TRATAMIENTO COLITIS ULCEROSA

• Jesús Herrero Rivas. R2 Aparato Digestivo.

Esquema general

1. Cuantificar la gravedad y la extensión.

2. Tto médico del brote AGUDO.

Colitis ulcerosa

• Tratamiento según gravedad.

• Tratamiento según extensión.

• Tratamiento según comportamiento de la enf.

• TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA.

GRAVEDAD Y EXTENSIÓN

Tratamiento del brote agudo

1)Proctitis leve-moderada.

2)Colitis izda leve-moderada.

3)Colitis extensa leve-moderada

4)Colitis ulcerosa grave de cualquier extensión.

Proctitis (leve-moderada)• Iniciar con tratamiento tópico1.

• 5-ASA tópicos vs corticoides tópicos2.

• ¿Supositorios o enemas?

• Supositorios de 5-ASA (mesalazina 1g/día)

• Remisión clínica del 64% en 2 semanas3.

• La combinación de mesalazina tópica con corticoides tópicos es más efectiva.

• Si tto tópico no efectivo: añadir 5-ASA oral al tratamiento4.

1) Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, et al. Comparison of oral with rectal mesalazine in the treatment of ulcerative proctitis. Dis Colon Rectum 1998;41:93—7.

2) Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids vs alternative treatment in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997;40:775-81.

3) Marshall JK, Irvine EJ. Rectal aminosalicylate therapy for distal ulcerative colitis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:293-300.

4) Safdi M, DeMicco M, Sninsky C, et al. A double-blind comparison of oral vs rectal mesalamine vs combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol1997;92:1867—71.

Colitis izquierda (leve moderada)

• Tto de elección: 5-ASA tópico + 5-ASA oral.

• ¿Qué dosis?

Colitis izquierda (leve-moderada)

• Tto de elección: 5-ASA tópico + 5-ASA oral.

• ¿Qué dosis?

• En definitiva: mesalazina oral, dosis > 2-3g/día repartidas en 3 tomas.

• Remisión (40-60%) # Mejoría.

• Si no respuesta en 10-14 días: emplear corticoides v.o.

Tratamiento tópico

Ventajas

- Respuesta más rápida

- Menos F de dosis.

- Menor absorción sistémica.

Forma de aplicación

-Según extensión de la enfermedad.

-Preferencia del paciente.

Supositorios: 10 cm

Espuma: 15-20cm

Enema: flexura esplénica

CT EN CU LEVE-MODERADA

• Prednisona 0.7-1 mg/kg vía oral.

• Posteriormente pauta descendente.

• Identificar:

• corticorefractariedad.

• corticodependencia.

COLITIS DISTAL (LEVE-MODERADA) REFRACTARIA

• 1º: buscar razones de refractariedad.

Refractariedad

• Mala adherencia al tto.

• Concentraciones insuficientes.

• Fármaco equivocado.

• Complicaciones no identificadas.

• Diagnóstico inapropiado

• Enfermedad de Crohn.

• Coexistencia de SII.

• Cáncer.

• …

COLITIS DISTAL (LEVE-MODERADA) REFRACTARIA

• Tratamiento intensivo con corticoides iv +efectivo; +rápido con remisión +/- 90%.1

• También puede ensayarse Csa, tacrolimus o IFX

• Cirugía: no acelerar la decisión.

• Diversos tratamiento tópicos o testimoniales.

1) Järnerot G, Rolny P, Sandberg-Gertzen H. Intensive intravenous treatment of ulcerative colitis. Gastroenterology 1985;89: 1005-13

CU extensa (leve-moderada)

• Tto similar al empleado en la colitis izda.

• ¿Qué diferencias?

-↓tasa de remisión (+/- 20%)

-↓umbral para utilizar corticoides sistémicos.

• Si recibían 5-ASA >2g/d o AZA/6-MP de mantenimiento→ Corticoides.

CU EXTENSA (LEVE-MODERADA)REFRACTARIA A CT ORALES

• Descartar otras causas.

• Añadir inmunomoduladores:

• Azatioprina: 2,5mg/kg/día.

• 6-mercaptopurina: 1,5mg/kg/día.

• Considerar: corticoides iv, IFX o CsA.

• Comentar opciones quirúrgicas.

Colitis ulcerosa grave

•1º Identificarla.

•2º Ingreso hospitalario para tratamiento intensivo.

Colitis ulcerosa grave

• Diarrea sanguinolenta >6 dep/día y signos de toxicidad sistémica (FC> 90; fiebre 37,8; Hb< 10,5, VSG> 30mm). Índice Truelove.

• Índice de Truelove modificado (Truelove-Witts) > 21

Tto intensivo CU grave

Tto intensivo: corticoides iv • No retrasar su inicio.

• Dosis: 1mg/kg/día de prednisona o dosis equivalente.

• Dosis más altas no son más eficaces.1

• Dosis más bajas si lo son menos.1

• Inyección en bolo = infusión continúa.2

• Respuesta global del 67%.

• Ampliar el tto más allá de 7-10 días no aporta beneficio.

1 Turner D, Walsh C, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic reviewof the literature and a meta regression. Clin GastroenterolHepatol 2007;5:103-10.

2 Bossa F, Fiorella S, Caruso N, et al. Continuous infusion vs bolus administration of steroids in severe attacks of ulcerative colitis: a randomized, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2007;102:601-8.

Medidas generales

• Reposición hidroelectrolítica.

• La hipoK+ y la hipoMn favorecen dilatación tóxica.

• Sigmoidoscopia con biopsia.

Confimar dx y descartar CMV.

• Coprocultivos y toxina C.difficile.

• Heparina sc.

• Suspender antidiarreicos, AINEs, opiodes, anticolinérgicos.

