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COLON

EMBRIOLOGIA: se desarrolla en la cuarta semana de embarazo, deriva del endodermo del

intestino medio que forma el colon ascendente y transverso proximal; y el intestino caudal que

forma el colon transverso distal, el descendente, recto y ano prximo. El conducto anal distal deriva

del ectodermo.

ANATOMIA COLONICA: se extiende desde la vlvula ileocecal hasta el ano, se extiende de 90a 150 cm hacia el recto. Contiene una capa mucosa, submucosa, muscular circular interna, muscular

longitudinal externa y serosa. El ciego mide 7.5 a 8.5 cm es de mayor dimetro y de pared delgada.

El colon transverso es poco mvil fijado por el ligamento gastroclico y el mesenterio del colon. El

colon sigmoides es la porcin mas estrecha del intestino grueso.

IRRIGACION: la arteria mesentrica superior se ramifica ene la arteria ileoclica que irriga alleon terminal y el colon ascendente proximal; la arteria clica derecha que irriga el al colon

ascendente; la arteria clica media que irriga al colon transverso. La arteria mesentrica inferior se

ramifica en la arteria clica izquierda que irriga al colon descendente; varias ramas sigmoideas que

irrigan al colon sigmoideo; y la arteria hemorroidaria superior que irriga el recto proximal. Sus

ramas terminales se anastomosan y forman la arteria de Drummond.

DRENAJE VENOSO:es paralelo a la irrigacin, a excepcin de la vena mesentrica inferior estaasciende en el plano retroperitoneal sobre el musculo psoas y continua atrs del pncreas para

unirse a la vena esplnica.

DRENAJE LINFATICO e INERVACION: se encuentra en la mucosa como una red que sigue eltrayecto de las arterias. Los ganglios pueden ser epiclicos en la pared intestinal, paraclicos en las

arcadas anteriores, intermedios alrededor de los vasos mesentricos, principales en el origen de las

arterias mesentricas, y centinelas son 1 a 4 que drenan un segmento especfico del colon. El colon

esta inervado por nervios simpticos inhibidores y parasimpticos estimuladores; los simpticos de

las ramas T6-T12 y L1-3; parasimpticas para el colon ascendente de las ramas del nervio vago, y

para el colon descendente de las ramas S2-24, que forman los nervios erectores.

ANATOMIA ANORRECTAL

ANATOMIA:mide 12- 15 cm. Tiene 3 pliegues submucosos que forman la vlvula de Houston(posterior o fascia presacra; antero inferior o fascia rectosacra o de waldeyer; y anterior o fascia de

Denonvilliers). El conducto anal mide 2 a 4 cm de longitud. La lnea dentada o pectinada es

transicin entre la mucosa rectal cilndrica y el anodermo escamoso. El margen de la mucosa es de

1 a 2 cm es la zona anal de transicin rodeada por pliegues mucosos longitudinales llamados

columnas de Morgagni. El recto distal se engrosa por musculo liso interno que hace el esfnterinterno rodeado por el esfnter externo subcutneo, superficial y profundo, que es una extensin del

musculo puborectal, ileococcigeo y pubococcigeo forman el musculo elevador del ano del piso

plvico.

IRRIGACION:la arteria hemorroidaria superior proviene de la rama mesentrica inferior e irrigael recto superior; la arteria hemorroidaria media de la iliaca interna; la arteria hemorroidaria inferior

de la pudenda interna, rama de la iliaca interna.

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DRENAJE: es paralela al recorrido arterial.

DRENAJE LINFATICO e INERVACION: el drenaje linftico drena paralela a las arterias. Losconductos linfticos del recto superior y medio drenan en los ganglios mesentricos inferiores, los

del recto inferior en los ganglios mesentricos inferiores y laterales en los ganglios iliacos internos.

La inervacin, las fibras simpticas vienen de L1- L3 se unen al plexo pre artico, que se une al

plexo hipogstrico que se unen a las fibras parasimpticas para formar el plexo plvico; las

parasimpticas son los nervios erectores y vienes de S2-S4. El plexo plvico inerva el anorrecto y

rganos urogenitales adyacentes.

FISIOLOGIA

INTERCAMBIO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS (H2O-Na- K-Cl- HCO3-AMONIACO): se absorbe 1000 a 2000 ml/da de agua en el colon y puede llegar a 5000. Na seabsorbe de forma activa, 400 meq/da por la ATP-asa de Na-K; agua se absorbe de forma pasiva

junto con el Na; K se secreta de manera activa y se absorbe se forma pasiva; Cl se absorbe de forma

activa por intercambio de HCO3; AMONIACO se da por degradacin bacteriana y urea se absorbe

y se lleva al hgado, esto depende del pH intraluminal. Los cidos grasos de cadena corta son fuente

de energa para la mucosa del colon. El tubo digestivo contiene entre 100- 200 ml de gas y se libera

400- 1200 ml.

MOTILIDAD: contracciones de amplitud baja o alta, de corta duracin, en brotes,antergrada y retrograda para aumentar las absorciones.

DEFECACION: movimiento en masa, complejo, coordinado, aumento de la presinintraabdominal y rectal, relajacin plvica distensin, recto relaja el esfnter interno que

conduce al ano, luego se conoce si es heces solidas o no gas, se coordina la presin

intraabdominal, incremento de la contraccin del recto, relajacin de musculo puborrectal y

abertura del ano. CONTINENCIA: adaptabilidad adecuada de la pared del recto para acomodar el bolo

fecal. Los esfnteres interno y externo son activos en reposo, el interno es el ms tnico. El

cojn hemorroidal suele contribuir a la continencia al bloquear de manera mecnica el

conducto anal.

