CÁNCER DE TIROIDESCÁNCER DE TIROIDES

7 “A”7 “A”

TIROIDESTIROIDES

1.1. EMBRIOLOGIA.EMBRIOLOGIA.

2.2. ANATOMIA.ANATOMIA.

3.3. HISTOLOGIA & FISIOLOGIA.HISTOLOGIA & FISIOLOGIA.

Glándula Glándula TiroidesTiroides

Lineo Lineo mediamedia

BilobuladoBilobulado

Conducto Conducto TiroglosoTirogloso

BilobuladoBilobulado

Conducto Conducto TiroglosoTirogloso

ISTMOISTMO

15%

1%

1%

Impresión Errónea de un Impresión Errónea de un TumorTumor

Ausencia Pseudotumor

Cuando el Istmo no se fusiona Lóbulos laterales pareciera ser tumor.

Lo explicaría la palpación de los anillos traqueales en vez del Istmo.

Ausencia de la mitad inferior de un lóbulo lateral.

La mitad superior pareciera ser tumor.

Lóbulo Izquierd

o

C5

T1

GANGLIOSGANGLIOS

Los más fácil de localizar. Los más fácil de localizar. Son los Son los localizados en la línea media de la localizados en la línea media de la parte frontal.parte frontal.

Ganglio délfico. Ganglio délfico. Grupo constante de Grupo constante de 1 – 5 ganglios, justo por encima del 1 – 5 ganglios, justo por encima del istmo, frente al cartílago cricoides y en istmo, frente al cartílago cricoides y en posición medial en relación con el posición medial en relación con el lóbulo piramidal. Tienen posición lóbulo piramidal. Tienen posición constante.constante.

IMPLICADO EN C.A. o T. HASHIMOTOIMPLICADO EN C.A. o T. HASHIMOTO

GANGLIOSGANGLIOS

Pre traqueales. Pre traqueales. Situados por Situados por debajo del Istmo o la Glándula. Son debajo del Istmo o la Glándula. Son los más difíciles de identificar.los más difíciles de identificar.

GANGLIOSGANGLIOS

ORDEN DE IMPORTANCIA ORDEN DE IMPORTANCIA OPERATIVA:OPERATIVA:

1.1. Superficie lateral.Superficie lateral.2.2. Situados a lo largo de la zona superior del Situados a lo largo de la zona superior del

nervio laríngeo recurrente, situado por nervio laríngeo recurrente, situado por detrás de los lóbulos del tiroides.detrás de los lóbulos del tiroides.

3.3. Ángulo de la mandíbula.Ángulo de la mandíbula.4.4. Los que recorren la vaina de la carótida Los que recorren la vaina de la carótida

(cadena yugular).(cadena yugular).

5.5. Laterales de la fosa supraclavicular.Laterales de la fosa supraclavicular.

GANGLIOSGANGLIOS

Ganglio Centinela de Virchow. Ganglio Centinela de Virchow. Son los más bajos de la cadena Son los más bajos de la cadena yugular en el extremo superior del yugular en el extremo superior del conducto torácico.conducto torácico.

CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES

Neoplasia endocrina más común.Neoplasia endocrina más común. Exhibe un comportamiento Exhibe un comportamiento

benévolo.benévolo.

También puede manifestarse También puede manifestarse como una neoplasia letal.como una neoplasia letal.

CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES

Entidades:Entidades:

1.1. Cáncer diferenciado.Cáncer diferenciado.

2.2. Medular.Medular.

3.3. Anaplásico.Anaplásico.

CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES

CANCER DIFERENCIADOCANCER DIFERENCIADO

Es la forma más común de CA. Es la forma más común de CA. Tiroideo.Tiroideo.

Incluye: Carcinoma papilar y folicular.Incluye: Carcinoma papilar y folicular.

SUELE relacionarse con un SUELE relacionarse con un excelente pronóstico.excelente pronóstico.

EPIDEMIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAETIOLOGIA

2002, Morbilidad2002, Morbilidad

1 937 casos 1 937 casos C.A. Tiroideo.C.A. Tiroideo. 108 064 Neoplasias Malignas 108 064 Neoplasias Malignas

Registro Histopatológicos de las Neoplasias en Registro Histopatológicos de las Neoplasias en México.México.

357 (357 (0.95%0.95%) ) ♂♂ 1 580 (1 580 (2.25%2.25%) ) ♀♀

RelaciónRelación: : 4.4:1.4.4:1.

EPIDEMIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAETIOLOGIA

2002, Mortalidad2002, Mortalidad

1 937 casos 1 937 casos por C.A. Tiroideo.por C.A. Tiroideo.

460 muertes 460 muertes por C.A. Tiroideo.por C.A. Tiroideo.

Tasa: Tasa: 0.4 por 100 000 0.4 por 100 000 habitantes.habitantes.

EPIDEMIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAETIOLOGIA

Base de Datos: Base de Datos: 85.6% se presenta 85.6% se presenta en ♀.en ♀.

Relación: Relación: 5.9:15.9:1 Máxima Frecuencia: Máxima Frecuencia: 41 y 50 años 41 y 50 años

de edad.de edad. 60% de los casos: 60% de los casos: entre los 31 y entre los 31 y

60 años.60 años.

Tipo Histológico PorcentajeCarcinoma papilar convencional. 64.7

Carcinoma papila, variante folicular. 10.2

Carcinoma papila, variantes de mal pronóstico.

5.4

Carcinoma folicular. 1.2

Carcinoma de células de Hurtle. 1.2

Carcinoma insular. 3.0

Carcinoma medular. 6.0

Carcinoma anaplásico. 6.0

Otros. 1.8

Total 100 %

EPIDEMIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIAETIOLOGIA

Cáncer papilar y sus variantes: Cáncer papilar y sus variantes: 80.3%80.3%

Carcinoma folicular y sus variantes: Carcinoma folicular y sus variantes: 02.4%02.4%

La frecuencia del La frecuencia del carcinoma folicular es carcinoma folicular es mayor mayor en regiones donde la en regiones donde la dieta incluye dieta incluye

concentraciones bajas de yodo.concentraciones bajas de yodo.

CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES

Síndrome de Cáncer Síndrome de Cáncer Tiroideo FamiliarTiroideo Familiar

Se ha postulado su existencia.Se ha postulado su existencia. Se caracteriza por: mostrar más Se caracteriza por: mostrar más

agresividad y metástasis que los agresividad y metástasis que los demás C.A. Tiroideos.demás C.A. Tiroideos.

Sin relación con el C.A. Medular.Sin relación con el C.A. Medular.

CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES

RelaciónRelación Sdx. De GarderSdx. De Garder y enfermedad de y enfermedad de

CowdenCowden.. La gran mayoría carece de una La gran mayoría carece de una

causa identificable.causa identificable.

