CANCER HEPÁTICO PATRICIA VELA PINEDO

TUMORES HEPATICOS BENIGNOS

• Relativamente frecuentes

• Subclinicos

• Dx: accidental

• Ecografía

• Fx hepatica: normales

ADENOMA HEPATOCELULAR • Lesión

– Circunscrita, blanda y de color más claro – Muy vascularizados – Lóbulo hepático derecho

• EF con el ACO o agentes anabolizantes androgénitcos

• Clínica es variable – Hallazgo inicidental – Dolor abdominal inespecífico – Masa palpable – Shock hipovolemico: rotura del tumor

• Dx: Eco, Tc, Arteriografía hepática o gammagrafía • Malignización > 6 cm • Tto: suspender ACO y plantearse resección qx ante el

riesgo de hemorragia o malignización

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

• Infrecuente

• EF

• Respuesta celular regenerativa a arterias distrofias aberrantes

• Masa única

• Asintomática y estable de tamaño

• RM –TC

• Tto: seguimiento… solo extirpará cuando no se haya podida realizar un adecuado dx, si es sintomática o presenta crecimiento

HEMANGIOMAS:

• Sólidos más frecuentes

•

• Dx: incidental

• Ecografía: imágenes hiperecogénicas,

• La prueba diagnóstica de elección: RM

• Tto: ninguno. Solo cuando son muy grandes y den síntomas: cirugia

TUMORES MALIGNOS

Tumores malignos

Primario

Epiteliales

Hepatocarcinoma

Hepatoblastoma

Carcinoide

Carcinomas mixtos

Mesodérmicas

Hemangiosarcoma

Sarcoma

Linfoma

Leiomasarcoma

Metastásicos

CARCINOMA HEPATOCELULAR (HEPATOCARCINOMA)

• Es el tumor maligno mas frecuente en adultos debido a un incremento de cirrosis por virus de hepatitis C.

• Esta neoplasia es la quinta causa mas frecuente de cáncer en el mundo y la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer.

• 90% de todos los cánceres primarios

EPIDEMIOLOGIA:

6º cáncer más frecuente en el mundo (5º ♂ / 8º ♀)

3º causa de muerte por cancer

Zonas prevalentes: Asia, África, Mediterráneo.

Raza negro y chinos

Incidencia en aumento : 5-15/100.000 hab. año.

Predominio en varones (4:1).

Aumento de la incidencia con la edad.

Asociado a cirrosis en el 80% de los casos. Su incidencia es del 2-5% casos por cirrótico/año.

20-40% pacientes cirróticos presentan HCC con más de 5 años de evolución

1º causa de muerte en cirróticos

ETIOLOGÍA:

Cirrosis hepática Alcohol Virus B (VHB): mecanismos de transactivación de

oncogenes del huesped por la proteina Hbx

Virus C (VHC) Aflatoxinas Andrógenos anabólicos Enfermedades metabólicas

• Hemocromatosis: CHC en higados cirroticos: 200

• Déficit 1-antitripsina • Tirosinemia tipo 1...

DISEMINACIÓN:

– Crecimiento centrífugo

– Diseminación parasinusoidal

– Diseminación venosa

– Metástasis a distancia

SUBTIPOS DE PRESENTACIÓN:

CHC sobre cirrosis (80%)

CHC sobre hígado sano (10-20%) • Mujeres. AFP normal. Mejor pronóstico

CHC fibrolamelar • Jóvenes. AFP normal

CLÍNICA:

Presentación múltiple : dolor abdominal o masa palpable Fenómenos paraneoplásicos: hipercalcemia, hipoglucemias, hiperlipidemia, porfiiar Síndrome constitucional Deterioro de la función hepática Trombosis portal Ascitis hemorrágica Obstrucción biliar

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1.- Criterios histológicos o citológicos

2.- Criterios no invasivos 2.1.- Criterios radiológicos: - Dos estudios coincidentes (ECO, TAC, RM, Art) - LOE > 2 cm con hipervascularización arterial

2.2.- Criterios combinados: Imagen y AFP - LOE > 2 cm con hipervascularización arterial - AFP > 200 ng/ml

MÉTODOS DE IMÁGENES

ECOGRAFÍA Estudio “operador dependiente”. Detecta LOE > 5 mm.

LOE hiperecogénica si pequeño tamaño.

LOE iso-hipoecogénica cuando crece.

Sensibilidad: 65 – 80 %. Especificidad: 90 %

TAC

RM

ARTERIOGRAFÍA

Carcinoma Hepatocelular Ecografía

Carcinoma Hepatocelular TAC

Carcinoma Hepatocelular Resonancia Nuclear

ESTADIAJE

1. Función hepática

2. Estadiaje Tumoral

– TNM: Tamaño, extensión y metástasis.

– Okuda: Tamaño CHC y función hepática.

– CLIP: Función, morfología, AFP, trombosis portal.

– BCLC: Tamaño del tumor, función hepática, estatus físico y

síntomas del tumor.

Clasificación de Barcelona. BCLC

Estadio BCLC Estadio tumoral Función hepática

A CHC Inicial

A1 Único < 5 cm Bil T normal / No HTP

A2 Único < 5 cm Bil T normal / HTP

A3 Único < 5 cm Bil elevada / HTP

A4 3 nódulos < 3 cm Child Pugh A-B

B CHC Intermedio Multinodular grande Child Pugh A-B

C CHC Avanzado Invasión Vascular o

Disemin. extrahepática

Child Pugh A-B

D CHC Terminal Cualquiera Child Pugh C

Performance Status Pacientes oncológicos

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Zubrod CG. J Chronic Dis 1960;11

Valor Descripción

0 Actividad normal

1 Síntomas, pero actividad ambulatoria

2 Encamamiento leve, menos del 50% del día

3 Encamamiento de más del 50% del día

4 Encamamiento completo

TRATAMIENTO

PACIENTE ESTADIO INICIAL

(A)

PACIENTE ESTADIO INTERMEDIO

(B)

PACIENTE ESTADIO

AVANZADO (C)

PACIENTE EN ESTADIO D

FUNCIÓN HEPÁTICA Y

TAMAÑO TUMOR

BUENA. <5 CM (ÚNICO) HASTA 3CM (3 TUMORES)

SIN INVASIÓN. MUY GRANDE+ MÚLTIPLE

GRANDE Y MÚLTIPLE

ESPERANZA DE VIDA 3 MESES.

