Cirugia en obesidad
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CIRUGIA BARIATRICA
Aspectos nutricionales de la cirugía bariátrica
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CRITERIOS DE INDICACIONS Qx BARIATRICACRITERIOS DE INDICACIONS Qx BARIATRICA IMC igual o mayor de 40 kg/m.IMC igual o mayor de 40 kg/m. IMC igual o mayor de 35 kg/m2 asociado a :IMC igual o mayor de 35 kg/m2 asociado a :Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2HTAHTADislipidemiasDislipidemiasCardiopatía coronaria,Cardiopatía coronaria,Artropatía de grandes articulacionesArtropatía de grandes articulacionesApnea obstructiva del sueñoApnea obstructiva del sueño
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CRITERIOS DE CONTRAINDICACION ABSOLUTASCRITERIOS DE CONTRAINDICACION ABSOLUTAS
Patologías psiquiátricas (esquizofrenia, trastornos Patologías psiquiátricas (esquizofrenia, trastornos severos de la personalidad,depresión no controlada)severos de la personalidad,depresión no controlada)
Adicción a fármacos o alcoholAdicción a fármacos o alcohol
Antecedentes de mala adherencia y mal cumplimiento de Antecedentes de mala adherencia y mal cumplimiento de tratamientos médicostratamientos médicos
Carrasco F, Klaassen J, Papapietro K, Reyes E, Rodríguez L, Csendes A et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente obeso. Rev Carrasco F, Klaassen J, Papapietro K, Reyes E, Rodríguez L, Csendes A et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente obeso. Rev
Méd Chile 2005; 133: 699-706 3Méd Chile 2005; 133: 699-706 3..
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Seguimiento cirugía bariátrica
MetasMaximizar perdida de pesoMinimizar las complicacionesLograr estabilidad fisiológica
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Prevalencia estimada en 2025Prevalencia estimada en 2025
Porcentaje de la Porcentaje de la población con población con IMC mayor de 30IMC mayor de 30
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“Aunque es una de las enfermedades más fáciles de diagnosticar, ha probado ser de las más refractarias al tratamiento”
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Resultados a largo plazo de el tratamiento de la obesidad
Pesoactual
Peso meta
1 5años
Tratamientomédico
Tratamientoquirúrgico
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Resultados: reducción del exceso de peso
Todos los procedimientos tienen éxito en perdidas significativas de peso en mayoría de los pacientes
Banda gástrica ajustable laparoscópica: 38- 50 % Gastroplastía vertical : 40- 50 % Bypass gástrico estandar: 50- 65 % Diversión biliopancreática : 60- 80 %
La perdida de peso depende también de la selección del paciente, educación y seguimiento a largo plazo
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SOS: Cambios de pesoSOS: Cambios de peso
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Pérdida de peso post by-pass
Estimaciones– Meses 0-3: 200 a 500 g/día– Meses 3-6 : 1-2 kilos /semana– Meses 6-12 : 0.5-1 kilo /semana
Éxito: pérdida del 50% del exceso de peso a largo plazo.
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Complicaciones del bypass gástrico
Nutricionales- Déficit vitaminas- Déficit de
minerales- Anemia- Síndrome dumping- Deshidratación
Gastrointestinales- Nauseas/vómitos- Diarrea- Dolor abdominal- Constipación- Cálculos- Obstrucción intestinal- Ulceras marginales- Hernia incisional
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By-pass gástricoComplicaciones metabólicas
Síndrome de Dumping
Deficiencias de vitaminas y minerales
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Síndrome de DumpingAlimentos y líquidos llegan muy rápido a intestino delgadoPrecipitado por ingesta de alimentos ricos en azúcares.Síntomas: diarrea, nauseas, vómitos, hipotensión, taquicardia, síncope.Inicio precoz en el postoperatorioDesaparece 12- 18 meses post cirugía.
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Síndrome de DumpingPrevención
Comidas frecuentes y pequeñasEvitar alimentos altos en azúcarBeber líquidos entre comidasComer y beber lentamenteMasticar cuidadosamente
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Cirugía BariátricaCambios dietéticos
*Cambios drásticos en los hábitos de comerSaciedad precoz6-8 comidas diariasIngesta calórica disminuída: 1000 Cal/díaIntolerancia a leche y carnes
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Ingesta calóricaIngesta calórica
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By-Pass GástricoIntolerancia alimentaria
Leche : 23 %Leche : 23 %Carnes rojas : 14 %Carnes rojas : 14 %Hamburguesas : 10 %Hamburguesas : 10 %
*Inducen déficit de micronutrientes*Inducen déficit de micronutrientes
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Absorción y Absorción y recomendaciones recomendaciones
diarias de nutrientesdiarias de nutrientes
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Déficit de Nutrientes
PRECOCES PORIngesta inadecuadaVómitosMalabsorción
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PROTEÍNASPROTEÍNAS– Menos común en BGYR v/s BPDMenos común en BGYR v/s BPD– Signos:Signos:
Pacientes con pérdida > 25% del exceso de peso a 3 Pacientes con pérdida > 25% del exceso de peso a 3 meses post Cx o > 100% exceso de peso a los 18 mesesmeses post Cx o > 100% exceso de peso a los 18 mesesReoperaciones por persistencia de vómitos, nausea o Reoperaciones por persistencia de vómitos, nausea o pérdida de peso excesivapérdida de peso excesivaEdema, hipoalbuminuria, caída de cabello, anemia.Edema, hipoalbuminuria, caída de cabello, anemia.Fatiga extrema, limitación al caminar.Fatiga extrema, limitación al caminar.
