Cáncer de Tiroides en niños y

adolescentes

Dra. Pilar Orellana B y Dra. Carolina Avalos

Pontificia Universidad Católica de Chile

Curso regional de capacitación en el estado actual de la terapia

con radionúclidos en patología tiroidea. – Hechos y controversias

Proyecto

RLA/6/063 – ARCAL CIX

Cronograma

• Aspectos Generales

–Epidemiología

–Histología

–Factores de Riesgo

–Factores pronósticos

• Tratamiento Radioyodo

Epidemiología

• Cáncer endocrino más frecuente en niños y adolescentes.

• Representa 3% de los Canceres en niños.

• Incidencia:

– <10 años: 1/1.000.000

– 10-14 años: 1/200.000

– 15-19 años: 1/75.000

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

Epidemiología

• Diferencias de predominio según sexo con la edad:

– Prepuberales: similar en ambos sexos

– Postpuberales: mujeres 2-4 veces más que los hombres

• Alta tasa de metástasis al diagnóstico y alta recurrencia.

• Comparado con adultos, niños riesgo 4 veces mayor de

malignidad cuando se diagnostica nódulo tiroideo

• Excelente pronóstico (99% sobrevida 30 años).

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID 845362

Histología

• Ca Papilar (60%)

• Ca Folicular (10%)

• Ca Medular (5%)

• Ca Anaplástico

Ca diferenciado de Tiroides

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

Pediatr Blood Cancer. 2011 Dec 19. doi: 10.1002/pbc.24051.

Factores de Riesgo

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

1) Radiación cabeza y cuello:

– Tiña capitis, acné, timo

– Chernobyl (1987)

– Sobrevivientes de otros Cánceres (Linfoma,

Leucemia)

– Niveles bajos de radiación (<30 Gy)

Mayor riesgo a edades menores

>20 años : riesgo bajo – nulo

Riesgo se inicia a los 5 años Chernobyl

Peak: 5-20 años postradiación

2) Existencia previa de patología benigna de

tiroides:

–Bocio por déficit de yodo

–Hipotiroidismo congénito (dishormonogénesis

o déficit transportador de Yodo)

–Hemiagenesia tiroidea

–Quiste Tirogloso

Factores de Riesgo

TSH lesiones microfocales

Endocrine-Related Cancer (2006) 13 427–453

Factores de Riesgo

3) Predisposición familiar:

–Dg: Tres ó más familiares afectados

– Seguimiento se debe iniciar a los 8 años

–Cáncer es a menor edad en la 2ª generación

4) Síndromes genéticos asociados a Cáncer

Tiroides

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

• Registros 1988-2008

• N=45

– 40 Papilar, 5 Folicular

• X= 13,7 años

•J Pediatr Endocrinol Metab. 2011; 24 (9-10): 743-8

Presentación Clínica

Presentación N

Nódulo Solitario 25 (55%)

Bocio Multinodular 11 (24%)

Nódulo Tiroideo + Adenopatía Cervical

9 (20%)

Presentación Clínica

• Nódulo tiroideo • Tamaño Tu > en < 20 años

• Tu < 1cm No corresponde

denominarlos

“microcarcinomas”en niños

• Multifocalidad más

frecuente en niños

(policlonales)

Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID 845362

Incidencia de Carcinoma Tiroideo en

Nódulos tiroideos en niños

Endocrine-Related Cancer (2006) 13 427–453

• GANGLIONAR

• PULMONAR

• Óseo

• SNC

Sitios de Metástasis

•40-70% presenta con adenopatías

•15-20 % con metástasis pulmonares

Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID 845362

Sitios de Metástasis

• Metástasis a distancia

1 año: 43% 1-5 años: 25%

5-10 años : 23% > 10 años: 9%

• Metástasis a distancia

Pulmón 45% Hueso 29%

Pulmón y hueso 10% Otros 16%

Recurrencia

Recurrencia tumoral 3 veces más común

que en adultos:

–33% durante los primeros 5 años .

–15% después de 15 años.

Etapificación Cáncer de Tiroides

• Guías ATA 2006 (AJCC/UICC TNM staging):

–Pacientes <45 (todos los niños):

–Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0.

–Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1.

