Cateteres Tecnicas Quirurgicas medicinaLOBOS

ACCESOS VENOSOS

CATETERES

José de Jesús Tapias Martinez

OBJETIVOSReconocer las complicaciones Control RadiologicoReducir los riesgos de InfeccionManiquies de entrenamientoExamen de autoevaluacion

Consideraciones anatomicasCuestiones Pre ProcedimientoPuncion de Vena Yugular Int. Puncion de Vena SubclaviaTipos de Cateteres venosos

Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar determinaciones hemodinámicas o extraer sangre para analizar

Definición

ACCESO VENOSO

YUGULAR INTERNA

YUGULAR EXTERNA

VENA SUBCLAVIA

Consideraciones Anatomicas

Vena Yugular Interna

•La vena yugular interna y la vena subclavia son las mas comunmente usadas para obtener accesos al sistema venoso central. •La vena yugular interna derecha es preferida, respecto de la izquierda, dado que “cae” mas directamente en la vena cava superior

Consideraciones Anatomicas•La vena yugular interna es relativamente superficial y se encuentra cercana, anterior y lateral a la arteria carotida. •El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda. Su puncion accidental puede causar un quilotorax •El vertice pulmonar esta cercano y posterior a la vena subclavia y a la arteria carotida

Yugular Interna v.

Subclavia v.

Carotida a

Conducto Toracico

La vena subclavia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla hasta la articulacion esterno-cavicular para luego formar un tronco comun con la vena yugular interna

La vena subclavia se situa por debajo de la clavicula y por arriba de la arteria subclavia

No es infrecuente encontar un par de valvulas en la terminacion de la vena subclavia

Observe la proximidad del nervio frenico con la vena subclavia en ambos lados

Para acceder a la vena yugular interna son muy buenas referencias las inserciones claviculares y esternales del musculo esternocleidomastoideo

Observe la proximidad de la traquea y el esofago

Traquea Esofago

Vena Yugular Interna derecha a Vena CavaVena Yugular Interna derecha a Vena Cava** 16.0 cms.16.0 cms.

Vena Subclavia derecha a Vena CavaVena Subclavia derecha a Vena Cava** 18.4 cms.18.4 cms.

Vena Yugular Interna izquierda a Vena CavaVena Yugular Interna izquierda a Vena Cava 19.1 cms.19.1 cms.

Vena Subclavia izquierda a Vena CavaVena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms21.2 cms

Distancias Aproximadas

FEMORAL

ARTERIA FEMORAL

Vena Femoral

Dos traveces de dedo (aprox 4 cm) por debajo del ligamento inguinal y por dentro de la arteria

A medio camino entre la Sinfisis Pubiana y la Espina Iliaca Antero-Superior

BASILICA

CEFALICA

Venas Basilica y Cefalica

Pre-ProcedimientoRx de Torax

Coagulograma

Rx de Torax

Coagulograma

Elementos del Cateter

09/25/13

Lugar Pro’s Con’s Yugular Externa

Facil visualizacion Segura para pacientes con coagulopatias Bajo riesgo de neumotorax

Dificil de punzar Posibilidad de pasar el cateter al brazo

Sitio de Eleccion

Yugular externa

09/25/13

Sitio de EleccionLugar Pro’s Con’s Yugular Interna

Gran vaso Facil de localizar Facil acceso Corto trayecto a la vena cava superior Bajo riesgo de neumotorax

Incomodo para el paciente Dificil cura y mantenimiento Cerca de la arteria carotida Facil contaminación Dificultad para el maintenimiento en las lesiones de traquea y cuello

Puncion de la Yugular InternaAspectos Tecnicos

Rote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico

Afeite si hubiera bello en el cuello

Prepare un amplio campo quirurgico esteril

Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula.

Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera

Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen.

Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos:– Traquea– Vena yugular externa– M. esternocleidomastoideo

Yugular Externa

Pulso Carotideo

Traquea

M. esternocleidomastoideo

Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg

Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida.

Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa.

Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocaina

Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel

Coloque la aguja-jeringa a 30° teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo

Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa

Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el “flash” de sangre en la jeringa.

Este seguro que la sangre fluye

facilmente al aspirar.

Si es posible, antes de retirar la

jeringa pidale al paciente que

interrumpa durante unos segundos la

respiracion. Esto minimiza la

posibilidad de entrada de aire atraves

de la aguja al retirar la jeringa

Si accidentalmente se punzara la

arteria carotida, retire la aguja y

presione sobre la arteria sin ocluirla

Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!!

Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar

Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja.

Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una pequeña insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador.

Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente

Avance con el cateter sobre el alambre guia.

Una vez introducido el cateter retire el alambre

Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina.

Asegure el cateter con varios puntos de suturaSelle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes

Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.

09/25/13

Sitio de EleccionLugar Pro’s Con’s Subclavia Gran vaso

Tolera altos flujos Facil curacion y mantenimiento Sin restriccion para el paciente Baja tasa de infeccion

Cerca del vertice pulmonar Cerca de la arteria subclavia Dificil control del sangrado Riesgo de neumotorax

Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento Informado

Solicite una rutina de laboratorio donde debe priorizar el estudio de la coagulacion

Cubra al paciente con un campo esterilReconozca siguientes reparos anatomicos:

– Clavicula– Primera costilla – Hueco supraesternal– Proceso Coracoideo

Puncion de la Vena SubclaviaAspectos Tecnicos

Primera costilla

Proceso Coracoideo

Huecosupraesternal

Clavicula

Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico

Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular

Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular

Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a punzar. La extensión del brazo omolateral puede enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del alambre de guía

Coloque al paciente en posición de Trendelenburg leve. Un rollo pequeño entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavícula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la primera costilla y la clavícula.

Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente.

Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar

Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respirador

Una vez que la sangre está presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90° en dirección caudal.

Es importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax

La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar

ClaviculaSubclavia V.

1st Costilla

Neumotorax

Subclavia V.

•Pase el alambre guía lentamente si no nota resistencia.

•Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es así, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitará el pasaje a la vena cava superior

•Haga una pequeña incisión con un bisturi

•Tracciónando del alambre guía introduzca el dilatador hasta el vaso sanguíneo.

•Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catéter entre la clavícula y la primera costilla.

•Tome cuidados especiales para no doblar el alambre guía o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula

Asegure el cateter con varios puntos de sutura

Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina.

Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes

Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.

Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio

09/25/13

Lugar Pro’s Con’s

Femoral Facil acceso Gran vaso Buen acceso durante la reanimacion

Movilidad disminuida Riesgo aumentado de trombosis, flebitis e infección Facil contaminación Cerca de la arteria femoral Dificil mantenimiento y curacion

Sitio de Eleccion

V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral 1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas Iliaco 5= Sartorio

Puncion Femoral

Tecnica esteril

Anestesie con Lidocaina al 2%

Introduzca la aguja a 45o respecto de la piel y apunte el bisel hacia el ombligo

Para que un cateter, colocado en una vena, sea considerado CVC, su extremo distal debe estar situado en la vena cava superior

CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)

Definición

CATETERESMaterial

POLIETILENO

TEFLON

ELASTOMERO HIDROGEL

SILICONA

POLIURETANO

Polietileno

Ventajas: Duro y firme; resistente a las grasas y aceites, así como a otros agentes químicos.

Desventajas: Puede hacerse demasiado rígido. Al hacerse un nudo, el material mantiene memoria

Material

Teflón

Ventajas: Resistente a los agentes químicos. Muy flexible. Desventajas: Memoria; alta incidencia de trombosis; puede hacerse rígido.

Material

Ventajas: Firme en la inserción pero flexible dentro del vaso; resistente a la abrasión. Desventajas: Alta absorción de algunas drogas; alta incidencia de trombosis

Material

Elastómero Hidrogel (gomas o cauchos)

Ventajas: es previsible un ablandamiento y cambio de tamaño en contacto con la sangre; rígido en la inserción. Desventajas: debe ponerse en contacto con líquido antes de su inserción.

Material

Silicona

Ventajas: Es el más biocompatible; tromborresistente; muy flexible y manejable. Resistente a las mezclas químicas.

Desventajas: Puede hacer nudos; tolera mal las presiones. Algunos de ellos no pueden colocarse por técnica percutánea.

Material

Poliuretano

Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad; duradero; tromborresistente; resistente a la mayoría de los químicos; poca tendencia a hacer nudos; las paredes del catéter pueden ser muy finas.

