CIRUGIA BARIATRICA

Aspectos nutricionales de la cirugía bariátrica

CRITERIOS DE INDICACIONS Qx BARIATRICACRITERIOS DE INDICACIONS Qx BARIATRICA IMC igual o mayor de 40 kg/m.IMC igual o mayor de 40 kg/m. IMC igual o mayor de 35 kg/m2 asociado a :IMC igual o mayor de 35 kg/m2 asociado a :Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2HTAHTADislipidemiasDislipidemiasCardiopatía coronaria,Cardiopatía coronaria,Artropatía de grandes articulacionesArtropatía de grandes articulacionesApnea obstructiva del sueñoApnea obstructiva del sueño

CRITERIOS DE CONTRAINDICACION ABSOLUTASCRITERIOS DE CONTRAINDICACION ABSOLUTAS

Patologías psiquiátricas (esquizofrenia, trastornos Patologías psiquiátricas (esquizofrenia, trastornos severos de la personalidad,depresión no controlada)severos de la personalidad,depresión no controlada)

Adicción a fármacos o alcoholAdicción a fármacos o alcohol

Antecedentes de mala adherencia y mal cumplimiento de Antecedentes de mala adherencia y mal cumplimiento de tratamientos médicostratamientos médicos

Carrasco F, Klaassen J, Papapietro K, Reyes E, Rodríguez L, Csendes A et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente obeso. Rev Carrasco F, Klaassen J, Papapietro K, Reyes E, Rodríguez L, Csendes A et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente obeso. Rev

Méd Chile 2005; 133: 699-706 3Méd Chile 2005; 133: 699-706 3..

Seguimiento cirugía bariátrica

MetasMaximizar perdida de pesoMinimizar las complicacionesLograr estabilidad fisiológica

Prevalencia estimada en 2025Prevalencia estimada en 2025

Porcentaje de la Porcentaje de la población con población con IMC mayor de 30IMC mayor de 30

“Aunque es una de las enfermedades más fáciles de diagnosticar, ha probado ser de las más refractarias al tratamiento”

Resultados a largo plazo de el tratamiento de la obesidad

Pesoactual

Peso meta

1 5años

Tratamientomédico

Tratamientoquirúrgico

Resultados: reducción del exceso de peso

Todos los procedimientos tienen éxito en perdidas significativas de peso en mayoría de los pacientes

Banda gástrica ajustable laparoscópica: 38- 50 % Gastroplastía vertical : 40- 50 % Bypass gástrico estandar: 50- 65 % Diversión biliopancreática : 60- 80 %

La perdida de peso depende también de la selección del paciente, educación y seguimiento a largo plazo

SOS: Cambios de pesoSOS: Cambios de peso

Pérdida de peso post by-pass

Estimaciones– Meses 0-3: 200 a 500 g/día– Meses 3-6 : 1-2 kilos /semana– Meses 6-12 : 0.5-1 kilo /semana

Éxito: pérdida del 50% del exceso de peso a largo plazo.

Complicaciones del bypass gástrico

Nutricionales- Déficit vitaminas- Déficit de

minerales- Anemia- Síndrome dumping- Deshidratación

Gastrointestinales- Nauseas/vómitos- Diarrea- Dolor abdominal- Constipación- Cálculos- Obstrucción intestinal- Ulceras marginales- Hernia incisional

By-pass gástricoComplicaciones metabólicas

Síndrome de Dumping

Deficiencias de vitaminas y minerales

Síndrome de DumpingAlimentos y líquidos llegan muy rápido a intestino delgadoPrecipitado por ingesta de alimentos ricos en azúcares.Síntomas: diarrea, nauseas, vómitos, hipotensión, taquicardia, síncope.Inicio precoz en el postoperatorioDesaparece 12- 18 meses post cirugía.

Síndrome de DumpingPrevención

Comidas frecuentes y pequeñasEvitar alimentos altos en azúcarBeber líquidos entre comidasComer y beber lentamenteMasticar cuidadosamente

Cirugía BariátricaCambios dietéticos

*Cambios drásticos en los hábitos de comerSaciedad precoz6-8 comidas diariasIngesta calórica disminuída: 1000 Cal/díaIntolerancia a leche y carnes

Ingesta calóricaIngesta calórica

By-Pass GástricoIntolerancia alimentaria

Leche : 23 %Leche : 23 %Carnes rojas : 14 %Carnes rojas : 14 %Hamburguesas : 10 %Hamburguesas : 10 %

*Inducen déficit de micronutrientes*Inducen déficit de micronutrientes

Absorción y Absorción y recomendaciones recomendaciones

diarias de nutrientesdiarias de nutrientes

Déficit de Nutrientes

PRECOCES PORIngesta inadecuadaVómitosMalabsorción

PROTEÍNASPROTEÍNAS– Menos común en BGYR v/s BPDMenos común en BGYR v/s BPD– Signos:Signos:

Pacientes con pérdida > 25% del exceso de peso a 3 Pacientes con pérdida > 25% del exceso de peso a 3 meses post Cx o > 100% exceso de peso a los 18 mesesmeses post Cx o > 100% exceso de peso a los 18 mesesReoperaciones por persistencia de vómitos, nausea o Reoperaciones por persistencia de vómitos, nausea o pérdida de peso excesivapérdida de peso excesivaEdema, hipoalbuminuria, caída de cabello, anemia.Edema, hipoalbuminuria, caída de cabello, anemia.Fatiga extrema, limitación al caminar.Fatiga extrema, limitación al caminar.

