CASO DE INTERES DIAGNOSTICO

Dra. Ruth Torrealba Ramírez MR2 Medicina Interna

01 de Octubre del 2015

75 años

Femenina

235644

Ama de Casa

Managua

PCOR

DATOS PERSONALES

ANTECEDENTES

APP• HTA (+)

Losartan 50mg PO ID

APNPLicor (-)

Tabaquismo (-)Exposición a biomasa (-)Drogas (-)

APFNEGADO

S

Debilidad muscular

MOTIVO DE CONSULTA

PREVIO AL INGRESO

• 6 meses previo al ingreso presenta dificultad para incorporarse de la cama así como subir escalones asociado a debilidad muscular generalizada que le impide realizar sus actividades cotidianas (barrer, lavar trastos) por lo que acude a facultativo en múltiples ocasiones siendo manejada con suplementos vitamínicos sin lograr mejoría.

• 3 meses posteriores la debilidad aumenta, siendo esta mayor por la tarde.

• 3 días previos al ingreso presenta diplopía por lo que acude.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

PA: 120/80 Fc: 68x Fr: 18x T: 37C Alerta, atenta, orientada en 3 esferas. Normocoloreada, mucosa oral húmeda. Cuello: móvil no adenopatías, no rigidez de

cuello, no plétora yugular Torax: simétrico, expansible, no uso de

músculos accesorios.

EXAMEN FISICO

CsPs: murmullo vesicular audible, no ruidos agregados.

Corazon: rítmico, buen tono. Abdomen: peristalsis audible, suave,

depresible, no datos de irritación peritoneal, no visceromegalia.

EXAMEN FISICO

Neurológico:

Funciones corticales superiores conservadas

Nervios craneales

I percibe olores

II Agudeza visual Campimetria Fondo de ojo

EXAMEN FISICO

Oculomotores: III, IV y VI

Diplopia (+) Estrabismo (-)

Ptosis (+) Oftalmoplejia (-)

V reflejo corneal y consensual (+)

VII no paralisis facial

VIII nistagmo (-)

IX sensibilidad gustativa (+)

X disfonia (-) disfagia (-)

XI eleva hombros (+) flexion de la cabeza (+)

XII protusion de la lengua (-)

EXAMEN FISICO

FUERZA MUSCULAR REM

3/5II

• QUIMICA• EGO

• QUIMICA.• BHC

GB:4.62SEG:60.4LINF:33.7HB:12.3

HTO:36.9PLAQ:182,000

GLICEMIA:109CREATININA:0.90

CK—MB 68.00Colesterol 201.00

Trigliceridos 141.00LDH 283Na 138.5

K 3.75

NITRITOS:NEGATIVOS

PROTEINAS: ---ERITROCITOS:0-2 x

cLEUCOCITOS: 1-2 x

cBACTERIAS:POCAS

EXAMENES.

Ca 9.85TGO 24.00TGP 18.00CK Total 19.00

RADIOGRAFIA DE TORAX

EKG

TAC DE TORAX

LISTA DE PROBLEMAS

Debilidad muscular generalizada + diplopía + ptosis palpebral

Hipertensión Arterial I B

ABORDAJE CLINICO