ANATOMÍA PATOLOGICA Y ANATOMÍA PATOLOGICA Y PATRONES DE PATRONES DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓNC.A. DiferenciadoC.A. Diferenciado.. Suele permanecer confinado a Suele permanecer confinado a

la glándula por largo tiempo.la glándula por largo tiempo. Edad Edad (A medida que se avanza): (A medida que se avanza): se se

relaciona con mayor agresividad local y relaciona con mayor agresividad local y metástasis.metástasis.

Agresividad local. Agresividad local. Se manifiesta porSe manifiesta por: : Infiltración de Músculos pretiroideos, Infiltración de Músculos pretiroideos, nervio laríngeo recurrente, tráquea, nervio laríngeo recurrente, tráquea, laringe, esófago e incluso piel.laringe, esófago e incluso piel.

ANATOMÍA PATOLOGICA Y ANATOMÍA PATOLOGICA Y PATRONES DE PATRONES DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN

Cáncer PapilarCáncer Papilar1.1. Metástasis ganglionares Metástasis ganglionares (En Jóvenes).(En Jóvenes).

2.2. Palpables en el DX: Palpables en el DX: 8.2%8.2% de los de los pacientes.pacientes.

3.3. Proporción significativa Proporción significativa permanece permanece microscópicas y subclínicas.microscópicas y subclínicas.

n Raras metástasis a distancia Raras metástasis a distancia ((7%).7%).

n MultricentridadMultricentridad (22 y 88%).(22 y 88%).

ANATOMÍA PATOLOGICA Y ANATOMÍA PATOLOGICA Y PATRONES DE PATRONES DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN

Cáncer PapilarCáncer Papilar

Impactos mínimos en la supervivencia, Impactos mínimos en la supervivencia, pero si se presentan dan un pronóstico pero si se presentan dan un pronóstico

menos favorable.menos favorable.

MulticentridadMulticentridad: Presencia de múltiples : Presencia de múltiples focos de tumor en la glándula.focos de tumor en la glándula.

ANATOMÍA PATOLOGICA Y ANATOMÍA PATOLOGICA Y PATRONES DE PATRONES DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓNCáncer FolicularCáncer Folicular Raro asociarse con metástasis Raro asociarse con metástasis

ganglionares.ganglionares. Multicentridad rara en C.A. Folicular.Multicentridad rara en C.A. Folicular. Se relaciona con metástasis a distancia.Se relaciona con metástasis a distancia. HISTOLÓGICAMENTE se define: HISTOLÓGICAMENTE se define:

Demostración de invasión capsular y Demostración de invasión capsular y vasuclar.vasuclar.

A mayor invasión pero pronóstico.A mayor invasión pero pronóstico.

Desarrollo de Metástasis Desarrollo de Metástasis a Distanciaa Distancia

Invasión Invasión

Capsular:Capsular: 14%.14%.Sólo los vasos:Sólo los vasos: 27%.27%.Capsular y Vascular:Capsular y Vascular: 50%.50%.Tejidos y vasos capsulares y extra tiroideos:Tejidos y vasos capsulares y extra tiroideos:75%75%

Desarrollo de Metástasis Desarrollo de Metástasis a Distanciaa Distancia

Correlación con el tamaño del Correlación con el tamaño del tumor:tumor:

2 cm:2 cm: 17%17%2 a 4 cm:2 a 4 cm: 32%32%4 a 6 cm:4 a 6 cm: 29%29%> a 6 cm:> a 6 cm: 73%73%

Desarrollo de Metástasis Desarrollo de Metástasis a Distanciaa Distancia

RecaídasRecaídas

Más frecuente:Más frecuente: Después de Después de 5 años.5 años.

Algunos:Algunos: Después de Después de 15 años.15 años.

SE RELACIONAN CON SE RELACIONAN CON MAL PRONOSTICOMAL PRONOSTICO Carcinoma papilar esclerosante difusa.Carcinoma papilar esclerosante difusa. Carcinoma papilar de células altas.Carcinoma papilar de células altas. Carcinoma papilar de células columnares.Carcinoma papilar de células columnares.

SE RELACIONAN CON MAL SE RELACIONAN CON MAL PRONOSTICOPRONOSTICO

Carcinoma papilar, variedad insular. Poco Carcinoma papilar, variedad insular. Poco diferenciado. Mayor agresividaddiferenciado. Mayor agresividad..

SE RELACIONAN CON SE RELACIONAN CON MAL PRONOSTICOMAL PRONOSTICO

Carcinoma de Células de Carcinoma de Células de Hurtle.Hurtle.

Variedad de Carcinoma Folicular.Variedad de Carcinoma Folicular. Gran tendencia a recaída.Gran tendencia a recaída. Se caracteriza: Se caracteriza: Pobre captación y Pobre captación y

respuesta al yodo radiactivo.respuesta al yodo radiactivo.

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

Cáncer diferenciado.Cáncer diferenciado. Nódulo tiroideo discreto y asintomático.Nódulo tiroideo discreto y asintomático.

En ocasiones, se presenta como En ocasiones, se presenta como adenopatías metastásicas adenopatías metastásicas

cervicales sin tumor primario cervicales sin tumor primario evidente.evidente.

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

Bocio Bocio Carcinoma asociado con bocio Carcinoma asociado con bocio es menos es menos

frecuente.frecuente.

Presencia de múltiples nódulos.Presencia de múltiples nódulos. Uno dominante sugiere malignidad.Uno dominante sugiere malignidad.

Asociado con tamaño o Asociado con tamaño o consistencia (duro).consistencia (duro).

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

Tumores con comportamiento invasivoTumores con comportamiento invasivo

Disfonía* Disfagia

Disnea Esputo hemoptoico

*Su ausencia no descarta la afección del nervio laríngeo recurrente y una parálisis cordal.

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

Manifestaciones originadas por Manifestaciones originadas por metástasismetástasis

Son raras.Son raras. Enfermedad pulmonar metastásica.Enfermedad pulmonar metastásica. Rx. Rx. Infiltrado micro nodular de predominio Infiltrado micro nodular de predominio

basal.basal. Rara vez. Rara vez. Dolor o deformidad ósea por Dolor o deformidad ósea por

metástasis.metástasis.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

BAAFBAAF Mejor medio para la evaluación inicial Mejor medio para la evaluación inicial

de un nódulo tiroideo.de un nódulo tiroideo.

Sensibilidad y especificidad: Sensibilidad y especificidad: 90%.90%. El bocio disminuye la sensibilidad.El bocio disminuye la sensibilidad. Clasifica los nódulos: Clasifica los nódulos: Benignos, Benignos,

indeterminado o maligno.indeterminado o maligno. Distingue: Distingue: Tumores quísticos Tumores quísticos

(Benignos).(Benignos).

Diagnostico citológico

Benigno Maligno

Ejemplos Bocio Coloide.Tiroiditis.

