Beatriz I. LivellaraMedicina Transfusional Hospital Italiano de Buenos Aires

Hepatitis B VirusHepatitis B Virus

Hepatitis B VirusHepatitis B Virus

• HBV y HCV con la 2º causa de muerte por virus, después del HIV, en el mundo

• 40 % de la población mundial sufrió Hepatitis B

• 5% de infecciones agudas por HBV se transforman en HBV crónica

• 370 millones de personas en el mundo son portadoras de HBV crónicaportadoras de HBV crónica

• Cada año muere 1 millón de personas por complicaciones como:

Cirrosis

Falla hepática

Carcinoma Hepatocelular

Hepatitis B Características Clínicas

Hepatitis B Características Clínicas

• Período de Incubación: Promedio entre 60-90 díasRango 45-180 días

• Enfermedad Clínica(ictericia): <5 años, <10%>5 años, 30%-50%>5 años, 30%-50%

• Mortalidad: 0.5%-1%

• Infección Crónica: <5 años, 30%-90%> 5 años, 2%-10%

• Mortalidad prematura porenfermedad crónica hepática: 15%-25%

Distribución GeográficaInfección Crónica HBV Distribución GeográficaInfección Crónica HBV

HBsAg Prevalencia

≥8% - alta

2-7% - Intermedia

<2% - baja

�Alta (>8%)- riesgo de infección >60%- infecciones comunes en la infancia temprana

� Intermedia (2%-7%)

Caracteristicas de la infección crónica por HBV según prevalencia

Caracteristicas de la infección crónica por HBV según prevalencia

� Intermedia (2%-7%)- riesgo de infección 20%-60%- las infecciones ocurren en todos los grupos etáreos

�Baja (<2%)- riesgo de infección <20%- la mayoria de las infecciones ocurren en adultos en

grupos de riesgo

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Infección Aguda y Crónica HBV en EEUUInfección Aguda y Crónica HBV en EEUU

(4% ) Perinatal (24%)(4%) Niños (12%)

(1-10 años)

Infección Aguda HBV Infección Crónica HBV

(1-10 años)(8%) Adolescentes (6%)Adultos

(83%)

Adultos(59%)

Porcentaje Reportado deHepatitis B en EEUU

Porcentaje Reportado deHepatitis B en EEUU

Po

rcen

taje

(po

r 10

0,00

0)P

orc

enta

je(p

or

100,

000)

10

15

20

25

Grupos por edad (Años)Grupos por edad (Años)

Po

rcen

taje

100,

000)

Po

rcen

taje

100,

000)

Source: CDC Viral Hepatitis Surveillance Program

0-14 15-19 20-29 30-39 40+0

5

10

Incidencia de Hepatitis B aguda en

EEUU, 2002-2007

2007 2006 2005 2004 2003 2002

No. de Casos clínicos agudos reportados (NNDSS) 4519 4758 5494 6212 7526 8064

No. Estimado de casos clínicos agudos 13000 13000 15000 17000 21000 23000agudos 13000 13000 15000 17000 21000 23000

No. Estimado de nuevas Infecciones 43000 46000 53000 60000 73000 79000

Porcentaje de Infectados 4.3% - 5.6%

Numero de Personas con HVB crónicas 800,000 - 1.4 millones de personas

Numero de muertes anuales por Enf crónica de Hígado asociado con hepatitis virales 3000

En Argentina :

1- zona de baja endemicidad prevalencia de infección crónica por HBV:

es inferior al 2%, (cifras que resultan de las determinaciones que se hacen en los bancos de determinaciones que se hacen en los bancos de sangre del país en las muestras de los donantes.)

