Anestesia en cirugia microvascular
-
Upload
ruben-dario-tulcan-toro -
Category
Health & Medicine
-
view
65 -
download
7
Transcript of Anestesia en cirugia microvascular
ANESTESIA PARA CIRUGIA MICROVASCULAR
Tatiana León Martínez – Residente Anestesiología Univalle
Tutor: Dr. Carlos Luna
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Transferir tejido vascularizado
Interrupción del flujo y reanastomosado posteriormente.
Radial – cubital, dorsal ancho, recto del abdomen, ingle, gracil.
COLGAJO LIBRE
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
TRAUMA
TUMORESMAMA
ULCERASREIMPLANTES
RECONSTRUCTIVA QUEMADURAS
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Resección del paquete
vascular.
Isquemia secundaria
Reanastomosis arterio-
venosa
ISQUEMIA PRIMARIA REPERFUSION
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Arterial: Trombosis - Vasoespasmo
Drenaje venoso: Trombosis – vasoespasmo - mecánico
Edema: cristaloide – hemodilución –isquemia – histamina –manipulación.
Vasoconstricción generalizada: hipovolemia – hipotermia – dolor – alcalosis respiratoria.
Hipotensión: hipovolemia – fármacos – vasodilatación –falla cardiaca.
Isquemia prolongada del colgado..
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Enfermedades microvasculares – arterioesclerosis.
Diabetes Mellitus – neovascularización - infección
Tabaquismo – obesidad – cardiopatas – enfermedades del colágeno
Anastomosis inadecuada.
Selección del paciente.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
MANTENIMIENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Adecuada presión de perfusión,
baja viscosidad y
diámetro mayor.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Presión de perfusión Vasodilatación
TA Principal factor determinante – adecuada profundidad anestesica –
fluidoterapia.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Viscosidad
DO2 = CO (Hb x sat x 1,34) + (PaO2 x 0,003)
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Viscosidad
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Viscosidad
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Temperatura fluidoterapia
Hipotermia: aumento del Hto y la viscosidad.
Agregación plaquetaria y de globulos rojos.
Normotermia hasta 24 a 48 horas POP. Calentamiento
activo.Tº central – periferica <2ºC.
Vasoconstricción por hipovolemia
Subvaloración de las pérdidas sanguíneas y pérdidas insensibles.Ligera Hipervolemia –
vasodilatación – reducción del tono vascular simpático. PVC > 2 cm del basal – duplica GC –
vasodilatación cutánea y muscular.
Cristaloides: mantenimiento.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Anestesia VasoespasmoBloqueo
Simpático
Isofluorano: vasodilatación – menor depresión
miocardica.Propofol – reduce
agregación plaquetaria –
disminuye trombosis. Oxido
nítrico.
Intra o postoperatorio – vasodilatadores
tópicos.
Anestésicos locales – peridural
– perineural: vasodilatación.
Preocupación en vasos denervados. Fenómeno de robo
en epidural lumbar. Corregir
hipotensión.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
PREOPERATORIO
Edad cronológica: no contraindicación. No riesgo.ASA – mayor morbilidad POP.Tumores de cabeza y cuello: ancianos – fumadores, alcoholicos, estado nutricional, radio/quimioterapia.Radioterapia: complicaciones POP de la herida y fracaso del colgajo.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
PREOPERATORIO
Tabaquismo: no evidencia de fracaso de colgajo o trombosis.Colgajo TARM - > incidencia de necrosis cutánea – hernias e infección.Contraindicación para colgajo pediculado de TARM en reconstrucción mamaria.Suspender 3 a 4 semanas antes en cirugía de cabeza y cuello.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
PREOPERATORIO
No es contraindicación: relacionada con fracaso del colgajo y trombosis.
Asociación con extravasación vascular – edema – aumento de la
presión extravascular – efecto negativo sobre el diametro del
vaso.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
PREOPERATORIO
Factor de riesgo para complicaciones de manera significativa.
Analisis retrospectivo de 10 años – TARM: aumento significativo de perdida del colgajo – necrosis – hernia
en IMC >30
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
PREOPERATORIO
HemogramaHemoclasificaciónTiempos de coagulación ElectrolitosPruebas de función renalGlicemiaRx de TóraxElectrocardiograma
Reserva de hemoderivados
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
TEMPERATURA:Calentamiento activo – evitar
auemtno de viscosidad y vasoconstricción.
Grandes áereas – tiempos prolongados.
Pérdida de fluidos y sangre.22 a 24º
Faltan estudios en humanos.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Larga duración – hipotermia – puntos de presión –
neuropatias.Monitoria Invasiva.
Adecuado acceso venoso – concordar posicion.
Sonda vesicalMonitor de temperatura
central y periferica.GASES ARTERIALES
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Anestesia balanceada – efectos de anestesicos volátiles en el flujo sanguíneo de los colgajos no es muy bien conocido.
Sevofluorane vs propofol – reduce extravasación del plasma y edema. Efecto protector en reperfusion.
Normocapnia. Hipercapnia estimula sistema simpático – aumento del GC – FC Y PRESIÓN ARTERIAL con reducción dela
RVP
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Circulación hiperdinamica – aumento del GC, Presión de pulso, vasodilatación,
Hemodilución Normovolémica e Hipervolémica!.
Evitar sobrecarga de volumen. Cardiopatas – ausencia de drenaje LINFÁTICO.
Dextranos.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Hipertónicas – expansores plasmáticos: beneficios cardiovasculares – aumento de la contractilidad cardiaca, disminuyen postcarga – aumentan precarga. Gradiente transcapilar – 15 a 20 min – hipernatremia e hipokalemia. Transfusion liberal: mayor morbimortalidad.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Disección: hipotensión controlada. Posicionamiento para drenaje venosos, anestésico local.Vasopresores – colgajo libre (denervados)Nitroprusiato – vasodilatación - < TAM- vasoconstricción refleja.Milrrinona – no cambios.Tópicos: prevención del vasoespasmoDobutamina: aumento del GC con vasodilatación
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Heparina subcutánea – ASA – mejoría significativa del colgajo libre.
Clopidogrel: disminuye trombosis microvascular en ratones – no usado
en la práctica clínica.Tromboliticos: usados directamente
sobre el vaso por el cirujano.
Heparina 2500 a 5000 UI usadas antes de la recolección del
colgajo no es consensuado- el
lúmen de los vasos es irrigado con suero
heparinizado.
Pequeñas dosis de heparina no se ha relacionado con riesgo de hematoma o hemorragia POP.
Role of thrombolysis in free-flap salvage. J Reconstr Microsurg, 2003;19:523-530.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
POSTOPERATORIO
Cabeza y cuello – edema.Intubación.
Tasa de fracaso 4%, tasa de re-exploración del 10%.
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
POSTOPERATORIO
Retrospectivo 1142 colgajos: re-exploración del 9,9%.82% compromiso circulatorio en las primeras 24 horas.Anastomosis inadecuada, trombosis arterial y espasmo,
drenaje venosos insuficiente; edema (hemodilución excesiva, trauma, isquemia)
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
POSTOPERATORIO
Monitorización clínica: coloración, temperatura, retorno capilar etc. Valor
limitado.
Doppler láser con flujometria – método no invasivo.
Detección temprana – recuperación 75% de los casos.
UCI POP
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
CONCLUSIONES
1. Reto Anestésico.2. Optimización de las condiciones
fisiológicas para la sobrevida del colgajo.
3. No aumentar la morbilidad no quirúrgica.
4. Trabajo en equipo.5. Conocimiento de los pasos y la
fisiopatología.6. Cuidado POP es crucial.
GRACIAS