-

Manejo Observación óTratarlo medicamente.

Intervención Quirúrgica.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

Aspirado indeterminadoAspirado indeterminado

Presencia de células:Presencia de células: 1.- Foliculares:1.- Foliculares: Adenoma o Cáncer Adenoma o Cáncer

folicular.folicular. 2.- Linfoides:2.- Linfoides: Tiroiditis linfocitica o Tiroiditis linfocitica o

linfoma.linfoma.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

Gammagrafía TiroideaGammagrafía Tiroidea

Ha caído en desuso.Ha caído en desuso.

Nódulo hipercaptante o caliente: Nódulo hipercaptante o caliente: Rara vez es maligno Rara vez es maligno 1-3%1-3%.. (mayoría de las (mayoría de las

ocasiones).ocasiones).

Nódulo hipocaptante o frío:Nódulo hipocaptante o frío: Probabilidad de representar neoplasia Probabilidad de representar neoplasia 10 y 10 y

20%.20%.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

El diagnostico definitivo se El diagnostico definitivo se establece con lobectomía con establece con lobectomía con

estudio transoperatorio.estudio transoperatorio.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD Ultrasonido (Us)Ultrasonido (Us)

Poco útil: Poco útil: Glándulas difícil de Glándulas difícil de palpar.palpar.

Útil:Útil: Lesiones malignas.Lesiones malignas.Guía las biopsias.Guía las biopsias.Las caracteriza y mideLas caracteriza y mide**. .

**Lesiones que se someterán a Lesiones que se someterán a observación o supresión hormonal.observación o supresión hormonal.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

Datos sugestivos de Datos sugestivos de malignidad:malignidad:

Aun con estas características el valor Aun con estas características el valor predictivo es bajo.predictivo es bajo.

1.- 1.- Lesión sólida hipoecógena.Lesión sólida hipoecógena. 2.- 2.- Vasos intralesionales.Vasos intralesionales. 3.- 3.- Microcalcificaciones.Microcalcificaciones.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION DE LA DE LA EXTENSION DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

Otros estudiosOtros estudios Placa simple de tórax.Placa simple de tórax.

Documentar Documentar lesiones lesiones

metastásicas.metastásicas. Esofagograma o endoscopia.Esofagograma o endoscopia. Disfagia. Disfagia. Laringoscopia.Laringoscopia. Evaluar Evaluar

motilidad motilidad cordal.cordal.

*Aun con parálisis cordal la *Aun con parálisis cordal la disfonía no siempre es evidente.disfonía no siempre es evidente.

TC y RMN TC y RMN de cuello y de cuello y mediastino superiormediastino superior

Indicaciones:Indicaciones:1) Lesiones primarias grandes.1) Lesiones primarias grandes.2) Si la lesión se introduce al estrecho 2) Si la lesión se introduce al estrecho

superior superior del del tórax.tórax.3) Comprobar adenopatías palpables.3) Comprobar adenopatías palpables.4) Sospecha de invasión local.4) Sospecha de invasión local.5) Evaluar la resecabilidad de 5) Evaluar la resecabilidad de

recaídas locales o recaídas locales o regionales.regionales.

Si los estudios clínicos sugieren Si los estudios clínicos sugieren invasión traqueal, se indica invasión traqueal, se indica

BRONCOSPCOPIA.BRONCOSPCOPIA.

FACTORES FACTORES PRONÓSTICOPRONÓSTICO

1.1. (+) Edad. (+) Edad. Después de los 40 a 45 Después de los 40 a 45 años la agresividad y metástasis se años la agresividad y metástasis se incrementa.incrementa.

2.2. Metástasis a distancia.Metástasis a distancia.

3.3. Tamaño tumoral creciente.Tamaño tumoral creciente.

4.4. Presencia de extensión extra Presencia de extensión extra tiroidea.tiroidea.

ESTADIFICACIÓNESTADIFICACIÓN

Existen varios.Existen varios. El más utilizado: El más utilizado: Sistema AMES de Sistema AMES de

Cady.Cady.

Ventajas:Ventajas: Más fácil y reproducible.Más fácil y reproducible. Desventajas:Desventajas: Poco útil para guiar el Poco útil para guiar el

tratamientotratamiento

Grupo Mortalidad

Bajo riesgo 02%

Alto riesgo 46%

Grupo de bajo riesgo

A. ♂ < 41 años;♀ < 51 años; sin metástasis a distancia.

B. Mayores y sin metástasis a distancia con las sig. Características:Cáncer intra tiroideo o invasión capsular menor por carcinoma folicular.Tumor primario de < 5 cm.

Grupo de alto riesgo

A. Todos los pacientes con metástasis a distancia.B. Los pacientes mayores con:1.Cáncer papilar extra tiroideo o invasión capsular mayor por carcinoma folicular.2.Tumores primarios de 5 cm de diámetro o mayores sin importar la extensión de la enfermedad.

Clasificación AJCC y UICC Clasificación AJCC y UICC 20022002 TX: TX: El tumor primario no puede ser evaluado.El tumor primario no puede ser evaluado. T0: T0: No hay evidencia de tumor primario.No hay evidencia de tumor primario. T1: T1: Tumor de 2 cm o menos en su dimensión Tumor de 2 cm o menos en su dimensión

mayor, limitado a la tiroides.mayor, limitado a la tiroides. T2: T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm

en su dimensión mayor, limitado a la tiroides.en su dimensión mayor, limitado a la tiroides. T3: T3: Tumor de más de 4 cm en su dimensión Tumor de más de 4 cm en su dimensión

mayor, limitado a la tiroides.mayor, limitado a la tiroides. T4: T4: Tumor de cualquier tamaño que se extiende Tumor de cualquier tamaño que se extiende

fuera de la cápsula tiroidea.fuera de la cápsula tiroidea.

Ganglios linfáticos Ganglios linfáticos regionales(N)regionales(N)Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios cervicales y los mediastínicos superiores. cervicales y los mediastínicos superiores.

NX: NX: Ganglios linfáticos regionales no pueden ser Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.evaluados.

N0: N0: No hay metástasis ganglionar linfática No hay metástasis ganglionar linfática regional.regional.

N1: N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.Metástasis a los ganglios linfáticos regionales. N1a: N1a: Metástasis a ganglio(s) linfático(s) Metástasis a ganglio(s) linfático(s)

cervical(es) ipsilateral(es).cervical(es) ipsilateral(es). N1b: N1b: Metástasis a ganglio(s) linfático(s) Metástasis a ganglio(s) linfático(s)

mediastínico(s) o cervical(es), bilateral(es), de mediastínico(s) o cervical(es), bilateral(es), de línea media o contralateral(es).línea media o contralateral(es).