Déficit de Macronutrientes
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GRASAS:GRASAS:– Absorción Absorción relativamente relativamente disminuida disminuida
HIDRATOS DE CARBONO:HIDRATOS DE CARBONO:– No estudiadaNo estudiada– Distensión abdominal??Distensión abdominal??– Intolerancia a lactosaIntolerancia a lactosa
Macronutrientes
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Déficit de Micronutrientes
VITAMINASVitamina B12
Ácido fólicoTiamina
MINERALESHierroCalcio
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Déficit de hierroCausas
Menor consumo alimentos ricos en hierroAclorhidriaBypass sitio absorción
Riesgo: 37 %
SíntomasFatigaAnemiaPalpitacionesAlteraciones pelo y uñasTaquipnea
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Déficit de Vitamina B12
CausasIntolerancia a carnes y lácteosAclorhidriaFalta factor intrínsecoAlteración de motilidad
SíntomasAnemia: macrocíticaNeurológicos: debilidad, parestesias, zumbido oídosGenerales:apatía, irritabilidad
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Carnes, huevo, leche
Hidrólisis
B12
FI
B12-FIAbsorción
Deficiencia de B12 (cobalamina)
Incidencia >30% 1-9 años post-op.Controvertido uso suplementación oral (350 g) o mensual parenteral.
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Acido fólicoPuede ser sintetizado y almacenado en hígadoSe absorbe 1/3 superior IDDéficit: 20% de pacientesFácil tto con multivitamínicos
SíntomasFatigaAcneAnemiaNeuropatíasAumento riesgo espina bífida
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Déficit de Calcio
CausasMenor consumo lácteosAbsorción disminuidaMenor absorción vitamina D
Síntomas/signosOsteoporosisMayor riesgo HTAPalpitacionesDepresiónUñas quebradizas
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Mujer edad reproductiva con By-pass gástrico
Aconsejable uso anticoncepción hasta estabilización del pesoVitaminas prenatales de elección:Fierro: 40-65 mg más 1 mg folato
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Cirugía BariátricaObjetivos del controlEquipo multidisciplinario
Control de la baja de peso.Control de las co-morbilidades preexistentesControl y diagnóstico de eventuales complicaciones posquirúrgicas.Control de dieta postoperatoria y suplementación nutricional.
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Cirugía BariátricaObjetivos del controlEquipo multidisciplinario
Controles post-operatoriosCirujano : día 10, mes 1, 3, 12Nutriólogo: mes 1, 3. 6, 12 y luego anualmente.Nutricionista: mes 1, 2, 3, 6, 12 y luego anualmente.
Exámenes de laboratorioAl tercer mes: hemograma y perfil bioquímicoAl sexto mes: hemograma, perfil y hemoglobina glicosilada.Al año: los mismos exámenes agregando perfil lipídico y densitometría ósea.
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Control nutricionalEncuestas de consumoDebe asegurarse ingesta mínima de:
Calcio : 1,5 g al día ( vitamina D)Fierro : 65 mg. /día ( asociado a vitamina C)Folato : 1 mg./ díaVitamina B12 : 10.000 g. Cianocobalamina IM al menos cada 6 meses.Proteínas: 1,2 gr./ kg. peso ideal
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Esquema de seguimiento para pacientes sometidos a Cx Bariátrica en la UC
Equipo7-10 días 1 mes 2º mes 3er mes
4º mes
6º mes 9º mes
12 meses
Cirujano si si si si
Médico Nutriólogo (*) si si si si si si si
Nutricionista (**) si si si si si si si
Exámenes de Laboratorio (***) si si si
Ecografia abdominal
siDensitometría ósea
(*): El control médico durante el primer año debe ser regular con el propósito de prevenir complicaciones nutricionales derivadas de la rápida baja de peso, especialmente los primeros 6 meses. Se asegura además una adecuada suplementación y control de exámenes según las recomendaciones.(**): Los cambios de dieta en los primeros meses son progresivos para adecuar la tolerancia a los alimentos y asegurar los aportes necesarios.(***): El control de exámenes de laboratorio por el médico tratante se hará en forma programada para prevenir complicaciones, se presenta la periodicidad de exámenes propuesta por las normas vigentes, pudiendo ser modificada de acuerdo a necesidades individuales del paciente
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GASTRECTOMIA EN MANGA
GASTRECTOMIA EN MANGA
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La gastrectomía VerticalLa gastrectomía Vertical
La gastrectomía Vertical tipo Sleeve o en La gastrectomía Vertical tipo Sleeve o en Manga es un procedimiento relativamente Manga es un procedimiento relativamente nuevo que consiste en seccionar un 85% del nuevo que consiste en seccionar un 85% del estómago disminuyendo considerablemente la estómago disminuyendo considerablemente la capacidad del mismocapacidad del mismoSe observa la reducción de peso del paciente Se observa la reducción de peso del paciente durante 12 a 18 mesesdurante 12 a 18 meses
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Esta intervención es de Esta intervención es de naturaleza restrictiva naturaleza restrictiva e implica la resección de un segmento del e implica la resección de un segmento del estómago dejando una manga o tubo con estómago dejando una manga o tubo con capacidad de 100 a 200 ml.capacidad de 100 a 200 ml. De esta forma la De esta forma la ingesta de alimentos es significativamente ingesta de alimentos es significativamente menor y no se altera el tránsito intestinal.menor y no se altera el tránsito intestinal.Tiene una efectividad y mejoría de Tiene una efectividad y mejoría de enfermedades relacionadas similar al bypass.enfermedades relacionadas similar al bypass.
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CONCLUSIONES
No adherencia es el factor más importante en desarrollo de complicaciones metabólicasSuplementación de micronutrientes es vitalMultivitamínicos previenen mayoría de las deficiencias.Es más fácil prevenir que corregir un déficitSeguimiento regular muy importante.