Etapificación Cáncer de Tiroides

THYROID Volume 16, Number 2, 2006 © American Thyroid Association

• Guías ATA 2006 (AJCC/UICC TNM staging):

–Pacientes < 45 (todos los niños):

–Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0.

–Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1.

Etapificación Cáncer de Tiroides

THYROID Volume 16, Number 2, 2006 © American Thyroid Association

INSUFICIENTE

• Tiroidectomía total vs

parcial o lobectomía

• Disección ganglionar

completa vs selectiva o

no resección

• Administración de

radioyodo

Disminuyen

recurrencia

Recomendación actual de manejo

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

Recomendación actual de manejo

• Tiroidectomía total con disección de ganglios compartimento central + I-131

+ terapia sustitución

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1) Control hormonas tiroideas

2) Medición de Tiroglobulina

3) US de cuello

4) Exploración sistémica con I-131

Seguimiento

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

• A pesar de ser más agresivo y tener > tasa de recurrencia mejor sobrevida

Recurrencia

40% en < 20 años

20% en > 20 años

Sobrevida 99,3% a 5 años

Pronóstico

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,vol. 86, pp. 1447–1463, 2001.

Terapia con Yodo Radioactivo

• Ablación de remanente tiroideo

• Tratamiento de metástasis y/o

recurrencias.

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

• Ablación de remanente tiroideo:

–Niños más propensos a recurrencias

–Niños con CDT pueden tener tiroiditis y Ac

antiTg lo que confunde seguimiento

–Pocos niños se consideran de bajo riesgo

–Si enfermedad no presente se puede evitar

supresión de TSH

Radioyodo en Niños

• Ablación de remanente tiroideo:

– Facilita seguimiento con Tg

– Tratamiento micrometástasis

– Está indicado aun en pacientes de bajo riesgo de

recurrencia (Tu<= 1 cm sin mts T1N0M0)

– Dosis: 25-50 mCi (0.9-1.9 GBq) estudios 2010: 30 mCi

(1.1 GBq) (2)

– ATA 2009 sugiere que se puede evitar RI en pacientes

con tu< 1cm y sin afectación linfonodos niños??

Objetivos del Radioyodo

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

(2) Program of the 14th International Thyroid Conference, Paris, France, 2010

• Manejo de enfermedad residual:

–Acuerdo en tratar con I 131 tanto en adultos como niños

–Tratamiento es altamente efectivo sobre todo en pacientes más jóvenes

–Deben ser tratados con I131 hasta que desaparezca la actividad de cualquier tejido

Objetivos del Radioyodo

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

• Más pequeños

• Crecimiento

• Mayor expectativa de

vida

Radiaciones Ionizantes y Diagnóstico

Infantil

Niños diferentes de adultos

Dosis Controversial

• Dosis limitada en toxicidad médula ósea

• Dosis empírica de I131

• Retención corporal a las 48 hrs

Sin mtt pulmonares No > 120 mCi

Con mtt pulmonares No > 80 mCi

• 3) AHASA (Activities as High as Safely

Administrable): dosis más alta que sea segura

• 4) Dosimetría

Estrategias de dosificación Radioyodo

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

• Ablación:

– 407 MBq/ kg (11 mCi/kg)

–131 – 661 MBq/kg (3.5-18 mCi)

• Enfermedad Residual

–406 MBq/kg (11 mCi/kg)

–210- 775 MBq/kg (5.7 – 21 mCi/kg)

Estrategias de dosificación Radioyodo

(1) Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

Toxicidad medular (1) Dosis empírica

(1)

AHASA

(2)

>500 mCi

(18.5 GBq)

>550 mCi

(20 GBq)

Remanente tiroideo y cervical:

100 mCi (3,7 GBq)

Mts pulmonares:

150 mCi (5,5 GBq)

Mts óseas y otras:

200 mCi (7,4 GBq)

Niños: 11 mCi/Kg

(400 MBq/Kg)

(2) J Clin Endocrinol Metab. 2011 Aug; 96 (8): E1268-71

Radioyodo en Niños

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

Ablación con RI en remanente tiroideo

Adultos con CDT de bajo riesgo OPCIONAL

Niños OBLIGATORIO

Radioyodo en Niños

Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

Potenciales efectos colaterales del

radioyodo

• Gastritis actínica (náuseas, vómitos)

• Sialoadenitis

• Obstrucción nasolacrimal

• Hemorragia aguda o edema de mtt cerebrales

• Reducción en conteo espermático/azoespermia

• Parálisis de cuerda vocal

• Depresión médula osea (transitoria)

• Fibrosis pulmonar (metástasis)

• Tumores sólidos (gl. salivales, colón y recto, tejidos blandos y huesos)

• Leucemia: 1-2% probabilidades en ~ 70 años

Tratamiento con I-131

• TSH > 30

• Dieta baja en yodo 2 semanas antes.