Concentración de Virus HBVin Varios Fluidos corporalesConcentración de Virus HBVin Varios Fluidos corporales

Alta ModeradoBajo/No

Detectable

sangre semen orinasangre semen orina

suero Sec. vaginal Mat fecal

exudados de heridas saliva sudor

Leche materna

• Sexual

• Parenteral

Hepatitis B Virus Modos de Transmisión

Hepatitis B Virus Modos de Transmisión

• Parenteral

• Perinatal

Transmisión horizontalTransmisión horizontal

Heterosexual*(41%)

DIV(15%)

* Incluye contactos sexuales con casos agudos, portadores y múltiples parejas .fuente: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis

Actividad Homosexual (9%)

Contacto hogareño(2%)Trabajadores de la salud (1%)

Otros (1%)Desconocido (31%)

Transmisión Vertical

•Perinatal (95%)

Adquisión en el momento del parto o en el período perinatal por contacto del recién nacido con secreciones maternas infectadas

•Intraútero : (5%)•Intraútero : (5%)

Adquisición en el último trimestre del embarazo

Si madre HBsAg(+) y HBeAg(+) 90% de posibilidad de transmisión

Si madre HBsAg(+) y Anti HBeAg(+) 10% de posibilidad de transmisión

Organización Genómica del VHB

• S – Codifica las proteínas del AgsHB

• Core –Codifica la proteína core y el AgeHB

• Polimerasa – codifica a la

Dienstag JL. Management of Hepatitis B: A Case-Based Approach. Available at: http://www.meds.com/hepatitis/casebased/dienstag.html

• Polimerasa – codifica a la enzima ADN polimerasa con actividad de transcriptasa reversa

• X – proteina involucrada en la génesis de CHC, indispensable para replicación y propagación

Hepatitis B VirusHepatitis B Virus

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Dominio Pre S1Dominio Pre S2

Dominio S

HBe

Genoma

Polimerasa

Morfologías de la Partícula de Morfologías de la Partícula de Hepatitis BHepatitis B

Polimerasa

Hepatitis B Virión

Partícula de Dane Envoltura Filamentosa

Envoltura Esférica

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ER

Budding

Reversetranscriptase(polimerasa)

Sangre

HepatocitoVesicular

transport

Ciclo del HBV en el Hepatocito

NúcleoTranscripción

Reparación

Reciclado paramantener cccDNAcccDNA

RNApol

Huesped

Síntesis Cadena

complementaria

síntesisCadenaMenor

Síntesis de Prot S, C, P, e

Translation

RNA(encapsulación)

RNAPre-

genomico

(polimerasa)

Ganem D. In: Fields BN et al, eds. Fields Virology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:2703-2737.

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RESPUESTA INMUNE

INMUNIDAD

CELULAR

INMUNIDAD

HUMORAL

-Ag Hbs

-Ag Hbc

-Ag HBe

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LINFOCITOS TTTT

Suprimen expresión viral y replicación

RESPUESTA INMUNOLÓGICA y EXPRESIÓN CLÍNICA EN HEPATITIS B

� RI tolerante ALT normal

� RI eficiente Hepatitis aguda B(intensa –especifica –policlonal)

� RI deficiente Hepatitis Crónica B*� RI deficiente Hepatitis Crónica B*(débil-restringida)

� RI excesiva Hepatitis Fulminante

*Necroinflamación Cirrosis, CHC

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Infección con HBV

Hepatitis B Aguda

Con resolución

Hepatitis B Crónica o persistente

Fulminante Hepatitis crónicaPortador

Asintomático

90 % < 10 %

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Favorable (99%) (<<<< al 1%) activaAsintomático

(35%)

Cirrosis

(65%)

Carcinoma

Hepatoceclular

Primario (4%)

Marcador Significado

HBsAg marcador de infección- Infectividad

anti-HBs marcador de recuperación y/o inmunidad a la infección por HBV

anti-HBc IgM marcador de infección aguda.

anti-HBc infección presente y pasada

HBeAg indica replicación activa del virus, por lo tanto HBeAg indica replicación activa del virus, por lo tanto infectividad. Evolución

Anti-HBe pronóstico de resolución

HBV-DNA indica replicación activa del virus, más adecuado que el HBeAg especialmente en casos de mutantes. Usado principalmente para monitorear la respuesta terapéutica (CV)