VALORACION CLINICA

ESTIMACION CLINICA: interrogatorio y examen fsico completo, hincapi enantecedentes mdicos y quirrgicos. Medicamentos con aficin colon- rectal (digestivo).

Antes del examen de abdomen es importante la inspeccin del ano y un tacto rectal.

ENDOSCOPIA

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ANOSCOPIA:examinar el ano, instrumento de 8 cm de largo. Se coloca un obturador, semueve 90 para ver los 4 cuadrantes del ano, se lubrica el anoscopio para introducir, se

debe utilizar un anestsico.

PROCTOSCOPIA:el proctoscopio es un instrumento rgido para examinar recto y colonsigmoides distal de 25 cm de largo. Se utiliza en procedimientos como politectomia,

electrocoagulacin o de destorcimiento de unos vlvulos sigmoides. SIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA FLEXIBLES: sigmoidoscopio y

colonoscopio flexibles con cmaras y fibrpticas. Los sigmoidoscopios miden 60 cm de

longitud, son exmenes profundos, el paciente se prepara con enema, no es necesaria la

anestesia. Los colonoscopio miden de 100 a 160 cm de longitud, se utilizan para examinar

todo el colon e leon terminal, se prepara intestinal oral completa, se necesita sedacin

consiente. Estos dos se utilizan para teraputica y diagnostico.

IMGENES

RADIOGRAFIA SIMPLE Y ESTUDIOS DE CONTRASTE:las radiografas simples serealizan en posicin supina, erguida y diafragmtica, se detecta aire libre y patrones de gasse sugiere obstruccin, definen trayectos fistulosos y diagnostica perforaciones o escapes.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA: se indica en las molestias abdominales, paraenfermedades intraluminares (abscesos intrabdominales, inflamacin periclica y etapas del

carcinoma colonrectal). Es un estudio sensible para diagnosticar anormalidades

intrabdominales.

COLONOSCOPIA VIRTUD:TC helicoidal y reconstruccin tridimensional para detectarlesiones intraluminales de colon, se prepara por va oral, contraste oral y rectal en

insuflacin del colon para detectar lesiones intraluminales del colon.

IMGENES DE RESONANCIA MAGNETICA: se valoran defectos plvicos, es mssensible que la TC para detectar afeccin sea o tumores en las paredes laterales de la

pelvis. Tambin deteccin y desalineacin de fistulas anales complejas, se usa en serpentina

endorrectal para aumentar la sensibilidad.

TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES: para imgenes de tejido convalores de glucolisis anaerobia, tumores malignos. Se utiliza inyectando 18e-

fluorodesodesoxiglucon como trazador que emite protones debido a su metabolismo.

ANGIOGRAFIA:para hemorragia en colon de intestino delgado. La hemorragia debe serde 0.5 a 1.0 ml/min, la infusin de vasopresina o embolizacin angiogrfica son teraputica.

ULTRASONIDO ENDORRECTAL Y ENDOANAL: para valorar la profundidad deinvasin de lesiones neoplsticas del recto, permite diferencias con seguridad de plipos de

tumores benignos de la submucosa, tumores superficiales en un 81 a 94%, tambin de

ganglios crecidos. El ultrasonido endoanal es mas til para reconocer defectos del esfnter y

delinea las fistulas anales complejas.

PRUEBAS FISIOLOGICAS Y DEL PISO PELVICO: en pacientes con incontinencia,

estreimiento, prolapso rectal, obstruccin de la defecacin y otros trastornos del piso plvico.

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MANOMETRIA: sonda sensible a las presiones y unidos a un globo. La presin en reposoes la funcin del esfnter anal interno (40 a 80 mmHg) la presin de expresin funcin del

esfnter anal externo (40 a 80 arriba de la presin en reposo). Zona de presin alta estima la

longitud del conducto anal (2:0 a 4:0 cm). El reflejo inhibidor recto- anal se intensifica con

el globo cuando no esta es frecuente en la enfermedad de Hirschsprung.

NEUROFISIOLOGIA:para evaluar la funcin de los nervios pudendos y la incorporacinde las fibras del musculo puborectal. Se mide la velocidad de transmisin de un impulso, se

valora la contraccin de un musculo (latencia motora del nervio pudendo y la

electromiografa).

ESTUDIOS DE EVACUACION RECTAL: incluyen expulsin del globo que valora lacapacidad para expulsar un globo intrarectal y la videodefecografa estimacin mas

detallada, se coloca bario intrarrectal y se registra las defecaciones por medios

fluoroscopicos. La defecacin diferencias la falta de relajacin puborrectal, defecacin

obtenida, incremento del descenso perineal, prolapso e intususcepciones rectales, rectocele

y enterocele.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

PRUEBA DE SANGRE OCULTA FECAL: pruebas seriadas para diagnostico deneoplasias de colon, es una prueba inespecfica para la peroxidasa en la hemoglobina por lo

que puede dar positivo a cualquier afectacin gastrointestinal. Se debe hacer dieta

restringida durante los das de pruebas para evitar falsos positivos. Se puede hacer

inmunoqumica que reacciona de los anticuerpos mono y policlonales con la globina

imitando la hemoglobina humana.

ESTUDIOS DE HECES: para valorar causa de diarrea se identifican microrganismospatgenos, huevecillos y parsitos.

PRUEBAS SERICAS: dependen del caso clnico. MARCADORES TUMORALES: 60 90% de los individuos con cancer colorrectal tiene

elevado el antgeno carcinoembrionario pero este es inespecfico.

