DANIEL ZURITA VELASCO

INTRODUCCIÓNProblema sanitario de primera magnitud (EPIDEMIA DEL

SIGLO XXI) Rápido crecimiento de esta patología.

2005: 400 millones eran obesos. 2015: 700 millones obesos.

Graves problemas: impacto socio-económico (6,9% gasto sanitario)

aumento en la morbi-mortalidad.

La prevención de esta epidemia debe ser la gran prioridad.

La CIRUGÍA BARIÁTRICA se ha convertido en el patrón de referencia del tratamiento de estos pacientes.

COMPLICACIONES

AGUDAS:

Dehiscencia de la anastomosis

Obstrucción intestinal. Absceso intraabdominal. Hemorragia digestiva. Infección de la herida

quirúrgica.

Neumonía. Tromboembolismo pulmonar Infección urinaria. Complicaciones

cardiovasculares.

• TARDÍAS

• Obstrucciones tardías. • Estenosis de la anastomosis.• Úlcera de la boca anastomótica.• Comunicación gastro-gástrica.• Colelitiasis.• Eventración.• Vómitos.• Diarrea.• Síndrome Dumping.• Malabsorción.• Desnutrición.

DEHISCENCIA DE LA SUTURALa complicación postoperatoria aguda más temida.

Incidencia: 0,5-1,5% en cirugía abierta. 2-5% en cirugía laparoscópica. La experiencia del cirujano influye en la tasa de fuga, sobretodo al

principio de la experiencia laparoscópica. (algunos estudios 35%)

Puede ocurrir: Gastroyeyunostomía: + frecuentes, > riesgo vital y > mortalidad. Línea grapado del remanente gástrico. (distensión del remanente

gástrico) Línea grapado del reservorio gástrico. Yeyuno-yeyunostomía. Lesión iatrogénica en un asa de intestino o esófago.

Síntomas: taquicardia, disnea, oliguria, dolor abdominal.Diagnóstico: TC contraste y/o EGD (sensibilidad 60%)Si la sospecha es grande: laparotomía-laparoscopia

exploradora.EVITAR EL RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.

DEHISCENCIA DE LA SUTURA (I)Pac 41 años: BY GÁSTRICO CORTO (CIRUGÍA ABIERTA).En el postoperatorio inmediato (48 horas):

EGD: fuga de contraste a nivel de la gastroyeyunostomía. IQ URGENTE: se observa un poro en la rama ascendente del

reservorio gastrico que se sutura + gastrostomía de alimentación + drenaje.

La evolución postoperatoria cursa sin complicaciones con buena tolerancia con la nutrición enteral.

EGD y TC control: no colecciones ni fugas de contraste.

Tras el alta presentó una estenosis de la anastomosis que precisó dilataciones.

OBSTRUCCIÓN INTESTINALEs la segunda complicación postoperatoria más temida (es raro

la obstrucción intestinal inmediata).

Incidencia: 3% (hernias internas). mayor frecuencia en cx laparoscópica menor

adherencias.

Origen de la obstrucción: Hernias internas: mesocolon transverso, defecto mesentérico creado

por la yeyuno-yeyunostomía, hernia de Peterson. Hernias externas: relacionado con la incisión o el orificio del trocar. Intususcepción Error en la reconstrucción en Y de Roux.

Principal preocupación son las hernias internas estrangulación.

EVITAR RETRASO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO.

OBSTRUCCIÓN INTESTINALHERNIA INTERNA ASA ALIMENTARIA:

Mujer 28 a. intervenida en 2012: BY PASS GÁSTRICO LARGO (ABIERTO).

En 2014: acude por vómitos alimentarios de 7 días de evolución sin otra clínica acompañante. EF y analítica normal.

TC URGENTE: obstrucción del asa alimentaria próxima a la anastomosis yeyuno-yeyunal.

IQ URGENTE: obstrucción del asa alimentaria por hernia interna a través del mesenterio del intestino delgado.

Se repara la brecha mesentérica.

Evolución postoperatoria y seguimiento sin complicaciones.

INFECCIÓN DE LA HERIDA

El riesgo es mucho mayor en la cirugía abierta que en la laparoscópica. 10-15%% cirugía abierta. 3-4% cirugía laparoscópica. Complicaciones leves tipo seroma o infección leve hasta en el

40%. En laparoscopia existe una alta asociación con el uso de

grapadoras circulares al crear la gastroyeyunostomía.

Necesitarán desbridamiento quirúrgico.

HEMORRAGIALa hemorragia postoperatoria ocurre en 1-4% de los pacientes

(25% necesitará IQ).

Hemorragia intraperitoneal: signos y síntomas de sangrado agudos. Lesión esplénica. Orificio de trocar. Meso de ID y/o vasos cortos gástricos durante la disección.

Hemorragia gastrointestinal: signos y síntomas de sangrado subagudos. Gastroyeyunostomia y yeyunoyeyunostomía (rectorragias). Linea de grapado del remanente gástrico (melenas).

