríngeo recurrente

Lesión del nervio laríngeo recurrente

• El anestesiólogo debe estar atento a la lesión del nervio laríngeo recurrente y planear adecuadamente la extubacion del paciente

• También la lesión de la rama motora del nervio laríngeo superior el cual inerva el constrictor faríngeo inferior y el musculo cricotiroideo puede ocurrir durante la disección del tiroides, lo cual puede causar brocoaspiración

Hipocalcemia

• La etiología mas frecuente de hipoparatiroidismo después de la cirugía tiroidea es el daño del aporte sanguíneo a dichas glándulas y no su remoción inadvertida

• Los síntomas ocurren en las primeras 24 a 48 horas postoperatorias

Anesthesia and coexisting disease, 5 th edition, Stoeltings

Hematoma expansivo

Complicaciones

• La capacidad de decir i ……

• implica una función de las cuerdas vocales mantenida

Se ha escrito mucho acerca de la laringe, su estructura anatómica, su fisiología y las enfermedades que la afectan.Sin embargo, este pequeño órgano realiza su trabajo envuelto en el misterio… Por lo general, se le conoce como órgano de la voz y, aun así, solo se requiere reflexionar un momento para observar las miles de especies que cuentan con laringe y que nunca o casi nunca utilizan su voz.El ser humano posee una voz muy limitada, habla en un solo tono, su tesitura es estrecha y pocos son capaces de cantar obras elaboradas.Es difícil encontrar a alguien que pueda cantar en una gran escala .

Negus, laringólogo británico