PRUEBAS GENETICAS: son pruebas para mutaciones de genes.VALORACION DE SINTOMAS COMUNES

DOLOR1. ABDOMINAL: inespecfico y de mltiple causas relacionado con colon y recto

puede ser por obstruccin, inflamacin, perforacin e isquemia.

2. PELVICA: puede originarse en el colon y recto o estructura urogenitalesadyacentes, tenesmos (proctitis o mas rectal o retro rectal) menstruacin

(endometriosis) enfermedades inflamatorias plvicas, absceso peridiverticular o

periapendicular.

3. ANORRECTAL: secundario a fisura anal, absceso o fisura peri rectal, ypadecimiento dermatolgico, proctalgia, dependiendo de la sensibilidad del

paciente se aplica anestesia.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL BAJA: se debe reanimar al paciente, seasegura una va respiratoria permeable, apoyar la ventilacin, optimizar parmetro

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hemodinmicos, corregir coagulopatia. Identificar de origen de hemorrgica, las vas

comunes son esofgico, gstrico o duodenal; el retorno de la bilis sugiere que la hemorragia

es distal al ligamento de Treitz. Cuando la aspiracin muestra sangre o secrecin o

secrecin no biliares son de fuente intestinal alta. Se realiza esofagogastroduodenoscopia,

anoscopia o proctoscopia. La infusin de vasopresina y angioembolizacin son teraputicas,

si es estable se puede reparar mediante colonoscopia con cauterizacin a la inyeccin deadrenalina si persiste hay una colectoma. La perdida oculta de sangre se manifiesta por

anemia ferropnica o como sangre oculta en la prueba fecal. La hematoquezia se debe a

hemorroides o fisuras. Hemorragias rectal rojo brillantes, indolora al defecar es una

hemorroide.

ESTREIMIENTO Y DEFECACION OBSTRUIDA: estreimiento son defecacionespocos frecuentes, heces duras o esfuerzo excesivos, puede tener causas metablicas,

farmacolgicas, endocrinas, psicolgica y neurolgicas, estrechez o masa puede ser por

transito lento, por obstruccin de la desembocadura. Se recomienda la ingesta de fibra,

consumo de lquidos y laxantes.

DIARREA Y SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE: diarrea sntoma degastroenteritis infecciosa, con sangre son de colitis, enfermedad inflamatoria del intestino.

La diarrea crnica puede ser por colitis ulcerosa crnica, colitis de Crohn, infeccin

malabsorcin, sndrome de intestino corto. El sndrome de intestino irritable es un conjunto

de sntomas que consiste dolor abdominal tipo clico, meteorismo, estreimiento y diarrea

apremiante.

INCOTINENCIA:en personas mayores de 65 aos de edad. Su gravedad es variable, lascausas pueden ser neurgenas como enfermedad del sistema nervioso central y medula

espinal, y las anatmicas es una lesin del esfnter anal, anormalidades congnitas,

procedencia de rebosamiento, operacin ano rectal, lesiones por cuerpos extraos y fractura

plvica.

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS

RESECCIONES: ligadura mesentrica proximal elimina el riego en una longitud mayordel colon y requiere colectoma.

1. RESECCION DE URGENCIA: se hace por obstruccin, perforacin ohemorragia. Cuando incluye colon derecho o transverso proximal. Se lleva a cabo

con seguridad una anastomosis ileoclica primaria.

2. RESECCION LAPAROSCOPICA: es de mnima invasividad, con mejoresresultado cosmtico, disminucin del dolor posoperatorio y recuperacin mas

temprana de la funcin intestinal, tienen menos efectos inmunosupresores.

3. COLECTOMIA (RESECCION ILEOCOLICA): reseccin limitada del leonterminal, el ciego y el apndice. Se elimina dependiendo de la patologa.

4. COLECTOMIA DERECHA:para eliminar lesiones o enfermedades en el colonderecho, principalmente en oncologa. Se ligan los vasos ileoclica, los vasos

clicos derechos y ramos derechos de los vasos clicos medios.

5. COLECTOMIA DERECHA EXTENDIDA:se extiende una colectoma derechaestndar para incluir la ligadura de vasos clicos medios y su base se resecan el

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colon derecho y el transverso proximal y se anastomosan primario entre el leon y

colon transverso distal.

6. COLECTOMIA TRANSVERSA:se ligan los vasos clicos medios y se resecanel colon transverso, seguido de una anastomosis colnica.

7. COLESTOMIA IZQUIERDA:se ligan las ramas izquierdas de los vasos medios,los vasos clicos izquierdos y las primeras ramas de los vasos sigmoideos conanastomosis colocolnica.

8. COLECTOMIA IZQUIERDA EXTENDIDA: se extiende la colectomaizquierda en sentido proximal para incluir las ramas derechas de los vasos clicos

medios.

9. COLECTOMIA SIGMOIDE: debe resecarse la totalidad del colon sigmoideshasta el nivel del reflejo peritoneal y crear una anastomosis entre el colon

descendente y recto superior.

10.COLECTOMIA TOTAL Y SUBTOTAL: en colitis fulminante, poliposisadenomatosa familiar atenuada o carcinoma sincrnica. En esta se preservan los

vasos hemorrodarios superiores.

PROCTOCOLECTOMIA:1. TOTAL:se extirpa la totalidad del colon, recto y ano y se llevan el leon a la piel.2. PROCTOCOLECTOMIA DE RESTAURACION- ANASTOMOSIS ANAL

CON BOLSA ILEAL:se resecan la totalidad del colon y recto pero se preservanlos msculos del esfnter anal y una porcin variable del conducto anal distal. Se

restablece la continuidad intestinal con la anastomosis de un reservorio ileal al

conducto anal.