Material

CATETERES VENOSOS CENTRALES

• Pacientes que requieran múltiples accesos venosos periféricos. • Pacientes con limitado capital vascular periférico. • Pacientes que precisan monitorización de Presión Venosa Central. • Pacientes que requieren Nutrición Parenteral • Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de Fluidos ó Sangre. • Pacientes a los que se extraen muestras sanguíneas frecuentes.• Pacientes bajo técnicas depuradoras renales (dialisis). • Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, con valores de PH extremos o sustancias causticas

INDICACIONES

CATETERES VENOSOS PERIFERICOS

CENTRALES

TEMPORALES (no tunelizados)

PERMANENTES (tunelizados)

SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickman, Broviac )

IMPLANTABLES ( Port-a-cath )

CATETER ATRAVES DE UNA CANULA

Ej: PICC

CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL

Ej: Trocar Enelsen

CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA

Ej: Tecnica de Seldinger

Ej: Abbocath

CATETER SOBRE AGUJA

CANALIZACION VENOSA

TunelizadoImplantado

ACCESOS VENOSOS

ALGORITMO PARA LA ELECCION DEL CATETER

TIPO DE TERAPIA A INFUNDIR

OSMOLARIDAD PH CAUSTICA

<500 >500 <5 5-9 >9 NO SI

ACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRAL

DURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIA

<3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS

PICCCVC Tunelizado

PORTACAT

La relacion entre el Paciente y el Disposivo son factores que inducen tambien la eleccion

CANULA CANULACambio cada 48 a 72 hs

ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESOEstado anatomo-vascular

Enfermedad del paciente

Numero, tipo y osmolaridad de las soluciones a infundir

Flujo requerido

Frecuencia de uso

Duracion del uso (dias, semanas o meses)

Preferencias - Medico / Paciente

VELOCIDAD DE FLUJO (F)

F =d ( P – P )

d = diametro interno

P = presion en la entrada

P = presion en la salida

L = longitud

= viscosidad

1 Fr = 0,33 mm

Velocidad de Flujo

CVC impregnado en ATB CVC impregnado en ATB MMinocyclineinocycline (Tetraciclina) y R (Tetraciclina) y Rifampiifampicinacina

La La LubricLubricacion se activa acion se activa instantaneamente al ponerse en instantaneamente al ponerse en contacto con la sangrecontacto con la sangre

Con la temperatura corporal Con la temperatura corporal aumenta la complianceaumenta la compliance

Facilita la insercion y la tolerencia Facilita la insercion y la tolerencia en los de larga duracionen los de larga duracion

Disminuyen los mecanismos de Disminuyen los mecanismos de trauma tisulartrauma tisular

ReduceReduce la la adhesionadhesion plaquetaria plaquetaria y y la aglomeracionla aglomeracion bacteria bacterianana

Aumenta la tromborresistenciaAumenta la tromborresistencia

Cateteres Autolubricados y con HeparinaCateteres Autolubricados y con Heparina

Reduce el trauma sobre el endotelio Reduce el trauma sobre el endotelio vascularvascular

ReduceReduce la la incidenc incidenciaia en la formacion de en la formacion de trombostrombos

MinimiMinimiza las za las infec infecccionionees s

Facilita la Facilita la inserinserccion ion

Aumenta la tolerancia en los de larga Aumenta la tolerancia en los de larga permanenciapermanencia

Extremo del CateterExtremo del Cateter

CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )

CVC PERCUTANEO (no tunelizado)

CATETERES VENOSOS CENTRALESPERCUTANEOS (no tunelizables)

VENTAJAS

• INSERCION, CAMBIO Y REMOCION

FACILES

• PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA

• FACIL CONTROL DE INFECCIONES

• DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES

DESVENTAJAS• REMOCION ACCIDENTAL

. > PROPENSION A LAS INFECCIONES

• RIESGOS EN LA INSERCION

• TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4 SEMANAS)

• DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE

• IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA

3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes

SM U L T I L U M E N

MULTILUMEN ??SE REQUIERE CVC ?

ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO

TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN

CATETER MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA

Usar una via exlusiva para

Nutricion Parenteral

Proximal Muestras sanguíneasMedicaciónAdministración de sangre

Distal Monitorización PVCAltos flujos de líquidos viscososColoides MedicaciónNutricion Parenteral *

Sugerencias para el uso de las distintas luces en los cateteres multilumen

* En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta luz exclusivamente para dicho fin

Cateteres Centrales de Insercion Periferica / PICC

1. Silicona o Poliuretano

2. Simple o doble lumen

3. Bajo flujo

4. Corta o larga duracion

5. Facil acceso

CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC

CATETERES VENOSOS CENTRALESCON INSERCION PERIFERICA (PICC)

VENTAJAS

• BAJOS COSTOS DE INSERCION

• SIN RIESGO DE NEUMOTORAX

• < RIESGO DE INFECCION

• REMOCION FACIL

• SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA

• PARA CORTO Y LARGO PLAZO

DESVENTAJAS• SISTEMA VENOSO PERIFERICO INTACTO

• BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEÑO LUMEN Y GRAN LONGITUD