• Preparación vivienda, utensilios y ropa . Cuidado del niño.

• Regimen hídrico amplio.

• Diuresis forzada (2-4 lts/día oral o ev). Orinar durante el día cada 1 hora ¿Sonda

Foley?.

• Estimular producción de saliva: dulces ácidos.

• Omeprazol desde el día de la terapia y por 3-5 días después.

• Antiheméticos: Isofrán 8 mg SL/8 hr

• Domperidona desde el día de la terapia y por 3-5 días después.

• Laxantes

• Metástasis pulmonares o compromiso de cuerdas vocales:

• Prednisona: 5 mg/kg peso

• Sustitución con hormona tiroidea 72 hrs post terapia.

• Riesgo de 2º Primario

• Toxicidad medula ósea

• Fibrosis pulmonar (mtts pulmonares)

• Efectos menores: gastritis (naúseas y/o

vómitos), dolor cervical, sialadenitis.

• Radiación a terceros.

Riesgos del Radioyodo

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• Tiroidectomía

• Metástasis a distancia

• No administración Radioyodo

Factores Predictores de Recurrencia

(1) Endocrine Reviews 32: 798-826,2011

Relación entre tratamiento inicial y

tasa de recurrencia

1420 niños y adolescentes con CDT

Tratamiento con I-131

Incidencia de tumores secundarios

Referencia casos seguimiento años dosis n°tumores n° tumores

(años) de riesgo (mCi) observados esperados

Harness 49 12.4 7.4 212 1 2.1

Schlumberger 26 5 3 100 0 0.0050

Ceccarelli 48 7.7 2.7 250 0 0.53

LaQuaglia 22 20 15 190 0 1.0

Samuel 42 11 6 350 0 1.4

Total 187 1 5.0

“CHILDREN, YOUNG ADULTS TREATED WITH RADIOACTIVE IODINE AT

ELEVATED RISK OF DEVELOPING SECONDARY PRIMARY CANCER.”

ATA. Sep. 20, 2012

Tratamiento con I-131

Incidencia de tumores secundarios

•3,850 niños y adultos jovenes (< 25 años) CDT.

•NCI SEER 1973 to 2008.

•26 casos de SP (18.3 esperados).

•RR significativamente elevado(SIR) : 1.42 (p = .05) de SP

en cualquier sitio.

•SIR SP en glándulas salivales : 34.12 ( p < 0.001).

•Después de una década aproximadamente 1/227 niños y

adolescentes desarrollara SP atribuído a I-131

Jennifer Marti, MD, of Beth Israel Medical Center in New York

• En el niño el comportamiento del Ca de Tiroides es diferente que en el adulto

• Al diagnóstico la mayoría de los niños tiene compromiso extratiroideo: – 70% metástasis locoregionales (adenopatías)

– 15% metástasis a distancia (pulmonares)

• Mayor tasa de recurrencia (cercano a 30% en 5-20 años)

Conclusiones

• A pesar de comportamiento más agresivo

buen pronóstico

• Escasos reportes en niños áreas de manejo y

pronóstico poco definidas

• No comparable con adulto, por ahora manejo más

agresivo y un seguimiento estrecho

Conclusiones

I-131

Conclusiones

JUSTIFICACIÓN OPTiMIZACIÓN RESPONSABILIDAD

Cáncer de Tiroides en niños y

adolescentes

Dra. Pilar Orellana B

Profesor Asociado

Unidad de Medicina Nuclear. Dpto. Radiología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Curso regional de capacitación en el estado actual de la terapia

con radionúclidos en patología tiroidea. – Hechos y controversias

Proyecto

RLA/6/063 – ARCAL CIX