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COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON TRASPLANTE RENOPANCREÁTICO
Lic. Enf. Esp. Carolina PhillipsJefe del Centro de NefrologíaHospital de ClínicasProf. Adjunto Cátedra Administración Facultad de Enfermeríacphillips@hc.edu.uy
OBJETIVOS
Brindar información sobre las complicaciones mas frecuentes de los pacientes con trasplante renopancreático.
Trasmitir la experiencia generada en relación a los cuidados enfermeros mas importantes frente a complicaciones de esta población.
Ejes de la presentación Presentar las complicaciones mas frecuentes encontradas en la
revisión bibliográfica
Mostrar datos generados de la experiencia generada en la Unidad de Trasplantes del Hospital de Clínicas
Establecer los cuidados enfermeros que se deben identificar y aplicar en esta población
Generar un espacio de discusión sobre los contenidos presentados
Revisión bibliográfica Según el Internacional Páncreas Transplant Registry (IPTR) se han
realizado 25.000 trasplantes de páncreas en el mundo desde el primero en 1966, de los cuales el 78% son simultáneos de páncreas-riñón
En sus inicios, el trasplante de páncreas presentaba una elevada incidencia de complicaciones relacionadas con las técnicas quirúrgicas y los problemas inmunológicos, pero los cambios en estos últimos años, el mejor conocimiento de las complicaciones y la introducción de nuevos y más potentes fármacos inmunosupresores han permitido reducir las pérdidas de injerto, los episodios de rechazo agudo y las complicaciones derivadas
Revisión bibliográfica Las complicaciones más frecuente son las infecciones, por lo
general debidas a catéteres venosos, sonda urinaria e infección de la herida quirúrgica, por invasión de bacterias, tratándose con antibióticos de amplio espectro y el drenaje o incluso abordaje quirúrgico
Revisión bibliográfica Infecciones precoces: los fármacos inmunosupresores limitan la
acción de los glóbulos blancos que son los que combaten la infección, por lo que son más susceptibles a ellas. Hay un alto riesgo de infección por la herida quirúrgica, catéteres venosos, sonda vesical y drenajes, y suelen ser de tipo bacterianas. Se debe vigilar la aparición de fiebre superior 38,5°C, molestias o dolores extraños, orina turbia, cambios en la apariencia de la herida, aumento del drenaje, enrojecimiento en los sitios de incisión o aumento de dolor en el lugar del o los órganos trasplantados
Infecciones tardias: se puede deber a distintas causas pero suele ser por invasión de virus, siendo el más habitual, el citomegalovirus, por ello se requiere una profilaxis tras el trasplante. También pueden aparecer infecciones por hongos
Revisión bibliográfica Rechazo agudo: ocurre durante los primeros meses y se puede
revertir con un aumento de la dosis de los fármacos anti-rechazo. Los síntomas que puede aparecer son: fiebre superior a 38°C, aumento de la BUN (nitrógeno ureico en sangre), disminución del volumen de orina, dolor intenso en la zona del injerto, hinchazón de manos, párpados o de las extremidades inferiores y aumento de peso (1-2kg) en 24 horas. La hiperglucemia es un síntoma tardío del rechazo de páncreas.
Rechazo crónico: ocurre a los meses o años y es de difícil solución.
Revisión bibliográfica
Hiperglucemia: por disfunción del injerto, por una inadecuada secreción de insulina por los fármacos, o por resistencia a la insulina por el tratamiento con esteroides.
Revisión bibliográfica
Trombosis del injerto: se debe por hipercoagulación, bajo flujo del páncreas o edema. La mayoría es por rechazo.
Revisión bibliográfica
Fugas y fístulas pancreáticas, por problemas en las técnicas quirúrgicas, rechazo agudo, pancreatitis o infecciones. Aparecerá un aumento de la amilasemia.
Revisión bibliográfica
Problemas con la herida: retraso en su curación o se reabre.
Revisión bibliográfica
Hemorragias: por la anticoagulación o por la rotura de algún vaso
Revisión bibliográfica
Pancreatitis: por estenosis en la duodenoenterostomía o por estenosis de la ampolla por rechazo.
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón en diabetes mellitus tipo1:Experiencia de un centro en Chile Rev Med Chile 2011; 139: 11-18
Diseño: Estudio unicéntrico retrospectivo,descriptivo, de pacientes sometidos a TPR.
N= Doce pacientes que recibieron TSPR (1997-2007)
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón en diabetes mellitus tipo1:Experiencia de un centro en Chile Rev Med Chile 2011; 139: 11-18
Sobrevida de pacientes La sobrevida de los pacientes fue de 70% a los 5 y 10 años. Tres pacientes fallecieron a los 3 años de
trasplante por enfermedad coronaria y vascular periférica severas, septicemia urinaria y
pielonefritis fúngica.