TRATAMIENTO

RESECCIÓN QUIRÚRGICA,

TRANSPLANTE.

QUIMIOEMBOLIZACIÓN TRATAMIENTOLOCAL Y SISTÉMICO

TRASPLANTE

• Cirrosis o mala función hepática

• Una lesión única < 5 cm Ø

• Hasta 3 lesiones, ninguna > 3 cm Ø

• Permeabilidad portal.

• La mejor opción de tratamiento.

• Supervivencia a 5 años > 70%

RESECIÓN HEPÁTICA:

• CHC sobre hígado sano • Cirrosis con función “perfecta” (A-5) • Lesión única, tamaño variable y “accesible” • Ausencia de HTPortal. Bil T normal. • Mortalidad: sin cirrosis, 1-5%. Con, 15% • Recurrencia del 70% a los 5 años. • ¿Puente intermedio al trasplante?

DESVISTAJE O CRIBADO

• Mediante ecografía

• Alfa fetoproteína poco sensible

• Periodicidad: Cada 6 – 12 meses

• No es preciso acortar el intervalo

• Se recomienda en las siguientes casos:

• Varones asiáticos > 40ª mujeres asiáticas >50ª

• Pacientes cirróticos con VHB

• Historia familar de HCC

• Africanos > 20ª

• Pacientes crirróticos

EVALUCIÓN DEL PRONÓSTICO

• Dado que el CHC aparece en la mayor parte de los casos sobre una cirrosis hepática, el pronóstico depende en gran medida de la función hepática existente.

• Actualmente se consideran 4 factores decisivos que afectan al pronóstico: 1. El estadio, agresividad y patrón de crecimiento del

tumor 2. El estado general del paciente, definido habitualmente

mediante el performance status 3. La función hepática, medida mediante la escala de

Child-Pugh15, 16; 4. El tratamiento que se aplique.

TUMORES METASTÁSICOS DEL HIGADO

• Más frecuente 42% de todas las metástasis

• Representa el tumor maligno más frecuente del higado

• Proporción relativa de neoplasia primario/ secundaria: 1:20

• Aparato digestivo: cáncer colorrectal, estómago, páncreas, pulmón, mamas, melanoma, linfoma, tumores endocrinos. Tiroides y prostata

• Cuatro vias:

– Vena porta

– Diseminación linfática

– Sistema arterial hepático

– Diseminación directa

• Tiempos variales:

– M. sincrónicas

– M. metacrónias

• SINTOMAS Y SIGNOS:

– Inespecíficas

– Hígado agrandado y duro

– Dolor a la palpación

– Hepatomegalia Soplos hepáticos

– Esplenomegalia

PREGUNTAS!!

1. Tumor maligno más frecuente en el hígado:

a) Colangiocarcinoma

b) Metastásico

c) Hepatoblastoma

d) Cistoadenocarcinoma

e) Hepatocarcinoma

2. El seguimiento de un apceinte operado por Ca hepatocelular medianamente diferenciado se hace preferentemente con:

a) Tomografía

b) Alfa-fetoprotina

c) Antigeno carcinoembrionario

d) Fosfatasa alcalina

e) Transaminasas

3. En la cirrosis hepática ¿ cuál sería la exploración inicial de elección entre las siguientes para el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma. a. Niveles de fosfatass alcalina

b. TAC

c. Gammagrafia hepática

d. Ecografia abdominal

e. Angiografía hepática

4. ¿ cual es el factor causal más importante de carcinoma hepatocelular en las áreas endémicas: a) Ingestión de alimentos contaminados con

alfatoxinas de hongos

b) Virus de la hepatitis C

c) Virus de la hepatitis B

d) Cirrosis hepática no relacionada con hepatitis virica

e) Adenoma hepático

5. Entre las causas predisponentes a un carcinoma hepatocelular se considera las siguientes excepto:

a) Hepatopatía alcohólica

b) Hepatitis A

c) Hepatitis B

d) Hemogromatosis

e) Deficit de la alfa-1 antitripsina

6. ¿ Qué técnica es mejor para diagnositicar una hepatocarcinoma?

a) Eco

b) Gammagrafía

c) TAC

d) TAC helicoidal

e) Colangiografía percutánea

7. ¿ Que alternativa no qx existe para el tto del hepatocarcinoma en caso de irresecabilidad o riesgo quirúrgico?

a. Inyección percutánea de alcohol

b. Quimioembolización por arteria hepática

c. Crioterapia

d. Todas

e. N.A

8. ¿Cuál de las siguientes terapéuticas se encuentra formalmente contraindicada en un tumor metastásico

a) Quimioterapia

b) Radioterapia

c) Exéresis quirurgica

d) Ligadura de la arteria hepatica

e) Trasplante hepático

9.¿Qué tipo de tto se considera potencialmente curativo en las lesiones hepáticas malignas primarias y secundarias?

a) Resección quirúrgica

b) Inyección percutánea de etanoñ

c) Criosupresión

d) Todas

e) N.A