Medidas generales

• Apoyo nutricional si el paciente presenta desnutrición.

• Nutrición enteral vs nutrición parenteral

• Menor tasa de complicaciones con la N.enteral (9% vs 35%).1

• El reposo intestinal a través de la N. parenteral no modifica los resultados.2

1) Gonzalez-Huix F, Fernandez-Banares F, Esteve-Comas M, et al. Enteral vs parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1993;88:227—32.

2) McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, et al. Controlled trial of bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut

1986;27:481—5.

¿Antibióticos?

• Sospecha de infección.• Ingreso reciente en hospital.

• Primer episodio agudo de corta duración.

• Antes de la cirugía.

“En la colitis aguda no han

mostrado un efecto beneficioso consistente adicional al del ttoconvencional”.

Ciprofloxacino/Metronidazol

Dickinson RJ, O'Connor HJ, Pinder I, et al. Doubleblind controlled trial of oral vancomycin as adjunctivetreatment in acute exacerbations of idiopathic colitis. Gut 1985;26:1380-4.

Chapman RW, Selby WS, Jewell DP. Controlled trial of intravenous metronidazole as an adjunct tocorticosteroids in severe ulcerative colitis. Gut1986;27:1210-2.

Burke DA, Axon AT, Clayden SA, et al. The efficacy of tobramycin in the treatment of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1990;4:123-9

Mantzaris GJ, Hatzis A, Kontogiannis P, TriadaphyllouG. Intravenous tobramycin and metronidazole as anadjunct to corticosteroids in acute, severe ulcerativecolitis. Am J Gastroenterol 1994;89:43-6.

Mantzaris GJ, Petraki K, Archavlis E, et al. A prospective randomized controlled trial of intravenous ciprofloxacin as an adjunct tocorticosteroids in acute, severe ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2001;36:971-4.

•

Perencevich M, Burakoff R. Use of antibiotics in the treatment of inflammatory bowel disease. InflammBowel Dis 2006;12:651-64.

Evaluación de CT iv• Evaluar la respuesta a los CT iv de forma objetiva

(F deposiciones, PCR, RX abd) en el 3ºdía.

• “Índice de Suecia”: F dps x 0.14PCR >8 predijo la colectomía en 75% pacientes. (al día 3 de tto).

• “no persistir con CT iv más allá de 7 días si no está respondiendo”.

• Acción conjunta cirujano + gastroenterólogo.

CU grave corticorrefractaria.

Dos opciones principales que pueden añadirse a los CT iv:

• Ciclosporina.

• Infliximab.

Ciclosporina

• ¿Qué dosis?

Ciclosporina • ¿Qué dosis?

• Evita la colectomía +/- 60%.

• Durante 7 días (mínimo) manteniendo las dosis previas de esteroides iv.

• Solicitar concentraciones plasmáticas (2-3días)

• Efectos adversos:

• Alteración función renal, HTA, temblor, convulsiones.

INFLIXIMAB• Dosis de 5mg/kg iv (0-2-6)s.

• Antes de tratar:

• Descartar tuberculosis activa o latente y/o contactos recientes. (PPD, Rx torax)

• Solicitar marcadores VHB, VIH.

• Estudio de heces. (coprocultivos,parásitos).

• Tc abdomen. (si sospecha de absceso).

Estudio CYSIF (CsA vs IFX)• Estudio prospectivo, abierto, randomizado a 3 meses

• Objetivo inicial: demostrar que el fallo de tto con CsAen CU moderada-graves corticorresistentes es menor que con IFX

• IFX vs CsA

• Nunca tto con IFX o CsA.

• No riesgo de colectomia urgente

• No tto simultaneo con tiopurinas salvo que se hayan iniciado 4 semanas antes de la inclusion en el estudio.

Cortesía Dr. Amor.

Estudio CYSIF (CsA vs IFX)

• En CU corticorrefractarias graves CsA no es superior a IFX

• Se alcanza una tasa de repuesta a corto plazo (7 dias) entorno al 80 % en ambos ttos

• La tasa de colectomia a los 3 meses fue similiar

• A pesar de ser pacientes graves, toleran bien ambas drogas.

ADA en UC moderada-grave en pacientes anti-TNF naive

• Estudio multicentrico, randomizado, doble ciego y controlado con placebo

• Objetivo: comprabar la eficacia y seguridad de ADA para inducir la remision clinica a las 8 semen UC moderada-grave sin tto previo con anti-TNF

• Pacientes ambulatorios (indice Mayo mayor o igual a 6 y subscore endoscopico mayor de 2 puntos)

• 3 grupos: ADA 160/80; ADA 80/40 ; placeboReinisch et al Gut 2011; 60:780-787

ADA en UC moderada-grave en pacientes anti-TNF naive• 521/576 (90%) completaron las 8 semanas

• No diferencias significativas en caracteristicas demograficas, de la enfermedad, tratamientos…

• Resultados (semana 8):

• 18.5% de ADA 160 (remisión)

• 10 % de ADA 80 “

• 9.2% de placebo “

• Efectos adversos graves tuvieron lugar en:

• 4% de ADA 160

• 3.8% de ADA 80

• 7.6% de placebo

ADA en UC moderada-grave en pacientes anti-TNF naive

• CONCLUSION: ADA 160/80 mg es efectivo y seguro en inducción de remisión en UC moderado-severo con fallo previo a otros ttos.

Conclusiones

• Primero diagnosticar.

• Cuantificar gravedad y extensión.

• Ttos combinados: mayor éxito.

• Tomar decisiones: cu grave.

• Manejo estrecho con cirugía.

• Contar con el paciente.

“Basta con que fallezca un paciente de cada 100 como consecuencia de complicaciones causadas por retrasar demasiado la operación, para anular todo beneficio proporcionado por el tratamiento médico”.