RESECCION ANTERIOR: reseccin del recto a travs de un acceso abdominal a lapelvis sin necesidad de incisin perineal, sacra u otra.

1. ALTA: reseccin del colon sigmoides distal y del recto superior. No se corta elperitoneo plvico.

2. BAJA:se reseca la parte media y superior del recto, se desplaza el rectosigmoide,se abre el peritoneo plvico y le ligan y cortan la arteria mesentrica inferior en su

origen artico o junto distal al nacimiento de la arteria clica izquierda.

3. BAJA EXTENDIDA: se desplaza por completo el recto hasta nivel del musculoelevador del ano como una reseccin anterior bajo.

PROCEDIMIENTO DE HARTMANN Y FISTULA MUCOSA: reseccin del colon o elrecto sin anastomosis (colostoma e ileostoma).

RESECCION ABDOMINALPERINEAL:incluye la extirpacin de la totalidad del recto,el conducto anal, y el ano con elaboracin de una colostoma permanente del colon

descendente o el sigmoides.

ANASTOMOSIS:es la anastomosis entre dos segmento del intestino en muchas formas,incluye sutura a mano y engrapadora.

1. TERMINO- TERMINAL: cuando dos segmentos de intestino tiene el mismocalibre.

2. TERMINO- LATERAL: cuando un extremo del intestino es ms grande que elotro.

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1. SALICILATOS: sulfasalacina , 5-asa. Estos atenan la inflamacin por inhibicinde la ciclooxigenasa y la 5 lipooxigenasa de la mucosa intestinal (sulfasalacina,

mesalamina, asacol, rowasa).

2. ANTIBIOTICOS: para disminuir la carga bacteriana intraluminal, indicametronidazol y flouroquinolonas.

3. CORTICOESTEROIDES:inhibidores del sistema inmunitario, pero se acompaade efectos secundarios estos pueden ser budesonida, dipropionato de beclometasonay pivalato de tixocortol.

4. AGENTES INMUNOSUPRESORES:la azatioprima y la 6- mercaptopurina sonmedicamentos que reducen la proliferacin de clulas inflamatorias entre estas est

la ciclosporina que interfiere con la funcin de la clulas T. el metotrexato es un

antagonista del folato. El infliximabo es un anticuerpo monoclonal contra el factor

de necrosis tumoral alfa, que atenua la inflamacin.

5. NUTRICION: debido a la enfermedad del paciente se desnutre por le dolor,sntomas de obstruccin, diarrea. Se considera la nutricin parenteral.

COLITIS ULCEROSA

Anomala dinmica por remisiones y exacerbaciones. Varia dependiendo del grado de las

extensiones de las lesiones, puede iniciar de forma sbita o insidiosa. Su diagnostico de hace por

endoscopia, y proctoscopia, biopsia de la mucosa.

INDICACIONES QUIRURGICAS: pueden ser urgentes o selectivas.1. URGENTES: cuando hay colitis fulminante o megacolon toxico, se remienda

colectomia abdominal total con ileostoma terminal, puede precisar una ileostoma

en asa rara vez y colostoma descompresora.

2. SELECTIVA: la proctocolectoma total con ileostoma terminal es elprocedimiento indicado, colectomia abdominal con anastomosis ileorrectal, laproctocolectoma total con ileostoma continente, la proctocolectoma restauradora

con anastomosis anal con bolsa ileal.

ENFERMEDAD DE CROHN

Se caracteriza por exacerbaciones y remisiones puede afectar el aparato digestivo entero. Se puede

diagnosticar por colonoscopia o esofagogastroduodenoscopia o con medio de contraste, no se daa

el recto, afecta principalmente leon terminal y ciego, puede presentar fistulas perianales

perirrectales, abscesos.

INDICACIONES QUIRURGICAS: no puede curarse al extirpar la zona daada. Estetratamiento quirrgico se reserva para las complicaciones en su estadio crnico puede

producir estrechez que se trata con reseccin o plastia de la estrechez. Al iniciar la ciruga

por esto enfermedad debe hacerse laparotoma, es necesario reducir al mnimo la longitud

del intestino que se extirpa.

ENFERMEDAD DE CROHN ILEOCOLICA Y DEL INTESTINO DELGADO: seopera frecuentemente por fistula o abscesos internos y obstruccin. Se debe resecar solo la

cantidad afectada y resecarse estrecheces fibrosas, plastia de la estrechez.

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COLITIS DE CROHN: puede ser fulminante o megacolon toxico. Reanimacin yantibiticos de amplio espectro con Corticoesteroides parenterales. Cuando empeora se

realiza colectomia abdominal total con ileostoma terminal. Si tiene proctitis se hace

proctectoma electiva. Se puede realizar colectomia segmentaria si hay estrechez aislada.

ENFERMEDAD DE CROHN ANAL Y PERIANAL: son comunes los apndicescutneos, fisuras, abscesos perianales, son poco comunes las hemorroides, se puede

proceder a realizar una esfinterotoma si no existe proctitis.

COLITIS INDETERMINADA

Al igual que la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn los indicadores quirrgicos son:

resistencia al tratamiento, complicaciones de la teraputica mdica y riesgo o desarrollo de una

afectacin maligna. Se puede realizar una colectomia abdominal total con ileostoma terminal o una

anastomosis anal con bolsa ileal y una proctectoma con ileostoma terminal.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Son divertculos sintomticos. DIVERTICULOSIS; divertculo sin inflamacin, > 50 aos en el

sigmoides, es adquirido por falta de fibra diettica, divertculo por pulsin. DIVERTICULITIS;

inflamacin e infeccin relacionada con divertculos. Casi todos los divertculos son falsos, por

presin intrabdominales elevada.