Metástasis distantes Metástasis distantes (M)(M) MX: MX: Metástasis distante no puede ser Metástasis distante no puede ser

evaluada.evaluada. MO: MO: No hay metástasis distante.No hay metástasis distante. M1: M1: Metástasis distante.Metástasis distante.

Agrupación por etapas de la Agrupación por etapas de la AJCC AJCC Papilar o folicularPapilar o folicular

Menores de 45 añosMenores de 45 años Etapa I: Etapa I: Cualquier T, Cualquier N, MOCualquier T, Cualquier N, MO Etapa II: Etapa II: Cualquier T, Cualquier N, M1Cualquier T, Cualquier N, M1

45 años o más45 años o más Etapa I: Etapa I: T1, NO, MOT1, NO, MO Etapa II: Etapa II: T2, NO, MOT2, NO, MO

T3, NO, MOT3, NO, MO Etapa III: Etapa III: T4, NO, MOT4, NO, MO

Cualquier T, N1, MOCualquier T, N1, MO Etapa IV: Etapa IV: Cualquier T, Cualquier N, M1Cualquier T, Cualquier N, M1

Agrupación por etapas de la Agrupación por etapas de la AJCC AJCC MedularMedular

Etapa I: Etapa I: T1, NO, MOT1, NO, MO Etapa II: Etapa II: T2, NO, MOT2, NO, MO

T3, NO, MOT3, NO, MOT4, NO, MOT4, NO, MO

Etapa III: Etapa III: Cualquier T, N1, MOCualquier T, N1, MO Etapa IV: Etapa IV: Cualquier T, cualquier Cualquier T, cualquier

N, M1N, M1

Agrupación por etapas de la Agrupación por etapas de la AJCC AJCC No diferenciado (anaplásico)No diferenciado (anaplásico)

Todos los casos se clasifican como Todos los casos se clasifican como etapa IVetapa IV

Etapa IV: Etapa IV: Cualquier T, Cualquier T, Cualquier N, Cualquier M Cualquier N, Cualquier M

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Cirugía. Decisiva en el control Cirugía. Decisiva en el control local.local.

Por su extensión. Por su extensión. Debe guardar relación con Debe guardar relación con la de la enfermedad y considerar el pronóstico.la de la enfermedad y considerar el pronóstico.

33 Grupos de riesgo para el carcinoma Grupos de riesgo para el carcinoma papilar.papilar.

Sistema Cady no correlaciona bien con tales Sistema Cady no correlaciona bien con tales necesidades.necesidades.

Grupo Pronostico

1 Excelente pronóstico y bajo riesgo de recaída.

2 Buen pronostico de supervivencia, pero tiene riesgo de recaída local o regional.

3 Mal pronóstico y alto riesgo de recaída distante y mortalidad.

PacientesPacientes

Buen pronósticoBuen pronóstico

Supervivencia Supervivencia independiente de la independiente de la extension de la resección extension de la resección Qx.Qx.

Siempre y cuando se Siempre y cuando se elimine la enfermedad elimine la enfermedad macroscópica.macroscópica.

Resección bilobar. Resección bilobar. Ventaja en control local, Ventaja en control local, supervivencia y evitar supervivencia y evitar recaídas.recaídas.

Mal PronósticoMal Pronóstico

Se beneficia en términos Se beneficia en términos de supervivencia con de supervivencia con resección bilobar.resección bilobar.

CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR

Riesgo Edad Tamaño/factor

Metástasis Pronóstico Objetivo Tx

Bajo <45 años <2 cm Sin Excelente Control con mínima morbilidad.

*Lobectomía.*Y (enf. Multicéntrica) Tiroidectomía total.

Intermedio

JóvenesGanglionar fuera del comparti-miento central.

Excelente

*Control locoregional.*Optimizar el efecto del yodo radiactivo. (Abatir el riesgo de recaída local y regional).

*Tiroidectomía tota.*Disección de los tej. Comprometidos.*Disección del cuello.

Alto >45 años>2 cm

Ruptura capsular

A distancia. Poco favorable.

*Optimizar el control local.*El efecto del yodo radiactivo.

*Tiroidectomía tota*Disección ganglionar (si es necesario).

La ruptura capsular predice recaída local y regional.La ruptura capsular predice recaída local y regional.

Tiroidectomía subtotalTiroidectomía subtotalcon el fin de con el fin de mejorar el control local y mejorar el control local y abatir la morbilidad.abatir la morbilidad.

Si se tiene Si se tiene experienciaexperiencia a menudo es a menudo es posible realizar.posible realizar.Tiroidectomía total y preservar la Tiroidectomía total y preservar la función paratiroidea. función paratiroidea.

Riesgo

Edad Tamaño

/factor

Metástasis

Pronóstico Tx

Bajo <45 años

Mínima invasió

n <2cm

Sin metástasis a distancia.

Muy bueno. Lobectomía

Alto >45 años

>2 cm Distancia Riesgo significativo de muerte. (Por falla a distancia).

*Tiroidectomía total.*Yodo posoperatorio.

CARCINOMA FOLICULARCARCINOMA FOLICULAR

NEOPLASIA FOLICULARNEOPLASIA FOLICULAR

Estudio citológico.Estudio citológico.Incapaz de distinguir Incapaz de distinguir entre adenoma y entre adenoma y carcinoma foliculares.carcinoma foliculares.

En neoplasia folicular.En neoplasia folicular.Se realiza Se realiza lobectomíalobectomía (con estudio (con estudio transoperatorio).transoperatorio).

Si se Si se demuestrademuestra por medio de por medio de angioinvasión angioinvasión o invasión capsular.o invasión capsular. Se realiza intervenciónSe realiza intervención..

Se debe considerar Se debe considerar tiroidectomía total tiroidectomía total si si es. es. *Varón.*Varón.*>40 años.*>40 años.*Tumor ≥ 4cm.*Tumor ≥ 4cm.*Antecedentes de radiación.*Antecedentes de radiación.*Reporte definitivo demuestra muy *Reporte definitivo demuestra muy angiovascularizado.angiovascularizado.

De lo contrario se realiza De lo contrario se realiza lobectomía.lobectomía.

En En 9 de cada 10 casos9 de cada 10 casos, el análisis es , el análisis es incapaz de confirmar o descartar una incapaz de confirmar o descartar una lesión maligna.lesión maligna.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

•Del cuello.Del cuello.•Coadyuvante.Coadyuvante.•De la enfermedad De la enfermedad metastásica.metastásica.

TRATAMIENTO DEL CUELLOTRATAMIENTO DEL CUELLO

Disección del cuello, incluso de los Disección del cuello, incluso de los ganglios peritiroideos.ganglios peritiroideos.

Indicada.Indicada.Metástasis ganglionares probadas.Metástasis ganglionares probadas.

*Se ha propuesto la disección selectiva de los grupos ganglionares II a IV en caso de documentarse pequeñas adenopatías metastásica durante la operación, pero su eficacia aun debe probarse*

TRATAMIENTO TRATAMIENTO COADYUVANTE.COADYUVANTE.