Función y sobrevida del páncreas La independencia de insulina se observó desde la apertura de la arteria esplénica del injerto pancreático en todos los pacientes. Dos receptores (17%) presentaron pérdida
funcional del páncreas por rechazo crónico dos años post trasplante, falleciendo un año después.
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón en diabetes mellitus tipo1:Experiencia de un centro en Chile Rev Med Chile 2011; 139: 11-18
La sobrevida del páncreas (censado el único caso de fallecimiento con injerto funcionante) fue de 72% a los 5 y 10 años. Función y sobrevida renal Tres pacientes retornaron a diálisis, 2 también perdieron función pancreática y fallecieron posteriormente y uno ingresó a diálisis 12 años post TPR. La sobrevida del trasplante renal fue de 73% a los 5 y 10 años.
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón en diabetes mellitus tipo1:
Experiencia de un centro en ChileRev Med Chile 2011; 139: 11-18
Complicaciones quirúrgicas Tres pacientes fueron reoperados por colecciones peri-pancreáticas
en el primer mes;
un paciente presentó filtración irreparable de la anastomosis
vascular arterial del riñón trasplantado que obligó a la nefrectomía del injerto e implante de un segundo riñón del mismo donante.
En otro receptor, la derivación pancreática a la vejiga fue transformada en anastomosis pancreo-ileal cinco años post
trasplante debido a hematuria recurrente, uretritis y cistitis.
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón en diabetes mellitus tipo1:
Experiencia de un centro en ChileRev Med Chile 2011; 139: 11-18
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón en diabetes mellitus tipo1:Experiencia de un centro en ChileRev Med Chile 2011; 139: 11-18
Rechazo agudo Hubo 8 episodios de rechazo agudo
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón en diabetes mellitus tipo1:Experiencia de un centro en ChileRev Med Chile 2011; 139: 11-18
Complicaciones vasculares Cuatro pacientes tuvieron complicaciones vasculares. El paciente 2 tuvo una enfermedad vascular difusa de
vaso grueso y pequeño, pérdida funcional de ambos injertos, angioplastía coronaria y amputación en el pié derecho.
La paciente 5 requirió amputación a nivel del metatarso. El paciente 6 tuvo un infarto medular lumbar, secuela neurológica permanente e isquemia y amputación del pie derecho. La paciente 7 requirió de amputación infracondílea.
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón en diabetes mellitus tipo1:Experiencia de un centro en ChileRev Med Chile 2011; 139: 11-18
Complicaciones infecciosas En 6 de los 12 pacientes se trataron y curaron las siguientes
infecciones severas: artritis estafi locócica secundaria a sepsis, criptocococis intestinal, osteomielitis del calcáneo secundaria a micosis sistémica, mucormicosis sinusal,
Dos casos de enfermedad por CMV. Dos pacientes murieron por cuadros sépticos: un caso de sepsis
relacionada a una escara sacra recurrente y pielonefritis aguda recidivante por vejiga neurogénica (paciente 6) y otro por pielonefritis micótica (paciente 7).
Experiencia en el equipo del Hospital de Clínicas
POBLACION: 52 TRP Analisis de 44 casos periodo (2002-2014) Datos generales Complicaciones
Caracteristicas generales
masculino
femenino
DP
HD
Fecha TRP
20142013
20122011
20102009
20082007
20062005
20042003
2002
Fre
cu
en
cia
7
6
5
4
3
2
1
0
tiempo con TRP funcionante
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
menos de un mes
11 25,0 25,0 25,0
mas de un año
9 20,5 20,5 45,5
mas de cinco años
15 34,1 34,1 79,5
menos de un día
4 9,1 9,1 88,6
mas de 10 años
5 11,4 11,4 100,0
Total 44 100,0 100,0
tiempo de estada en CTI
mas de un m
es
entre veintiuno y tr
entre dieciseis y ve
entre once y quince
entre cinco y diez d
entre dos y cuatro d
un dia
Om
itido
Po
rce
nta
je
50
40
30
20
10
0
Situacion Actual
fallecido
en plan de dialisis
en seguimiento pancr
en seguimiento renal
en seguimiento renop
Po
rce
nta
je
60
50
40
30
20
10
0
tiempo de internacion
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entre
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je50
40
30
20
10
0
complicaciones mediatas
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos hiperglucemia 4 9,1 9,3 9,3
pancreatitis 2 4,5 4,7 14,0
abseso intraperitoneal
9 20,5 20,9 34,9