DIVERTICULITIS: inflamacin e infeccin. Infeccin peridiverticular cuando se perforay se origina contaminacin, inflamacin e infeccin requiere una laparotoma de urgencia,

presenta dolor abdominal del lado izquierdo con y sin fiebre y leucocitosis. Se diagnostica

con radiografa simple, TC.

1. SIN COMPLICACIONES: dolor e hipersensibilidad en cuadrante inferiorizquierdo. TC torcico del tejido blando, engrosamiento de la pared del colon

flemn. Antibiticos orales de amplio espectro por 10 das y dieta baja. La mayora

se recupera sin medidas quirrgicas. Pero se recomienda una colectomia sigmoides

electiva con anastomosis primaria.

2. COMPLICADA: incluye absceso, obstruccin, peritonitis, difusa o fistulas. ESTADIFICACION DE HINCHEY PARA GRAVEDAD DE LA COMPLICADA:

1. ETAPA I: inflamacin con abscesos periclico.2. ETAPA II: inflamacin con abscesos retroperitoneal o plvico.3. ETAPA III:peritonitis purulento.4. ETAPA IV:peritonitis fecal.

Se puede tratar con antibiticos parenterales y drenaje percutneo. Se usa la laparotoma urgente o ala inaccesibilidad al drenaje percutneo. Se debe intentar resecar el rea afectada en las ETAPAS III

y IV se puede hacer colectoma sigmoides con anastomosis primaria. Cuando el absceso es grande,

contaminacin peritoneal, se usa la reseccin del sigmoides con colostoma terminal y bolsa de

Hartman o ileostoma en asa.

HEMORRAGICA: se debe a erosin de la arteriola perpendicular que puede llevar amasiva. El tratamiento clnico debe reanimar al sujeto y localizar el sitio hemorrgico. Se

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diagnostica con colonoscopia quirrgicamente se puede precisar laparotoma y colectomia

segmentaria.

DIVERTICULO GIGANTE DEL COLON: son raras asintomticas o signos vagos. Sediagnostica se complica con perforacin, obstruccin y vlvulo. Se reseca el colon afectado

y divertculo.

DIVERTICULOS DEL LADO DERECHO: es raro, asintomticos, jvenes asiticos sepuede hacer una diverticulotomia, reseccin ileocecal.

ADENOCARCINOMAS Y POLIPOS

Se da igual en ambos sexos. Los factores de riesgos son: envejecimiento despus de 50 aos

aumenta, hereditarios 20%, dietticos, consumo de grasa animal y bajas en fibra, alcohol, obesidad

y vida sedentaria. Enfermedad intestinal inflamatoria, colitis larga duracin, coliangitis

esclerosantes, entre otras, consumo de cigarrillo, pacientes con ureterosigmoidostomia,

acromegalia, radiacin.

PATOGENIA: mutaciones que causan activacin de oncogen (k-ras), inactivacin degenes supresores de tumor (APC). Que requiere mutaciones en ambos alelos para iniciar la

formacin de plipo.

VIAS GENETICAS:para inicio y progresin del tumor:1. LA VIA LOH: sondeleciones cromosmicas y aneuploidia del tumor.2. LA VIA RER: errores en la reparacin desigual durante la replicacin del DNA.

POLIPOS

Es cualquier saliente de la superficie de la mucosa intestinal sin importar su naturaleza.

NEOPLASICOS: son displsicos, adenomatosos, pueden ser malignos, dependen deltamao y tipo de plipo. Pueden ser pedunculados que pueden ser extirpados porcolonoscopia con asa y ssiles, que es preferible la seccin quirrgica transanal. La

polipectoma puede complicar con perforacin y hemorragia.

HAMARTOMATOSOS O JUVENILES: son premalignos en la niez. Hay hemorragia,intususcepcin, obstruccin. Se trata con polipectoma, hay mutacin en PTEN.

1. POLIPOSIS JUVENIL FAMILIAR: cientos de plipo en colon y recto, degeneraen adenoma y carcinoma. Si no afecta el recto se realiza colectoma abdominal total

con anastomosis ileorrectal, si el recto esta diseminado de plipos se hace

proctocolectoma.

2. SINDROME DE PEUTZ- JEGHERS:poliposis del intestino delgado. Puntos demelanina en mucosa en mucosa vestbulos y labios del paciente.

3. SINDROME DE CRONKITE- CANADA: forman plipos gastrointestinalesacompaadas de alopecia; pigmentacin cutnea y atrofia de uas de manos y pies.

Diarrea y vmitos, malabsorcin y enteropatas con prdida de protenas.

4. SINDROME DE COWDEN: hamartomatomas de las 3 capas de clulasembrionarias. Sndrome triquilemomas faciales, cncer de mamas, enfermedad de

la tiroides y plipos gastrointestinales.

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5. INFLAMATORIOS O PSEUDOPOLIPOS: se encuentran en enfermedadintestinal inflamatoria, despus de colitis amebiana, isqumica o esquistomal. No

con premalignos.

6. HIPERPLASICOS: muy comunes, no premalignos, ocurren mltiples pliposhiperplsicos grandes.

CARCINOMA COLORRECTAL HEREDITARIO

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: mutacin del APC localizado en elcromosoma 5q. se diagnostica con sigmoidoscopia flexible. Se da de 10 a 15 aos. Factores

para ciruga: edad, presencia y gravedad de los sntomas, atencin, existencia y localizacin

de cncer. Se puede hacer proctocolectoma con ileostoma final (de Brooke), ileostoma

continente (de Kock) colectoma abdominal total con anastomosis ileorrectal y

proctocolectoma restauradora con anastomosis anal con bolsa ileal, con o sin ileostoma

temporal hay hipertrofia congnita del epitelio pigmentado de la retina, tumores desmoides,

quistes epidermoides, osteomas mandibulares.

