MEDICINA II

ALUMNA: Carolina Beatriz Márquez

Complicaciones Agudas De La Diabetes Mellitus

Introducción

La cetoacidosis diabética (DKA, diabetic Ketoacidosis) y el estado hiperosmolar hiperglucémico ( HHS, hyperglycemic hyperosmolar state) son las complicaciones agudas de la diabetes.

Se consideraba que la DKA era piedra angular de la DM tipo 1, pero también ocurre en personas que carecen de las manifestaciones inmunitarias de la DM tipo 1 y que pueden tratarse de manera subsecuente con fármacos orales para reducir la glucemia ( individuos obesos con DM tipo 2)

El día mundial de la diabetes es el 14 de noviembre y se celebra para crear cognición de esta condición que se está esparciendo a pasos de gigante.

Esta condición afecta a más de 366.2 millones de personas en el mundo, y alrededor de 800 mil en El Salvador.

La diabetes es una afección crónica que aparece cuando el páncreas no produce suficiente insulina, o cuando el organismo no consigue utilizar la insulina que produce. La insulina es una hormona que fabrica el páncreas y que permite que las células utilicen la glucosa de la sangre como fuente de energía. Un fallo de la producción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas cosas, generara un aumento de los niveles de glucosa en la sangra (hiperglucemia). Esto va asociado a lesiones a largo plazo del organismo y al fallo de distintos órganos y tejidos.

Cetoacidosis Diabética

Es una descompensación de la Diabetes Mellitus. Se le define como un síndrome causado por déficit de

insulina y/o desenfreno de las hormonas catabólicas, caracterizado por hiperglicemia, deshidratación, desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica. Afecta de preferencia a los diabéticos insulino dependientes, pero no es infrecuente en los no dependientes en condiciones de stress metabólico.

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones de la cetoacidosis diabética

SINTOMAS : DATOS EXPLORATORIOS

Nauseas y vomito Taquicardia

Sed y poliuria Deshidratación e hipotensión

Dolor abdominal Taquipnea, respiración de kussmaul y dificultad respiratoria

Disnea Sensibilidad abdominal a la palpación (puede simular pancreatitis agua o abdomen quirúrgico)

SUCESOS DESENCADENANTES Letargo , embotamiento

Administración inadecuada de insulina

Edema cerebral

Infección (neumonías, gastroenteritis)

Posiblemente coma.

Infarto (cerebral, coronario, mesenterico)

Drogas (cocaína ) y embarzazo

Tratamiento

Confirmar el diagnostico (glucosa plasmática elevad, cetonas séricas positivas, acidosis metabólica.

Ingreso en el hospital; puede ser necesario el internamiento en la unidad de cuidados intensivos para la vigilancia frecuente o si el PH es menor a 7º el paciente ha perdido el estado de alerta.

Valorar

Electrolitos sericos (k+, na+, mg, cl-, bicarbonato, fosfato)

Estado acidobásico, ph, HCO3-, Pco2, hidroxibutirato beta)

Reemplazar líquidos: 2 a 3 l de SSN al 0.9% durante las primeras 1 a 3 horas (15 y 20 ml/kg/h) de manera subsecuente, solucion salina al 0.45% a las dosis de 250 a 500 ml/h; luego cambiar a solución glucosada al 5% con solución salina al 0.45% a las dosis de 150 a 250 ml/h cuando la glucosa plasmática llegue a 200mg/100ml

Administrar insulina de acción corta: IV (0.1 u/kg)y acto seguido 0.1 u/kg/h en solucion IV continua; aumentar 2 a 3 veces la dosis si no hay reacción en un plazo de 2 a 4 horas. Si la concentración sérica de potasio es de <3.3 mmol/l (3.3 meq/l ) no administrar insulina hasta que la concentración de potasio se haya corregido. Si el potasio sérico al inicio es de > 5.2 mmol/l (5.2 meq/l) no suplementar el potasio hasta que se haya corregido.

Valorar al paciente

Investigar que precipito la crisis ( si no cumplio con el tratamiento, infecciones, traumatismo, infarto, consumo de cocaína) iniciar la investigación apropiada al suceso precipitante (cultivo, ECG)

Cuantificar la glucosa capilar c/1 o 2 h. cuantificar electrolitos c/4 h, en 24 horas.

Vigilar la presión arterial, pulso y respiraciones, estado mental, ingreso y egreso de líquidos c/ 1 a 4 h.

Reemplazar el k+: 10 meq/h cuando el potasio plasmático sea <5.0 o 5.2 meq/l (o de 20 a 30 meq/l de líquidos de infusión, sea normal el ECG, la excreción de orina y la creatinina urinaria; administrar de 40 a 80 meq/h cuando el potasio plasmático sea <3.5 meq/l o si se administra bicarbonato.

Continuar con todo lo anterior hasta que el paciente se estabilice, se obtenga la glucemia deseada 8.3 a 13.9 mmol/l (150 a 250 mg/100ml) y haya resuelto la acidosis. La posología de la insulina puede disminuirse hasta 0.05 a 0.1 U/kg/h

administrar insulina de acción prolongada tan pronto como el paciente vuelva a comer.. Permitir la superposición entre venoclisis de solucion de insulina y la inyección subcutánea de esta.