Déficit de Macronutrientes

GRASAS:GRASAS:– Absorción Absorción relativamente relativamente disminuida disminuida

HIDRATOS DE CARBONO:HIDRATOS DE CARBONO:– No estudiadaNo estudiada– Distensión abdominal??Distensión abdominal??– Intolerancia a lactosaIntolerancia a lactosa

Macronutrientes

Déficit de Micronutrientes

VITAMINASVitamina B12

Ácido fólicoTiamina

MINERALESHierroCalcio

Déficit de hierroCausas

Menor consumo alimentos ricos en hierroAclorhidriaBypass sitio absorción

Riesgo: 37 %

SíntomasFatigaAnemiaPalpitacionesAlteraciones pelo y uñasTaquipnea

Déficit de Vitamina B12

CausasIntolerancia a carnes y lácteosAclorhidriaFalta factor intrínsecoAlteración de motilidad

SíntomasAnemia: macrocíticaNeurológicos: debilidad, parestesias, zumbido oídosGenerales:apatía, irritabilidad

Carnes, huevo, leche

Hidrólisis

B12

FI

B12-FIAbsorción

Deficiencia de B12 (cobalamina)

Incidencia >30% 1-9 años post-op.Controvertido uso suplementación oral (350 g) o mensual parenteral.

Acido fólicoPuede ser sintetizado y almacenado en hígadoSe absorbe 1/3 superior IDDéficit: 20% de pacientesFácil tto con multivitamínicos

SíntomasFatigaAcneAnemiaNeuropatíasAumento riesgo espina bífida

Déficit de Calcio

CausasMenor consumo lácteosAbsorción disminuidaMenor absorción vitamina D

Síntomas/signosOsteoporosisMayor riesgo HTAPalpitacionesDepresiónUñas quebradizas

Mujer edad reproductiva con By-pass gástrico

Aconsejable uso anticoncepción hasta estabilización del pesoVitaminas prenatales de elección:Fierro: 40-65 mg más 1 mg folato

Cirugía BariátricaObjetivos del controlEquipo multidisciplinario

Control de la baja de peso.Control de las co-morbilidades preexistentesControl y diagnóstico de eventuales complicaciones posquirúrgicas.Control de dieta postoperatoria y suplementación nutricional.

Cirugía BariátricaObjetivos del controlEquipo multidisciplinario

Controles post-operatoriosCirujano : día 10, mes 1, 3, 12Nutriólogo: mes 1, 3. 6, 12 y luego anualmente.Nutricionista: mes 1, 2, 3, 6, 12 y luego anualmente.

Exámenes de laboratorioAl tercer mes: hemograma y perfil bioquímicoAl sexto mes: hemograma, perfil y hemoglobina glicosilada.Al año: los mismos exámenes agregando perfil lipídico y densitometría ósea.

Control nutricionalEncuestas de consumoDebe asegurarse ingesta mínima de:

Calcio : 1,5 g al día ( vitamina D)Fierro : 65 mg. /día ( asociado a vitamina C)Folato : 1 mg./ díaVitamina B12 : 10.000 g. Cianocobalamina IM al menos cada 6 meses.Proteínas: 1,2 gr./ kg. peso ideal

Esquema de seguimiento para pacientes sometidos a Cx Bariátrica en la UC

                 

Equipo7-10 días 1 mes 2º mes 3er mes

4º mes

6º mes 9º mes

12 meses

                 

Cirujano si     si   si   si

Médico Nutriólogo (*)   si si si si si si si

Nutricionista (**)   si si si si si si si

Exámenes de Laboratorio (***)   si     si      si

Ecografia abdominal

              siDensitometría ósea

(*): El control médico durante el primer año debe ser regular con el propósito de prevenir complicaciones nutricionales derivadas de la rápida baja de peso, especialmente los primeros 6 meses. Se asegura además una adecuada suplementación y control de exámenes según las recomendaciones.(**): Los cambios de dieta en los primeros meses son progresivos para adecuar la tolerancia a los alimentos y asegurar los aportes necesarios.(***): El control de exámenes de laboratorio por el médico tratante se hará en forma programada para prevenir complicaciones, se presenta la periodicidad de exámenes propuesta por las normas vigentes, pudiendo ser modificada de acuerdo a necesidades individuales del paciente

GASTRECTOMIA EN MANGA

GASTRECTOMIA EN MANGA

La gastrectomía VerticalLa gastrectomía Vertical

La gastrectomía Vertical tipo Sleeve o en La gastrectomía Vertical tipo Sleeve o en Manga es un procedimiento relativamente Manga es un procedimiento relativamente nuevo que consiste en seccionar un 85% del nuevo que consiste en seccionar un 85% del estómago disminuyendo considerablemente la estómago disminuyendo considerablemente la capacidad del mismocapacidad del mismoSe observa la reducción de peso del paciente Se observa la reducción de peso del paciente durante 12 a 18 mesesdurante 12 a 18 meses

Esta intervención es de Esta intervención es de naturaleza restrictiva naturaleza restrictiva e implica la resección de un segmento del e implica la resección de un segmento del estómago dejando una manga o tubo con estómago dejando una manga o tubo con capacidad de 100 a 200 ml.capacidad de 100 a 200 ml. De esta forma la De esta forma la ingesta de alimentos es significativamente ingesta de alimentos es significativamente menor y no se altera el tránsito intestinal.menor y no se altera el tránsito intestinal.Tiene una efectividad y mejoría de Tiene una efectividad y mejoría de enfermedades relacionadas similar al bypass.enfermedades relacionadas similar al bypass.

CONCLUSIONES

No adherencia es el factor más importante en desarrollo de complicaciones metabólicasSuplementación de micronutrientes es vitalMultivitamínicos previenen mayoría de las deficiencias.Es más fácil prevenir que corregir un déficitSeguimiento regular muy importante.