Hemoperitoneo 6 13,6 14,0 48,8
ninguna 14 31,8 32,6 81,4
rechazo renal agudo
2 4,5 4,7 86,0
rechazo pancreatico agudo
2 4,5 4,7 90,7
rechazo agudo ambos injertos
2 4,5 4,7 95,3
trombosis pancratico
1 2,3 2,3 97,7
14 1 2,3 2,3 100,0
Total 43 97,7 100,0 Perdidos Sistema 1 2,3 Total 44 100,0
complicaciones mediatas
14trombosis pancra
tico
rechazo ag
udo ambo
s
rechazo pa
ncreatico
rechazo renal agudo
ninguna
Hem
operitoneo
abseso intraperito
ne
pancreatitis
hiperglucemia
Om
itido
Po
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nta
je
40
30
20
10
0
complicacion alejadas
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos inculplimiento terapeutico
5 11,4 11,4 11,4
rechazo tardio 7 15,9 15,9 27,3
trombosis pancreatico
1 2,3 2,3 29,5
coleccion peripancreatica
2 4,5 4,5 34,1
infecciones urinarias
7 15,9 15,9 50,0
ninguna 14 31,8 31,8 81,8
abseso intraabdominal
3 6,8 6,8 88,6
aumento de hematocrito
2 4,5 4,5 93,2
insuficiencia renal aguda
2 4,5 4,5 97,7
hematuria RAO
1 2,3 2,3 100,0
Total 44 100,0 100,0
complicacion alejadas
hem
atu
ria R
AO
insu
ficiencia
renal
aum
ento
de h
em
ato
cri
abseso
intra
abdom
ina
nin
guna
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atic
rech
azo
tard
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incu
lplim
iento
tera
p
Po
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je
40
30
20
10
0
Perdida del injerto RPPerdida del injerto RP
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos ambos 6 13,6 13,6 13,6
riñon 1 2,3 2,3 15,9
pancreas 11 25,0 25,0 40,9
continua con ambos injertos
26 59,1 59,1 100,0
Total 44 100,0 100,0
ambos
pancreas
continua con ambos i
riñon
Situacion Actual
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos en seguimiento renopancratico en plan de dialisis
25 56,8 56,8 56,8
en seguimiento renal 10 22,7 22,7 79,5
en seguimiento pancreatico en dialisis
2 4,5 4,5 84,1
en plan de dialisis 4 9,1 9,1 93,2
fallecido 3 6,8 6,8 100,0
Total 44 100,0 100,0
fallecido
en plan de dialis is
en seguim iento pancr
en seguim iento renal
en seguim iento renop
complicacion alejadas
hem
atu
ria R
AO
insu
ficiencia
renal
aum
ento
de h
em
ato
cri
abseso
intra
abdom
ina
nin
guna
infe
cciones u
rinaria
coleccio
n p
erip
ancre
trom
bosis p
ancre
atic
rech
azo
tard
io
incu
lplim
iento
tera
p
Po
rce
nta
je40
30
20
10
0
CUIDADOS ENFERMEROSMedidas preventivas, con un enfoque de riesgo
Objetivos Clínicos Identificar precozmente complicaciones infecciosas
Identificar precozmente signos y síntomas de rechazo
Educar al usuario y familia para los cuidados a seguir al alta.
Prevención de infecciones
Lavado de Manos: lavarse las manos es lo más importante que usted puede realizar para prevenir infecciones
Manejo asceptico de la sonda vesical
Gasto urunario Caracteristicas de
la orina
Prevención de infecciones
La infección puede ocurrir 2 o 3 semanas después del trasplante, el primer síntoma generalmente es la fiebre, pero también puede presentar dolores musculares, de estómago, fatiga, falta de aire o sentir que respira con dificultad. Consulte al equipo de trasplante ante la aparición de estos síntomas.
Prevención de infecciones
Prevención de infecciones
Evitar contacto: con personas que cursen infecciones (resfrío, gripe, heridas infectadas, niños con sarampión, paperas, varicela, etc.)
Prevención de infecciones
Prevención del Rechazo
Prevención del Rechazo
Exámenes específicos para el control de inmunosupresores en sangre
Es fundamental el cumplimiento de la medicación inmunosupresora para que los órganos no sean rechazados.
Prevención del RechazoEs muy importante que los exámenes en sangre y orina se realicen en tiempo y forma
Manejo asceptico de la sonda vesical y drenajes de logia
Balance hidrico
Volúmen de ingesos ( v/o + i/v)
Gasto urunario Caracteristicas de
la orina Gasto de drenajes Caracteristicas del
liquido de drenado
Peso diario
Motivos de Consulta Inmediata…
Fiebre mayor a 37.5º
Dolor en la zona del riñón trasplantado
Dolor abdominal.
Aumento de peso rápido• (1 kilo o más en dos días)
Pérdida de peso rápida• (1 Kilo o más en 1 o dos días)
• Disminuye la cantidad de orina.
Ardor al orinar, orina con sangre, turbia o con olor fuerte
Edemas en pies y piernas.
Diarrea.
Tos, irritación y dolor de garganta u oídos.
Placas grises o blancas en la boca.
Educación al paciente y familia