POLIPOSOS ADENOMATOSA FAMILIAR ATENUADA: mutacin del extremo 3 o 5del gen APC, de edad avanzada 55 aos, menos plipos, hemicoln derecho. Se puedetratar con colectoma abdominal total con anastomosis ileorrectal, es apropiada la profilaxis

con inhibicin COX2.

CANCER DE COLON NO POLIPOSICO HEREDITARIO (SINDROME DELYNCH): es comn. Defecto genticos que proviene de errores de la reparacin desigual.Autosmica dominante. Colon proximal de diagnostico se basa en antecedente familiar.

CANCER COLORRECTAL FAMILIAR: riesgo aumenta con antecedentes familiar. Sediagnostica con colonoscopia de deteccin cada 5 aos.

TRATAMIENTO DE CARCINOMA DE COLON

PRINCIPIOS DE RESECACION: extirpar el tumor primario junto con su aportelinfovascular, debe considerarse una colectoma subtotal o total. Extraccin de ganglios

mnimos 12. Puede considerarse una anastomosis primaria si el intestino parece sano.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE ETAPAS

ETAPA 0 (TIS, N0, M0): deben extirparse por completo estos plipos y los mrgenespatolgicos pueden ser por medios endoscpicos o reseccin segmentaria.

ETAPA I (T1, N0, M0): el plipo maligno: puede resecarse por completo de formaendoscpica, colectomia segmentaria.

ETAPA I y II (T1-3, N0, M0): carcinoma de colon localizado. Reseccin quirrgica masquimioterapia coadyuvante. ETAPA III (CUALQUIER T, N1, M0): metstasis de ganglios linfticos. Quimioterapia

coadyuvante.

ETAPA IV (CUALQUIER T, CUALQUIER N, M1): metstasis distantes.matastasectomia, al hgado, reseccin del tumor primario.

OTROS TUMORES (poco comunes)

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TUMORES CARCINOIDES CARCINOMAS CARCINOIDES LIPOMA LINFOMA LEIOMIOMA LEIOMIOSARCOMA TUMORES RETRORRECTALES/ PRESACROS NEOPLASIA DE BOWER O INTRAEPITELIAL ANAL

VOLVULO: se presenta cuando hay una torsin de un segmento del colon lleno con aire sobre sumesenterio, hasta el 90% de los casos afecta el colon sigmoides, ciego 20% o el colon transverso.

Este causa obstruccin intestinal, distencin abdominal, nauseas y vmitos, estrangulamiento,

gangrena y perforacin, puede producir fiebre y leucocitosis.

SIGMOIDE: se ve como tubo interno doblado o grano de caf, estrechamiento en el sitiodel vlvulo y pico de pjaro patognomnico visin radiogrfica. TX: se hace reanimacin y

destorsin endoscpica.

CECAL: causada por la falta de fijacin del colon derecho. En radiografa simple se ve unaestructura llena de aire en forma de rin en el cuadrante superior izquierdo. TX:

hemicolectoma derecha con anastomosis ileoclica primaria.

COLON TRANSVERSO: es raro, se da por falta de fijacin del colon y estreimientocrnico se parece al vlvulo sigmoides radiogrficamente.

MEGACOLON: colon alargado y dilatado de manera crnica, puede ser congnito o adquiridorelacionado a obstruccin mecnica o funcional crnica.

EL CONGNITO:por la enfermedad de Hirschprung que se debe a la migracin de lasclulas de las clulas de la cresta neural al colon distal en nios. TX: reseccin quirrgica

del segmento aganglionico.

EL ADQUIRIDO: a consecuencia de infeccin y estreimiento crnico. TX:ileostoma dederivacin, o colectoma sub-total con anastomosis ileorrectal.

SEUDOOBSTRUCCION DEL COLON (SINDROME DEL OGILVIE): se dilata de formamasiva el colon sin una obstruccin mecnica. Es frecuente en pacientes hospitalarios, se relaciona

con narcticos, reposo en cama y afectacin concurrentes. Causado por disfuncin autnoma e leon

adinmico. El diagnostico se establece por presencia de dilatacin masiva del colon. TX: inicia con

suprimir los narcticos, se aplican anticolinrgicos, reposo intestinal e hidratacin intravenosa.

PROLAPSO RECTAL:es una saliente circunferencial de espesor total del recto a travs del ano.Cuando es interno se invagina la pared rectal pero no sale, cuando es mucoso es una saliente de

espesor parcial que se relaciona con una enfermedad hemorroidaria. Mas frecuente en mujeres.

Presenta tenesmo, sensacin del tejido por el ano y sensacin de evacuacin incompleta. La saliente

puede acompaarse de moco y escape. Se hace valoracin preoperatoria con manometra anorrectal,

estudios de latencia motora terminal nervio pudendo, electromiografa y cinedefecografa,

colonoscopia o enema de bario con contraste de aire. El tratamiento es quirrgico se divide en

abdominales, que pueden ser reduccin de la hernia perineal del saco, fijacin del recto con un

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cabestrillo de prtesis o mediante sutura o reseccin del colon sigmoides redundante o perineales se

dirige a apretar el ano, se puede rizar la mucosa rectal o resecar el intestino prolapsado del perineo.