Riesgo Rastreo posoperatori

o

Ablación Supresión de TSH.

Recaída

Bajo (con resección completa).

No No No

Intermedio/ alto

SI

Con yodo radiactivo. (Se presupone que se elimina todo el tejido tiroideo macroscópico).

Mayor riesgo de

recaída. Local.Regional.Distante

AblaciónAblación

Entre Entre 4 y 6 semanas después de la 4 y 6 semanas después de la intervención.intervención.

TSH superiores a 30 mU/L.TSH superiores a 30 mU/L. O después de la administrar la (rhTSH).O después de la administrar la (rhTSH).

La La eficiencia del yodo 131 eficiencia del yodo 131 inversamente inversamente proporcional al vol. del tejido tiroideo residual y proporcional al vol. del tejido tiroideo residual y proporcional a la concentración de TSH.proporcional a la concentración de TSH.

Hormona estimulante de la tiroides recombinante humana (rhTSH).

si existe enfermedad cervical resecables, debe si existe enfermedad cervical resecables, debe eliminarse en forma quirúrgica.eliminarse en forma quirúrgica.

El El aturdimientoaturdimiento es una es una disminución disminución significativa en la capacidad para captar yodosignificativa en la capacidad para captar yodo y y puede traducirse en menor eficacia puede traducirse en menor eficacia terapéutica. terapéutica.

Su dosis es variable, pero guarda relación con Su dosis es variable, pero guarda relación con la extensión de la enfermedad residual.la extensión de la enfermedad residual.Las dosis oscilan entre 30 y 200 mCi.Las dosis oscilan entre 30 y 200 mCi.

La respuesta a la dosis ablativa de yodo La respuesta a la dosis ablativa de yodo 131 se evalúa 6 meses después mediante 131 se evalúa 6 meses después mediante rastreo.rastreo.

Rastreo Tejido residual Administrar Positivo Aún existe Una nueva

dosis ablativa.

El proceso se repite de forma usual una o dos veces con periodicidad de 6 meses mientras se demuestre captación.

Negativo Tiroglobulina es baja (<2ng/ml).Anticuerpos antitiroglobulina están ausentes.

Se practica rastreo cada año por 2 o 3 ocasiones y luego se discontinúa.

En pacientes incapaces de tolerar el En pacientes incapaces de tolerar el hipotiroidismo (nefrópatas y cardiópatas).hipotiroidismo (nefrópatas y cardiópatas).

Se recurre a la Se recurre a la rhTSH en dosis de 0.9mg IM 48 rhTSH en dosis de 0.9mg IM 48 y 24 h y 24 h antes del rastreo o ablación.antes del rastreo o ablación.

Con ellos se Con ellos se evitan los riesgos e incomodidades evitan los riesgos e incomodidades del hipotiroidismo prolongadodel hipotiroidismo prolongado..

Pacientes de los grupos intermedio y alto.Pacientes de los grupos intermedio y alto.Deben recibir dosis supresivas de hormona Deben recibir dosis supresivas de hormona tiroidea.tiroidea.

Se busca obtener Se busca obtener valores de TSH desde valores de TSH desde 0.1mU/L0.1mU/L, , sin datos clínicos de tirotoxicosissin datos clínicos de tirotoxicosis..

Las dosis requeridas suelen oscilar entre 1 y 2 Las dosis requeridas suelen oscilar entre 1 y 2

µg/Kg de peso corporal/día.µg/Kg de peso corporal/día.

El El uso de radioterapia externa uso de radioterapia externa es es controvertido, pero puede mejorar el control controvertido, pero puede mejorar el control

de la enfermedad residual, en especial cuando de la enfermedad residual, en especial cuando es macroscópica y no capta el yodo 131.es macroscópica y no capta el yodo 131.

La supresión se hace a través de:La supresión se hace a través de: tiroxina o levotiroxina.tiroxina o levotiroxina.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA.METASTÁSICA.

Pacientes jóvenes con enfermedad Pacientes jóvenes con enfermedad metastásica son susceptibles de curación.metastásica son susceptibles de curación.

Resultado de buen pronóstico: Resultado de buen pronóstico:

1.1. El volumen pequeño de la enfermedad.El volumen pequeño de la enfermedad.

2.2. La edad temprana.La edad temprana.

3.3. Captación de yodo 131.Captación de yodo 131.

Las lesiones óseas y pulmonares visibles en las radiografías Las lesiones óseas y pulmonares visibles en las radiografías responden menos que las detectadas mediante rastreo o responden menos que las detectadas mediante rastreo o elevaciones de la tiroglobulina.elevaciones de la tiroglobulina.

En caso de lesiones óseas.En caso de lesiones óseas.

Tratamiento Tratamiento quirúrgicoquirúrgico puede ser importante puede ser importante cuando existe compresión medular.cuando existe compresión medular.

Riesgo de fracturas o metástasis solitaria Riesgo de fracturas o metástasis solitaria resecables con mínima morbilidad.resecables con mínima morbilidad.

Si el problema es el Si el problema es el dolordolor..

Aplicar el Aplicar el tratamiento con yodo 131 y tratamiento con yodo 131 y teleterapiateleterapia..

REHABILITACIÓNREHABILITACIÓN

Complicación más grave de la Complicación más grave de la tiroidectomía total es el tiroidectomía total es el hipoparatiroidismo permanentehipoparatiroidismo permanente

Padecimiento que persiste más de 6 meses. Padecimiento que persiste más de 6 meses. Ocurre en 2 a 11% de pacientes, según autores 6.4%Ocurre en 2 a 11% de pacientes, según autores 6.4%

En ausencia de tejido paratiroideo viable.En ausencia de tejido paratiroideo viable.

La hipocalemia e hiperfosfatemia se hacen La hipocalemia e hiperfosfatemia se hacen evidentes en evidentes en las primeras 72 h.las primeras 72 h.

La La restituciónrestitución se hace de manera se hace de manera electivaelectiva o tan, o tan, pronto como el pronto como el calcio desciende a menos de 7.5mg/dl calcio desciende a menos de 7.5mg/dl y las de y las de fósforo asciendan a 5 mg/dl o más.fósforo asciendan a 5 mg/dl o más.

Se recomienda administrar.Se recomienda administrar. 0.25µg de calcitrol VO cada 12 h0.25µg de calcitrol VO cada 12 h, + , + gluconato gluconato

de calcio (equivalente a 600mg de calcio)de calcio (equivalente a 600mg de calcio)..

En En dosis inicial dosis inicial de 1 800mg/día.de 1 800mg/día.

PosteriormentePosteriormente, 1 200 mg/dl en una o dos , 1 200 mg/dl en una o dos tomas.tomas.