La grave es la que aparece en < 12 horas.

Evaluación inicial: endoscopia digestiva alta (endoscopio pediátrico).

La mayoría se resuelven sin tratamiento quirúrgico.

SINDROME DE DUMPING

CUADRO CLINICO

Dolo abdominalRubefacción PalpitacionesDiaforesisTaquicardiaHipotensión

Estos síntomas se desarrollan dentro de los 20 minutos siguientes a la ingestión de alimentos con alto contenido de azúcar o almidón; el paso rápido del quimo hiperosmótico al intestino delgado causa una alteración del líquido extracelular que fluye a la luz del intestino lo que resulta en alteraciones del volumen intravascular.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: Causa más frecuente de mortalidad postoperatoria. (50%) Principales factores de riesgo: IVC, IMC> 60, obesidad central,

SAHOS. Principal estrategia: prevención. Puede ser difícil de diagnosticar: en aquellos pacientes con

mayor riesgo: presentan dificultad para la realización de pruebas diagnósticas.

OTRAS COMPLICACIONES: NEUMONÍA. ATELECTASIAS: es la complicación más frecuente en este tipo

de pacientes.

COMPLICACIONES INUSUALESSiempre deben ser consideradas y excluidas en la

evaluación de estos pacientes.

ARRITMIA CARDIACA . INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.NEUMOTORAX.

PERFORACIÓN ESOFÁGICA (esófago cervical)PANCREATITIS AGUDAMIONECROSIS GLÚTEA (estado séptico la noche posterior

a la IQ)

REQUIERE UNA RAPIDA EVALUACIÓN DEL PACIENTE E INICIO DE TRATAMIENTO.

EMERGENCIAS POSTOPERATORIAS

DEFICIENCIA DE MINERALES Y VITAMINASDeficiencia de hierro (Y de Roux 49%)Deficiencia de vitamina B12 (26-70%)Deficiencia de ácido fólicoDeficiencia de vitaminas liposolubles (10%)Deficiencia de vitamina D y calcioDeficiencia de Vitamina B1

COMPLICACIONES DE LA BANDA GASTRICADeslizamiento (“slippage”):Ocurre entre el 2 y el 15%, pero series

numerosas, individuales y cooperativas la ubican entre el 2 y 6,9%.

Síntomas son: Intolerancia gástricaDolor epigástrico,VómitosReflujo gastroesofágicoIntolerancia total e irreversible a la comida

CASALNUOVO C y REFI C; Obesidad severa. Cirugía Bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pág. 1-16.

Posibles causas: Vómitos excesivos y frecuentesIngesta copiosa de comidaAlteración de las contracciones del esófagoHernia hiatal

El tratamiento puede ser:Desinflado parcial o total de la bandaRelaparoscopía

Can J Surg. 2014 Febrero, 54 (1) : 61-66.

Can J Surg. 2014 Febrero, 54 (1) : 61-66.

Can J Surg. 2014 Febrero, 54 (1) : 61-66.

COMPLICACIONES DE LA BANDA GASTRICA

De la Válvula:Incidencia: 0,5 - 10,4%

Rotaciónfiltración del tubo-portInfección (0.3- 3.3%)

CASALNUOVO C y REFI C; Obesidad severa. Cirugía bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pág. 1-16.Edward H. Livingston, Complicaciones de la cirugía bariátrica, Surg Clin N Am 85 (2005) 853 – 868

COMPLICACIONES DE LA BANDA GASTRICAErosión o Penetración:(1-3%).

COMPLICACIONES DEL BY-PASS GASTRICOFistulasHemorragia (2.5% [ 1.1-4%])Obstrucción intestinalEstenosis de la Anastomosis

CASALNUOVO C y REFI C; Obesidad severa. Cirugía bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pág. 1-16.Edward H. Livingston, Complicaciones de la cirugía bariátrica, Surg Clin N Am 85 (2005) 853 – 868

CONCLUSIONESLa cirugía laparoscópica ha disminuido los índices de

mortalidad pero la dehiscencia y obstrucción son más frecuentes con esta técnica (en relación con la experiencia y curva de aprendizaje del cirujano)

Las complicaciones más temidas son la dehiscencia de la sutura y la obstrucción intestinal (riesgo de estrangulación).

Los síntomas y signos son diferentes a los de los pacientes no obesos.

La prioridad es el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo. TC ABDOMINAL: sensibilidad 60% en deshiscencias. sensibilidad 78-100% en obstrucciones.

Alta sospecha: la laparoscopia exploratoria es aceptable

BIBLIOGRAFÍACASALNUOVO C y REFI C; Obesidad

severa. Cirugía bariátrica. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pág. 1-16.

Edward H. Livingston, Complicaciones de la cirugía bariátrica, Surg Clin N Am 85 (2005) 853 – 868

MUCHAS GRACIAS