SINDROME DE ULCERA RECTAL SOLITARIA: paciente presenta dolor, hemorragia,exudado de moco y obstruccin de la desembocadura. En el recto distal en la pared anterior, se

valora con manometra anorrectal, defecografa y colonoscopia o enema de bario, biopsia de una

ulcera o masa. Puede tratarse con tratamiento no quirrgico. El tratamiento quirrgico es igual al

del prolapso.

COLITIS ISQUEMICA: la isquemia resulta de un flujo bajo y/o colusiones de vasos pequeos.Pueden ser factores de riesgo las vasculopatas, diabetes mellitus, vasculitis e hipotensin. El la

colitis leve los sntomas son diarrea sanguinolenta y sin dolor abdominal, en la isquemia mas grave

hay dolor intenso del abdomen, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis. El diagnostico se hace con

el interrogatorio y examen fsico, tambin se utilizan las radiografas, tomografas computarizadas,

angiografa, sigmoidoscopia aunque esta puede producir perforacin se contraindican los estudios

de contraste. El tratamiento depende de la gravedad del paciente, se debe dar reposo intestinal y

antibiticos de amplio espectro, puede dejar secuelas con estrechez o isquemia segmentaria.Quirrgicamente se debe resecar todo el intestino necrtico sin anastomosis primaria.

ENFERMEDADES ANORRECTALES

HEMORROIDES: son cojines de tejido submucoso que contienen vnulas, arteriolas y fibras demusculo localizadas en el conducto anal. Se localizan lateral-izquierdos, anterior-derechos,

posterior-derechos. Solo se tratan si producen sntomas. El esfuerzo excesivo, al elevacin de la

presin abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitacin venosa del plexo hemorroidario y

causan prolapso del tejido hemorroidario. La externas se hallan en un punto distal en relacin con la

lnea dentada las hemorroides no se ligan o extirpan porque tienen una inervacin abundante, estas

dejan como residuo un apndice cutneo y puede causar prurito. Las internas se encuentran cerca de

la lnea dentada estn recubiertas de mucosa anorrectal sensible, pueden ser de primer grado cuando

abultan el conducto anal y se pueden prolapsar con esfuerzos, de segundo grado cuando prolapsan a

travs del ano pero se reducen, de tercer grado prolapsa pero deben reducirse de forma manual, y

las de cuarto grado se prolapsan pero no pueden reducirse y se pueden estrangular. TX: la de 1 er. y

2 do. Grado se mejoran con fibra diettica, ablandadores de las heces, aumento del consumo de

liquido y supresin de esfuerzos.

LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO: se toma y lleva a un aplicador de banda decaucho la mucosa localizada 1 a 2 cm proximales en relacin con la lnea dentada, una vez

que se dispara el ligador, estrangula el tejido subyacente, causa cicatrizacin e impide

hemorragia o el prolapso adicionales. FOTOCOAGULACION INFRARROJA:es para las de 1er Y 2do grados. Se aplica el

instrumento en el vrtice de cada hemorroide para coagular el plexo subyacente.

ESCLEROTERAPIA: es la inyeccin de medicamentos esclerosantes en las hemorroidesinternas hemorrgicas, en la submucosa de cada hemorroides 1 a 3 ml, 5-fenol en aceite de

oliva, moruato sdico o urea de quinina.

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ESCISION DE HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS: se hace escisinelptica con anestesia local, comienza a resorberse el coagulo y desaparece de forma

espontanea el dolor.

HEMORROIDECTOMIA QUIRURGICA: son procedimientos para la reseccinelectiva de hemorroides sintomticas, disminucin del flujo sanguneo al plexo

hemorroidario y extirpacin del anodermo y mucosa redundantes.1. HEMORROIDECTOMIA SUBMUCOSA CERRADA: reseccin de tejido

hemorroidario y cierre de las heridas con material absorbible. En posicin de

litotoma con anestesia local, regional o general. Se introduce un especulo anal y se

examina el conducto anal se identifican las hemorroides y se extirpan.

2. HEMORROIDECTOMIA ABIERTA: se realiza igual que la cerrada, con ladiferencia de que esta se dejan abiertas para que cicatricen de segunda intencin.

3. HEMORROIDECTOMIA DE WITEHEAD: supone una escisincircunferencial del cojn hemorroidal. Despus de la extirpacin se desliza la

mucosa rectal y se sutura la lnea dentada.

4. HEMORROIDECTOMIA CON ENGRAPADORA: es alternativo, en esteprocedimiento no se extirpa el tejido hemorroidal redundante. En lugar de ello se

elimina un segmento circunferencial, para poder ligar con efectividad las vnulas

que alimentan el plexo hemorroidario y se fija la mucosa redundante mas arriba en

el conducto anal.

FISURA ANAL: es un desgarro del anodermo en un punto distal en relacin con la lnea dentada,puede ser causada por heces muy duras o diarreas prolongadas. Esto puede producir espasmo del

esfnter anal interno, que viene con dolor, aumento del desgarro y disminucin del riego del

anodermo. Los sntomas son dolor al defecar, hematoquezia, sensacin de espasmo intenso y

doloroso. TX: esta dirigido a aliviar el dolor, el espasmo e isquemia. Se utilizan ablandadores de

heces y baos de asiento tibios, gel de lidocana, nitroglicerina, entre otros. La quirrgica solo seutiliza para fisuras crnicas en las que el tratamiento medico haya fracasado y el procedimiento de

eleccin es la esfinterotoma interna lateral en donde se secciona de forma lateral alrededor 30 % de

las fibras del esfnter interno mediante una tcnica abierta o cerrada.