La combinación corrige: la La combinación corrige: la hipocalcemiahipocalcemia en en pocas horas y la persona puede pocas horas y la persona puede egresar con egresar con control de laboratorio mensual.control de laboratorio mensual.

El paciente debe ser alertado de síntomas como fatiga, sed y poliuria, indicadores de hipercalemia.

Hipocalcemia sintomática

Infusión intravenosa lenta de gluconato de calcio.(a menudo se requieren 2 o 3 g).

La solución debe administrarse en una vena de gran calibre y a razón de no más de 2 ml/min.

Disfonía por parálisis cordal

Rehabilitación foniátrica. Pero la medialización de

la cuerda, puede ser necesaria en pacientes que no mejoran.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Riesgo Indicados No indicados

Bajo US periódico (para evaluar el lóbulo remanente).

Rastreos.Tomografías.Determinaciones de tiroglobulina

Alto

Si se cuenta con un rastreo negativo.O si existe sospecha de recaída.Se indican rastreos de control anual por 2 o 3 ocasiones.

El seguimiento se completa con:

* placas simples de tórax cada 6 meses por 2 años y en lo sucesivo cada año.

El rastreo El rastreo solo detecta solo detecta 80%80% de las de las metástasismetástasis, ya que las , ya que las restantes no captan restantes no captan el radiofármaco. el radiofármaco.

La tiroglobulina La tiroglobulina es es útilútil en el en el seguimiento de seguimiento de pacientes con falta total de tejido tiroideopacientes con falta total de tejido tiroideo..

Pero los resultados pueden ser confusos Pero los resultados pueden ser confusos debido:debido:

A la presencia de A la presencia de anticuerpos anticuerpos antiglobiinas antiglobiinas en en 8 a 22% de los 8 a 22% de los pacientespacientes..

Más sensible Más sensible cuando se produce.cuando se produce.

Elevación de TSH Elevación de TSH después de suspender después de suspender la supresión para el rastreo.la supresión para el rastreo.

Después de 48 h de la segunda dosis de Después de 48 h de la segunda dosis de rhTSH.rhTSH.

“El rastreo y la determinación de tiroglobulina son modalidades complementarias”.

El PET-TACEl PET-TAC Muy sensible para detectar tejido Muy sensible para detectar tejido

tiroideo.tiroideo. Sin necesidad de suspender la supresión.Sin necesidad de suspender la supresión.

Todavía falta más información para definir mejor Todavía falta más información para definir mejor su papel.su papel.

Podría ser útil se detecta enfermedad localizada Podría ser útil se detecta enfermedad localizada susceptible de tratamiento quirúrgico.susceptible de tratamiento quirúrgico.

  CÁNCER MEDULARCÁNCER MEDULAR

5 y 10% de los cánceres tiroideos.2 veces más frecuente entre mujeres.

De acuerdo a la bibliografía 6.3% de las lesiones malignas tiroideas.

Existen dos formas de la Existen dos formas de la enfermedad.enfermedad.

Esporádica (60 a 75% de los casos). Familiar (3 variables).

1. Carcinoma medular relacionado con neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo IIA.

2. Carcinoma medular relacionado con NEM tipo lllB.

3. Carcinoma medular familiar sin relación con NEM.

Carcinoma

medular

Edad de aparición

Comportamiento

% y relación

(NEM) tipo IIA.

Segundo o tercer decenio de la vida.

Indolente. *Fecromocitoma (42%).*Hiperplasia de las paratiroides (35%).

NEM tipo lllB

Jóvenes (incluso antes de los 2 años).

Muy agresivo.

*Fecromocitoma (50%).*Neuromas mucosos, ganglioneuromas difusos del tracto gastrointestinal, anormalidades esqueléticas y el aspecto marfanoide.Siempre están presenten.

Familiar sin relación con NEM.

Quinto o sexto decenio de la vida.

Indolente.Autosómica domínate con penetrancia de 100% y expresividad variable.

Los casos catalogados como esporádicos.Los casos catalogados como esporádicos. Ocurren en ausencia de antecedentes Ocurren en ausencia de antecedentes

familiares.familiares. Pero hasta 20% son casos, índice de Pero hasta 20% son casos, índice de

alguna forma familiar no diagnosticada.alguna forma familiar no diagnosticada.

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

Origen.- Células C productoras de Origen.- Células C productoras de calcitonina.calcitonina.

32% de los casos de forma esporádica.32% de los casos de forma esporádica. 94% de forma familiar.94% de forma familiar.

En casi todos los casos se documenta En casi todos los casos se documenta la mutación del la mutación del protooncogén RETprotooncogén RET..

Por lo que su Por lo que su identificación puede ser identificación puede ser de gran utilidad diagnóstica.de gran utilidad diagnóstica.

Suelen manifestarse.-Suelen manifestarse.- Con múltiples focos de tumor dentro Con múltiples focos de tumor dentro de la glándula ocurren.de la glándula ocurren.

MARCADORES MARCADORES TUMORALESTUMORALES

CalcitoninaCalcitonina marcador más sensible y marcador más sensible y específico.específico.

Virtualmente siempre está elevada y Virtualmente siempre está elevada y por eso es importante en el diagnóstico por eso es importante en el diagnóstico prequirúrgico y el seguimiento.prequirúrgico y el seguimiento.

50% tiene cifras elevadas de antígeno 50% tiene cifras elevadas de antígeno carcinoembrionario (ACE).carcinoembrionario (ACE).

PATRÓN DE PATRÓN DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN

Metástasis Ganglionares

Relación

Carcinoma medular familiar

Casi siempre.Bilateral y multicéntrico

Numerosas en forma temprana.

50%Con el tamaño del tumor primario.

Mayor frecuencia/gangli

os ubicados

Rara su frecuencia

Lesiones < 1cm

Lesiones >2 cm

Metástasis ganglionares

Compartimiento centra.Los ganglios del mediastino anterosuperio.Y en las cadenas yugulares profundas.

A distancia:Hueso. HígadoPulmones.Sistema nervioso central.

11% de los casos

60% de los casos

*La forma familiar sin relación con NEM se observa un comportamiento biológico semejante al observado en la NEM-IIA.

Frecuencia

Ganglios ubicados < 1 cm

> 2 cm

Forma esporádi

ca

NEM-IIB

*NEM-IIA

Mayor

Compartimiento centra.Los ganglios del mediastino anterosuperio.Y en las cadenas yugulares profundas.

12% 20%

Rara

A distancia:Hueso. HígadoPulmones.Sistema nervioso central.

4%

Lesiones 11% 60%

Metástasis ganglionares

ASPECTOS CLÍNICOSASPECTOS CLÍNICOS

Enfermedad Enfermedad esporádicaesporádica suelen suelen presentarse con un presentarse con un nódulo tiroideo.nódulo tiroideo.