INSULINAS

La insulina es la piedra angular de la terapéutica de la mayoría de pacientes con diabetes tipo 1 y algunos pacientes con diabetes tipo 2.

Puede ser por VI, IM Y SC.

La administración de insulina por vía sc difiere de su secreción fisiológica, al menos en 2 aspectos principales:

La cinética no reproduce el aumento Declinación rápida normales de la secreción de

insulina en respuesta a la ingestión de nutrientes, y la insulina se difunde hacia la circulación periférica en lugar de liberarse a la circulación portal, de este modo se elimina el efecto directo de las insulinas secretorias sobre el proceso metabólico hepático.

Se clasifican según su duración : Corta Intermedia Prolongada Según la especia de origen: Humana porcina

Tipo aspecto Proteína agregada

Contenido de zinc en mg/100U

Amortiguadores

Comienzo

Punto máximo

Duración

RAPIDA

Simple soluble

transparente

ninguna 0.01-0.04 Ninguno 0.5-0.7 1.5-4 5-8

Lispro transparente

ninguna 0.02 fosfato 0.25 0.5-1.5 2-5

aspart transparente

ninguna 0.0196 fosfato 0.25 0.6-0.8 3-5

glulisina transparente

ninguna ninguno Ninguno ---- 0.5-1.5 1-2.5

INTERMEDIA

NPH turbia protamina

0.016-0.04

fosfato 1-2 6-12 18-24

Lenta turbia ninguna 0.2-0.25 Acetato 1-2 6-12 18-24

LENTA

Ultralenta turbia ninguna 0.2-0.25 4-6 16-18 20-36

Zinc y protamina

turbia protamina

0.2-0.25 fosfato 4-6 14-20 24-36

Glargina transparente

ninguna 0.03 Ninguno 2-5 5-24 18-24

Clasificación de insulinas

Insulinas de acción rápida o corta: Son soluciones de insulina de zinc cristalina y

regular disueltas en un amortiguador de un ph neutro.

Se debe inyectar 30 a 45 min antes de las comidas

Insulinas de acción intermedia: Estan formadas de manera q se disuelvan de

manera mas gradual cuando se proporcionan por vía subcutánea asi la duracion de accion es mas prolongada.

La insulina NPH es una suspensión de insulina en un complejo con zinc y protamina en un amortiguador fosfato.

La insulina lenta es una mezcla de insulina cristalizada (ultralenta) y amorfa (semilenta) y amortiguador acetato, lo que minimiza la solubilidad de la insulina.

Las insulinas humanas tienen inicio de acción mas rápido y duración mas breve que las porcinas.

La insulina humana que se toma antes de la comida quizá no genere una acción de duración suficiente para prevenir la hiperglucemia por la mañana.

Cabe resaltar que no hay pruebas de que la insulina lenta y la NPH tengan acciones farmacodinamias diferentes cuando se utiliza en combinación con la insulina regular (soluble) en un régimen de dosificación de 2 v/d.

En px con DM tipo 2 la insulina de acción intermedia aplicada al acostarse puede ayudar a normalizar la glicemia en ayuno.

Cuando la lenta se combina con la regular, parte de esta ultima forma un complejo de protamina o el Zn2+ después de varias horas, esto puede ser lenta la reabsorción de insulina rápida.

La insulina ultralenta (suspensión de zinc de insulina extendida) y la suspensión insulinita de zinc y protamina son insulinas de acción prolongada; poseen inicio de acción: poseen inicio de acción muy, así como un máximo de acción prolongada y relativamente “plano”

La dosis utilizada 1 o 2 v/lentadia se ajustan según la glucemia en ayuno.

S = insulina corriente P = insulinas purificadas C= insulinas concentradas R= insulinas humanas obtenidas por

biogenieria o semisinteticas.

Tipo Humana Porcina

RAPIDA R,C P,S

Insulina inyectable R --

Lispro R --

Aspart R --

Glulisina R --

INTERMEDIA

Suspensión de insulina isofánica (NPH)

R P

Suspensión de zinc de insulina

R P

LENTA HUMANA PORCINA

Suspensión de zinc de insulina extendida ultralenta

R --

Insulina glargina R --

MEZCLAS

70% de NPH 30% de insulina simple

R --

50% NPH / 50 % DE INSULINA SIMPLE

R --

75% protamina lispro 25% de lispro

R --

70% de protamina aspart 30% de aspart

R --

Indicaciones del tratamiento y objetivos del mismo.

la administración Sc de insulina es la terapéutica primaria para todo paciente con Dm tipo 1 y para individuos con DM tipo 2 que no se controlan de manera adecuada por medio de dieta, o hiplogicemiantes orales o ambos. Y pacientes con diabetes pospancreatectomia o diabetes gestacional.

El objetivo no solo es normalizar la glucemia si no todo los componentes del metabolismo.

El tratamiento optimo exige un método coordinado de dieta, ejercicio y administracion de insulina.

Bibliogrfia

HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA ( edición 18)

ASADI (asociación salvadoreña de diabéticos) ALAD (asociación latinoamericana de

diabetes)

GRACIAS