SEPSIS ANORRECTAL Y ABCESO CCRIPTOGLANDULAR: casi todas las lesionesanorrectales supurativas resultan de las glndulas anales que se encuentran en el plano

interesfinteriano, sus conductos atraviesa el esfnter interno y desembocan en las criptas anales a

nivel de la lnea dentada. Esta lesin puede provocar un absceso, dependiendo del espacio en donde

acurra y como se disemine la sepsis entonces se nombrara el absceso. DX: la clnica en donde el

paciente presenta dolor anal intenso que agrava al caminar, toser, esforzarse, en el examen fsico

hay una masa palpable, fiebre, retencin urinaria o sepsis que pone en peligro la vida, en cuadroscomplicados se puede diagnosticar con TC o IRM. TX: con drenaje, examen bajo anestesia solo se

administra antibiticos cuando presenta celulitis subyacente extensa o en sujetos

inmunocomprometidos, diabetes mellitus o cardiopata valvular.

TIPOS:

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ABSCESO PERIANAL: pueden drenarse bajo anestesia local, y son grandes ycomplicados se drenan en el quirfano. Incisin en cruz en la piel y el tejido subcutneo

sobre el absceso se cortan la orejas de perro para evitar el cierre prematuro. No necesita

taponamiento y se dan baos de asiento al da siguiente.

ABSCESO ISQUIORRECTALES: origina una tumefaccin difusa en la fosaisquiorrectal, los simples se drenan con incisin en la piel suprayacente. Cuando son enherradura se drena el espacio posanal profundo.

ABSCESO INTERESFINTERIANO:son difciles de diagnosticar porque producen pocatumefaccin, con dolor arriba adentro y profundo y se exacerba con la tos o el estornudo. Se

impide el tacto rectal por el dolor. El diagnostico se establece por examen bajo anestesia, se

drenan por esfinterotoma interna limitada posterior.

ABSCESOS SUPRAELEVADORES: es raro con diagnostico difcil, pueden similarpadecimiento intrabdominales, tacto rectal descubre una masa abultada e indurada arriba

del anillo anorrectal.

Se debe identificar el origen del absceso, para saber por donde se debe drenar, para tratar la

causa como tal, y para saber las complicaciones que puede traer un procedimiento como

una fistula por drenaje.

SEPSIS PERIANAL EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO:estos pacientes son undilema, porque presenta leucopenia, debido a que desarrollan la infeccin sin ninguno de los signos

de inflamacin. Deben examinarse bajo anestesia, drenarse y cortarse toda rea indurada, hacer

biopsia para excluir infiltrado leucmico.

INFECCION NECROSANTE DEL TEJIDO BLANDO DEL PERINEO: raro, mortal, sonpolimicrobianas y sinrgicas. Causado por absceso criptoglandular mal drenado o con tratamiento

inadecuado. Se encuentra piel necrtica, ampollas o crepitaciones, signos de toxicidad sistmica y

hemodinmicamente inestables. El tratamiento de todas las infecciones necrosantes es

desbridamiento quirrgico de todo el tejido no viable. Se utilizan antibiticos de amplio espectro,

puede ser requerida una colostoma si es preciso resecar el esfnter.

FISTULA ANAL: persistente, aparece en una cripta infectada y sigue hacia la abertura externa,casi todas son de origen criptoglandular. DX: se palpa un trayecto indurado. Se debe identificar la

abertura interna y la externa, se clasifican de acuerdo a su relacin con el complejo del esfnter anal

y las opciones teraputicas se basan en estas clasificaciones. TX: el objetivo es erradicar la sepsis

sin sacrificar la continencia, este depende de la localizacin de las aberturas interna y externa y el

trayecto de la fistula. Cuando son simples se pueden tratar con fistulectoma, legrado y cicatrizacin

por segunda intencin. Se coloca un sedal que es un dren que se coloca a travs de una fistula para

conservar el drenaje, inducir fibrosis. Las fistulas altas pueden tratarse mediante colgajo endorrectal

por deslizamiento, tambin se emplea a veces goma de fibrina para las fistulas persistentes.

FISTULA RECTOVAGINAL: es una conexin entre la vagina y el recto o el conducto analproximal a la lnea dentada. Pueden ser bajas cerca de la lnea dentada y abertura vaginal en

horquilla, media abertura vaginal entre la horquilla y el crvix o altas abertura vaginal cerca del

crvix. DX: sensacin de eliminacin de flatos hasta heces solidas por la vagina, incontinencia

fecal, vaginitis. Se pueden diagnosticar por especulo vaginal o anoscopio, enema de bario o un

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vaginograma, ultrasonido endorrectal. TX: depende del tamao, localizacin causa y estado del

tejido circundante. Si no cicatriza de 3 a 6 meses se lleva a una reparacin quirrgica. Las bajas y

las medias de tratan con un colgajo endorrectal por deslizamiento de mucosa, submucosa y musculo

circular sanos. Si lesiona esfnter se realiza una esfinteroplastia de superposicin. Se reseca el tejido

enfermo que causa la fistula, en la enfermedad e Crohn se drena y se da apoyo nutricional.

PRURITO ANAL: comn, causado por hemorroides prolapsadas, ectropin, fisura, fistula yneoplasias, infeccin perianal por hongos, parsitos, bacterias o virus, como tambin el uso de

antibiticos; las causas dermatolgicas pueden ser seborrea, psoriasis y dermatitis por contacto;

puede ser secundario a ictericia o diabetes mellitus. TX: su objetivo es eliminar los factores

irritantes, mejorar la higiene perianal, modificar la dieta y no resecarse. Se puede utilizar

hidrocortisona al 0.5 a 1.0 %.