Forma Forma familiarfamiliar pueden ser pueden ser diagnosticadas en diagnosticadas en fase preclínica.fase preclínica.

Mediante la Mediante la prueba prueba de estimulación de estimulación con pentagastrina con pentagastrina o la demostración o la demostración de la mutación de de la mutación de RETRET..

El hábito característico de la NEM-IIB puede producir el diagnostico en edad temprana.

En ocasiones el paciente se presenta con un síndrome paraneoplásico, como:

Diarrea acuosa por secreción del péptido intestinal vasoactivo.

Síndrome de Cushing o síndrome carcinoide.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Diagnostico provisional

Forma más sensible de

establecer el diagnostico.

Sospecha enfermadas

familiar (puede diagnosticarse).

Biopsia con aguja fina + Concentraciones elevadas de calcitonina.

Determinación rutinaria de calcitonina.

Determinación de calcitonina, basal o estimulante, puede ser diagnosticada.*En individuos presintomáticos.

La La calcitoninacalcitonina elevadaelevada se observa en se observa en cada caso de cada caso de cáncer medular.cáncer medular.

También ocurre cuando se administra También ocurre cuando se administra por vía endovenosa pentagastrina en por vía endovenosa pentagastrina en presencia de mutaciónpresencia de mutación

Antes de que se desarrolle una neoplasia Antes de que se desarrolle una neoplasia maligna.maligna.

Se le conoce como hiperplasia de células C.

La estimulación se efectúa mediante la La estimulación se efectúa mediante la inyección de inyección de gluconato de calcio a un ritmo gluconato de calcio a un ritmo de 2mg/Kg cada minutode 2mg/Kg cada minuto, , pentagastrina (0.5 pentagastrina (0.5 mg/Kg) mg/Kg) o o una combinación de ambos en una combinación de ambos en forma sucesiva.forma sucesiva.

La calcitonina se mide antes y después de 1, 2,3 ,5 y 10 min de la estimulación.

Incrementos Diagnóstico Sugestivas Niños en riesgo de NEM-II

Identificación del oncogén

RET >1 000 pg/ml

300 y 1 000 pg/ml

Se prosigue

Seguimientos y pruebas posteriores.

Someterse a escrutinio con pruebas de estimulación a partir de los 5 años.Y anual hasta los 45

Forma más sensible y específica de identificar a sujetos afectados.

Estudios USG TC de tórax, IRM o USG y gammagrama óseo.

Evaluar Cuello en ausencia de metástasis clínicas

pacientes con tumor primario o enfermedad ganglionar palpable

Si la concentración de calcitonina es elevada, los estudios de imagen pueden ayudar a documentar la extensión de la enfermedad.

Pero su sensibilidad es baja con cifras basales de calcitonina menores de 1 000 a 2 000 pg/ml.

Pacientes con diagnóstico preoperatorio de carcinoma medular se debe practicar el escrutinio

Feocromocitoma.Con muestras de orina recolectada durante 24 horas para la titulación de metanefrina, ácido vanillilmandélico y catecolaminas libres.

Se investiga si existe hiperparatiroidismo

Medición de las concentraciones de calcio y fosfato y, en casos equívocos, de parathormona inmunorreactiva.

El rastreo con yodo 131 no está indicada porque las células neoplásicas no lo concentran.

FACTORES PRONÓSTICOFACTORES PRONÓSTICO

La edad al diagnostico es el factor pronóstico más importante.

El riesgo de morir se incrementa 5.2% cada año.

Riesgo relativo

2.65%

40 años

65% > 40 años

6.55%

>65 años

La etapa de la enfermedad también predice la supervivencia a largo plazo.

Los pacientes con Los pacientes con enfermedad regional enfermedad regional tienentienen

2.69 veces + 2.69 veces + riesgo de morir riesgo de morir que los que que los que padecen enfermedad local.padecen enfermedad local.

En portadores de enfermedad distante, el En portadores de enfermedad distante, el riesgo relativo alcanza la cifra de 4.47.riesgo relativo alcanza la cifra de 4.47.

La operación extensa como indicador de una La operación extensa como indicador de una resección completa de la enfermedad resección completa de la enfermedad confirmada también pronostica supervivencia.confirmada también pronostica supervivencia.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Intervención quirúrgica es el único tratamiento efectivo.Su extensión guarda relación con la extensión y el tipo de la enfermedad (esporádica o familiar).

Casos Tumor Adenopatías Tratamiento

Esporádicos

> 2 cmNo existen demostrables.

Tiroidectomía total.Disección central.Disección radical modificada ipsolateral

Enfermedad ganglionar cervical demostrable.

Tiroidectomía total.Disección central.Disección mediastínica o bilateral del cuello.

Disección Comprende Inicia Termina

Central Resección del tejido adiposo y linfático. Hioides

La horquilla esternal y entre ambas yugulares internas.

Mediastínicas(Podría ser mórbida, se ha propuesto su uso selectivo).

Timo y el tejido adiposo y linfático.

Horquilla esternal

La bifurcación de la tráquea.

***Hacia los lados, la disección se extiende hasta los nervios frénicos.***

En caso ProcedimientoFeocromocitoma En principio se practica una suprarrenalectomía.

Y 2 a 3 semanas después se realiza la tiroidectomía.

Hipoparatiroidismo primario con crecimiento de las 4 glándulas *

Paratiroidectomía simultanea con trasplante heterotópico en el antebrazo no dominante.

NEM-IIA que solo tienen mutación de RET (con calcitonina basal normal)

Tiroidectomía total (de preferencia, antes de los 5 años de edad).

Un nódulo tiroideo palpable o visible en el USG o la calcitonina basal está elevada.

Tiroidectomía total, disección central y disección de cuello modificada bilateral.

NEM-IIB

Intervención quirúrgica, acorde con la extensión, debe practicarse ten pronto como sea posible debido a la afección agresiva y muy temprana.

Se practica una Se practica una determinación de calcitoninadeterminación de calcitonina; ;

Si ésta resulta indetectable se practica una Si ésta resulta indetectable se practica una prueba de provocación.prueba de provocación.

En caso de encontrar En caso de encontrar cifras persistentes cifras persistentes elevadaselevadas..

Se considera la reintervención.Se considera la reintervención.

(Si el tratamiento quirúrgico previo fue limitado (Si el tratamiento quirúrgico previo fue limitado y no existe evidencia de enfermedad distante).y no existe evidencia de enfermedad distante).

2 meses después de la intervención quirúrgica.

Con la Con la re intervención, 30% re intervención, 30% de los casos de los casos adquiere niveles normales de calcitonina.adquiere niveles normales de calcitonina.

(Aunque todavía se desconoce el impacto de (Aunque todavía se desconoce el impacto de esta medida). esta medida).

La recaída es poco común cuando las cifras La recaída es poco común cuando las cifras posquirúrgicas son normales. posquirúrgicas son normales.