• DIFICULTAD PARA LA EXTRACCIOIN DE SANGRE

• INFUSIONES DIARIAS DE HEPARINA

• CAMBIO DIARIO DE VENDAJES

3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes

CATETER TUNELIZADO1. Simple o doble lumen

2. Flujo variable

3. Larga permanencia

4. Facil acceso

5. Cuff – Dacron / Plata / ATB

CATETER TUNELIZADO - COLOCACIONCATETER TUNELIZADO - COLOCACION

VARILLA PARA TUNELIZACION

INTRODUCTOR DESCARTABLE (“Chaucha”)

CVC SEMI-IMPLANTABLE

PARA TUNELIZACION

“MANGUITO”

CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION

CVC SEMI-IMPLANTABLE TUNELIZADO

CATETER GROSHONG

Con Valvula Sensible a la Presion

CATETERES VENOSOS CENTRALESSEMI-IMPLANTABLES (Túnelizados)

VENTAJAS• < FRECUENCIA DE INFECCIONES

• MENOR RIESGO DE REMOCION

• DURACION INDEFINIDA

• EL PACIENTE LO PUEDE UTILIZAR

• DISPONIBLE EN VARIOS

LUMENES

DESVENTAJAS• TROMBOSIS VENOSA

• REMOCION MAS DIFICIL

• INFUSIONES RUTINARIAS DE HEPARINA

• RESTRICCION A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE

• IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR LA PUNTA

3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes

PUERTO SUBCUTANEO

1.Simple o doble lumen

2. Flujo – habitualmente bajo

3. Larga permanencia

4. Su utilizacion requiere puncion con aguja

CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE

COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO

PUERTO TOTALMENTE IMPLANTABLE

AGUJAS HUBER

Dispositivo para Localizacion y Fijacion del Puerto

Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble Lumen

PUERTOS SUBCUTANEOS

CATETERES VENOSOS CENTRALESIMPLANTABLES

VENTAJAS• MENOR TASA DE INFECCION

• NO REQUIERE CUIDADO DIARIO

• SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE

• NO LLEVA APOSITOS

• POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE

• DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS

• < COSTO DE MANTENIEMENTO

• FACILMENTE DISIMULABLES

DESVENTAJAS• PUEDEN MIGRAR EN EL BOLSILLO• DIFICULTAD PARA EL ACCESO

• PUNCION CON AGUJA NO CORTANTE• DIFICIL CONTROL DE LA INFECCION

• > PROPENSION A LA EXTRAVASACION

• > COSTO DE INSERCCION

• DURACION LIMITADA 1000-2000 PUNCIONES

Maniquies para Entrenamiento

Oclusion del Cateter

Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.

Causas Potenciales de Oclusion del Cateter

NoNo trombotictromboticasas (42%) (42%)•MecanicaMecanicass

•PrecipitaPrecipitadosdos•DepositDepositooss LipidLipidicosicos

TromboticTromboticasas (58%) (58%)

TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOSUROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo

dentro del cateter ocluido

ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave con solucion salina

Craig Feied MD. G.Washington University Febrero 2001

ALTEPLASA: Es un activador del plasminógeno tisular, induce la conversión de plasminógeno a plasmina lo cual está intimamente involucrado en la fibrinolisis y la disolución del coáguloEnsayos clínicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catéteres demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para resolver completamente la oclusión e inducir un rápida funcionalidad del catéter Haire WD, Atkinson JB, Stephens LC

Thromb Haemost 72: 543-547, 1994.

Alfimeprasa (estudio en fase III)

Set para Reparacion de Cateteres de Larga Permanencia

Reconozca las Complicaciones del Procedimiento

• Puncion arterial– Yugular interna 6.3-9.4 %– Subclavia 3.1-4.9 %

•Mucho más común al intentar punzar la yugular externa. •Fácil de reconocer por el flujo sanguineo.•Se debe realizar compresion manual sin llegar a ocluir la arteria carotida• Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presión por arriba y por debajo de la clavícula.