Los pacientes con cifras Los pacientes con cifras elevadas en forma elevadas en forma persistente, sin enfermedad demostrable en persistente, sin enfermedad demostrable en los estudios de imagen.los estudios de imagen.

(Pueden alcanzar supervivencias (Pueden alcanzar supervivencias significativas, aun sin tratamiento significativas, aun sin tratamiento específico).específico).

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA.ENFERMEDAD METASTÁSICA.

La radiación La radiación es útil para es útil para tratartratar las las metástasis metástasis óseas sintomáticasóseas sintomáticas..

Sirve como Sirve como coadyuvante después de la coadyuvante después de la intervención quirúrgica completa.intervención quirúrgica completa.

En pacientes con alto riesgo de recaída.En pacientes con alto riesgo de recaída. Como aquellos con extensión extratiroidea.Como aquellos con extensión extratiroidea. Ruptura capsular.Ruptura capsular.

Se limita a medidas Se limita a medidas paliativaspaliativas

Entre las cuales la Entre las cuales la cirugía puede ser cirugía puede ser utilizada en ciertos utilizada en ciertos pacientes.pacientes.

Con análogos de la Con análogos de la somatostatinasomatostatina

Puede ser útil en el Puede ser útil en el control de la diarrea control de la diarrea grave y otros síntomas grave y otros síntomas sistémicos.sistémicos.

TratamientoTratamiento

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

2 meses después de la operación los pacientes deben ser sometidos a una prueba de provocación con calcitonina.

Los pacientes con valores basales y estimulados normales deben someterse a seguimiento con la misma prueba.

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Forma Años Supervivencia % de los casos

Esporádica 5 80 a 90%Series donde se combinan esporádicas y familiares

10 70 a 80%

Más agresiva del carcinoma medular se relaciona con NEM-IIB

5 35%

CARCINOMA CARCINOMA ANAPLÁSICOANAPLÁSICO

Dentro de las neoplasias indiferenciadas.Dentro de las neoplasias indiferenciadas.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Casi siempre letal.

Representa entre 2.5 y 5% de la totalidad de las neoplasias tiroideas malignas.

Al momento del diagnostico.

La edad media es de 61 años, con un espectro que se extiende de 24 a 91 años.

Raros los pacientes < 50 años.

Las mujeres se afectan con más frecuencia que los varones (2-3:1).

PATRÓN DE PATRÓN DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓNEl tumor suele crecer con rapidez e infiltrar estructuras adyacentes.

Metástasis Frecuencia

Cervicales Recuentes

Distancia:

Pulmones Huesos

50% de los pacientes.

88%15%

ASPECTOS CLÍNICOS ASPECTOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICOY DIAGNÓSTICO

Acuden al médico por un tumor de rápido crecimiento en la cara anterior del cuello.Hasta 40% tiene compromiso del tracto areodigestivo.La evolución de los síntomas es corta. (de 2 semanas a 10 meses).

Hasta 43% de los pacientes tiene el antecedente de alguna enfermedad tiroidea (como un carcinoma bien diferenciado o bocio).

Signos más frecuentes

Raro Más raro todavía

Un tumor que afecta ambos lóbulos tiroideos.Lesiones fijas a estructuras vecinas.Adenopatías cervicales.Parálisis cordal.8- 20 cm de diámetro.

Que los pacientes cursen con enfermedad metastásica sin un tumo primario evidente.

Presencia de síntomas sugestivos de enfermedad pulmonar o adenopatía cervical.

Dx probable Dx definitivoDx para confirmar/

o descartar enfermedad

pulmonar metastásica.

Biopsia con aguja fina.

Biopsia con aguja tru-ut o incisional del tumor irresecable.

Telerradiografía de tórax.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

1.1. Cáncer medular.Cáncer medular.

2.2. Melanoma.Melanoma.

3.3. Sarcomas.Sarcomas.

4.4. Linfoma de Linfoma de tiroidestiroides..

Dudarse del diagnóstico de cáncer anaplásico si Dudarse del diagnóstico de cáncer anaplásico si la: imagen microscópica es de una lesión de la: imagen microscópica es de una lesión de células pequeñas.células pequeñas.

Ya que podría tratarse de un cáncer medular o Ya que podría tratarse de un cáncer medular o un linfoma.un linfoma.

La forma de tinción inmunohistoquímica más La forma de tinción inmunohistoquímica más contrastante es la positiva a citoqueratinacontrastante es la positiva a citoqueratina, que , que así se reporta positiva en 40 a 100% de los así se reporta positiva en 40 a 100% de los casos.casos.

A pesar del aspecto de sarcoma, el fenómeno A pesar del aspecto de sarcoma, el fenómeno evidencia su origen epitelial. evidencia su origen epitelial.

Podría requerirse microscopia electrónica para Podría requerirse microscopia electrónica para distinguirle de otras neoplasias poco distinguirle de otras neoplasias poco diferenciadasdiferenciadas..

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tumor Tratamiento ÚtilIrresecabilidad

Biopsia Diagnósticos

Tiroidectomía total.Disección terapéutica del cuello.E incluso la disección mediastínicas

Probabilidad razonable de resección completa.Se puede realizar con una morbilidad aceptable.

La La resección completa + tratamiento resección completa + tratamiento coadyuvantecoadyuvante..

Puede lograr el Puede lograr el control local duraderocontrol local duradero..

NoNo se recomienda la se recomienda la intervención quirúrgica intervención quirúrgica radicalradical. (como tiroidectomía y laringectomía . (como tiroidectomía y laringectomía en bloque).en bloque).

porque no se traduce en mayor probabilidad de porque no se traduce en mayor probabilidad de supervivencia y supervivencia y deteriora la calidad de vidadeteriora la calidad de vida..

Al parecerAl parecer, los mejores resultados se obtienen , los mejores resultados se obtienen con:con:

Quimioterapia con radiosensibilizador y Quimioterapia con radiosensibilizador y radioterapia hiperfraccionada concomitanteradioterapia hiperfraccionada concomitante, con , con o sin intervención quirúrgica. o sin intervención quirúrgica.

En general, esta forma de tratamiento no mejora En general, esta forma de tratamiento no mejora la sobrevida.la sobrevida.

Pero Pero logra el control local.logra el control local. Y, en ocasiones, se relaciona con supervivencia Y, en ocasiones, se relaciona con supervivencia

a largo plazo.a largo plazo.

PRONÓSTICOPRONÓSTICOLa supervivencia a 5 años es de 1 a

7%.La supervivencia media es de 4 a 12

meses.Factores de mal pronóstico

Variedad de células

fusiformes y gigantes

Tamaño tumoral > 6 cm.

Resección incompleta del

tumor.

Sexo masculino.

Ganglios positivos.

Metástasis a

distancia.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC

GRAWHILL. CAPITULO 37; PÁG. 474 – 495.