Complicaciones del Procedimiento

• Puncion arterial• Neumotorax

– Yugular interna .1-.2%– Subclavia 3.1-4.9%

•Más comun con la puncion subclavia. •Tambien puede ocurrir con la yugular interna si el sitio de puncion esta muy cerca del vertice pulmonar •Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad para respirar. Estos síntomas pueden estar ausentes en un paciente intubado o sedado. •No siempre se observa ingreso de aire o burbujas en la jeringa

Puncion arterialNeumotoraxArritmias

•Se pueden registrar bradicardias por estimulo del seno carotideo al hacer presion en la colocacion de un cateteren en la yugular interna•Las arritmias ventriculares pueden ser un signo cuando el alambre guía o el catéter está en el ventrículo derecho. •La posición prolongada en Trendelenburg puede aumentar la precarga cardiaca y empeorar una isquemia miocardica que queda ahora al descubierto como una arritmia ventricular

• Puncion arterial• Neumotorax• Arritmias• Embolos de aire

• Frecuentemente ocurre en pacientes hipovolemicos.• Se puede observar disnea,

broncoespasmo, desasosiego • Coloque al paciente en Trendelenburg, y haga que contenga la respiracion

• Puncion arterial• Nneumotorax• Arritmias• Embolos de aire• No puede avanzar el

alambre guia

• La razon mas comun es no haber ingresado a la vena. • No progrese el alambre en contra de alguna resistencia. • Rotar el alambre guía mientras avanza puede ayudar, si estamos dentro de una vena muy tortuosa.• Extender el brazo homolateral al sitio de puncion puede ser útil ante la dificultad de poder avanzar en la vena subclavia.• Si no progresa retire el alambre y la aguja al unisono!! • Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar

• Puncion arterial• Nneumotorax• Arritmias• Embolos de aire• No puede avanzar el

alambre guia• Sangrado

Hematoma– Yugular interna.1-2.2 %– Subclavia 1.2-2.1 %

• Si sangrara alrededor del catéter podria sugerir una canulación arterial.• Alteraciones de la coagulacion?• El sangrado persistente aumenta el riesgo de infección.• NO CONTINÚE reemplazando la curacion• QUITE EL CATETER

Cuestiones Pre Procedimiento• Una vez finalizado el

procedimiento deje una curacion, con gasa seca esteril, “sellando” el sitio de insercion.

• Es de buena practica dejar escrito, sobre la curacion, la fecha de la colocacion.

• Para cumplir con el protocolo de curaciones tambien debe dejarse escrita la fecha de la ultima cura

• SOLICITE RX DE CONTROL!!!

Anormalidades Radiologicas

Observe que el cateter ingreso por la vena subclavia pero, luego avanzo por la yugular interna (o externa?)

Observe que el alambre guia esta en la arteria pulmonar, luego de haberse cortado por intentar retirarlo atraves de la aguja

Este cateter en la vena subclavia derecha fue colocado atraves de una puncion demasiado profunda por lo cual quedo “montado” sobre la primera costilla. Seguramente se tapara en corto tiempo

Este es un neumotorax que se genero luego de varios intentos fallidos al punzar la vena subclavia derechaObserve la falta de trama pulmonar del lado derecho

Este es un neumotorax “a tension” con desplazamiento del mediastino

El catéter subclavio ha perforado la vena cava superior por lo que ingreso al mediastino

Manejo del CVCRecomendaciones

Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios

En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter tunelizado o implantable. En niños < de 4 años implantable

Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar dentro de las 24hs

En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia (o la que el operador realice habitualmente!!!)

Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y guantes, en la colocacion y recambio

Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!!

Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o Broviack

Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los implantables (Port-a.Cath) solo una vez al mes

cont….. Recomendaciones La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de

complicaciones.

Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de puncion. Esto puede variar segun la situacion clinica del paciente (anatomía difícil, movimientos voluntarios e involuntarios, coagulopatias, etc.)

Conozca los reparos anatomicos

Escoja la técnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente.

Evite cateteres en las femorales

Use técnica estéril escrupulosa.

Pida asistencia si tiene dificultades.

Reduzca el número intentos.

Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente.

Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el cateter

Deje registro escrito del procedimiento.

CATETER VENOSO CENTRAL IDEALCATETER VENOSO CENTRAL IDEAL

PACIENTEPACIENTE Impacto mínimo en la imagen corporalImpacto mínimo en la imagen corporal

Fácil de usarFácil de usar

CómodoCómodo

Libre de complicacionesLibre de complicaciones

Mantenimiento mínimo y económicoMantenimiento mínimo y económico

PERSONALPERSONAL Fácil de colocar/accederFácil de colocar/acceder

PAGADORPAGADOR Inserción y mantenimiento económicos Inserción y mantenimiento económicos

www.venousaccess.com

GRACIAS!!GRACIAS!!

Preguntas??Preguntas??

GRACIAS!!GRACIAS!!

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Cateteres Tecnicas Quirurgicas medicinaLOBOS

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