Curso serológico típicoCurso serológico típicou

lou

lo

Sintomas

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

Infección Aguda por HBV con Recuperación

HBV-DNA

Semanas post exposiciónSemanas post exposición

Tit

ulo

Tit

ulo

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

TituloTitulo

Total anti-HBc

HBsAg

Agudo(6 meses)

HBeAg

Cronico(Años)

anti-HBe

ProgresiónProgresión hacia una Infección Crónica por hacia una Infección Crónica por

HVB HVB -- Curso serológico típico

Semanas post exposiciónSemanas post exposición

TituloTitulo

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años

HBV-DNA

¿ Cómo comenzar el diagnóstico de una posible infección por HBV ?

HBsAg y Anti-HBc (total)

PosibilidadesHBsAg (+) HBsAg (-) HBsAg (-)Anti-HBc (total) (+) Anti-HBc (total) (+) Anti-HBc (total) (-)

Diferenciar Hepatitis

Aguda de Hepatitis

Crónica

Anti-HBc AisladoNo existió contacto

con el HBV

VACUNACION2 1

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Detección de Anti-HBc (total) aislado

HBsAg (-), Anti-HBc (total) (+)�Realizar Anti-HBs: si Anti-HBs(+) implica infección pasada

resuelta, paciente inmunizado.

�Si Anti-HBs (-), existen 3 posibilidades: �Si Anti-HBs (-), existen 3 posibilidades:

a) infección muy lejana con pérdida del Anti-HBs

b) paciente con replicación residual / OBI, con HBsAg (-)

c) falso positivo metodológico

En este caso: hacer 1 dosis de vacuna y medir al mes Anti-HBs:

Si Anti-HBs (+) con alto título: implica a)

Si Anti-HBs (+) con bajo título implica c), seguir plan de vacunación.

Si Anti-HBs (-), implica situación b), ver replicación residual por PCR.

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XIX Congreso Latinoamericano de Bioquímica Clínica Chile 2010

ANTICUERPOS ANTI CORE REACTIVO

EN BANCO DE SANGRE: UN DESAFIO A RESOLVER.

Nardi MA1, Arrigo DJ1, De Cristofano MA1, Frangi E1, Bianco G2, Livellara BI1.

1Laboratorio Central – 2Hemoterapia - Hospital Italiano de Buenos Aires

Buenos Aires - Argentina

r

Resultados

• El Anti-HBc como único marcador reactivo, ha sido reportado en 0,4% a 1,7% de los donantes de Bancosde Sangre en zonas de baja frecuencia, dato coincidente con el 0,4% (61/14689) encontrado por nosotros

• Esto se podría atribuir a una reactividad inespecífica del método de detección.de detección.

• Con respecto a los portadores crónicos (Anti-HBe positivo y HBsAg negativo) encontramos un 3,7% sin movimiento de transaminasas.

• En relación a los casos de infección pasada, con pérdida de anti- HBs detectamos un 18,5% confirmadocon la presencia de anti-HBe.

Conclusión

• En base a nuestros resultados concluimos que es indispensable derivar a estos donantes al Servicio de Hepatología donde se complete el estudio de marcadores virológicos que estudio de marcadores virológicos que habitualmente no se realizan en los bancos de sangre y eventualmente definir la indicación de vacunación para hepatitis B con la finalidad de elevar el valor de los anticuerpos antiHBs.

Diferenciar Hepatitis B aguda de crónica

HBsAg (+) , Anti-HBc (total) (+)Utilizar: Anti-HBc (IgM)

�Si Anti-HBc (IgM): (+) INFECCION AGUDA

2

�Si Anti-HBc (IgM): (+) INFECCION AGUDA

�Si Anti-HBc (IgM): (-) INFECCION CRONICA

DEFINIR FASE DE REPLICACION VIRAL Y ESTADIO DE LA INFECCION CRÓNICA

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¿Qué marcadores usar para caracterizar una Hepatitis B crónica?

Utilizar los siguientes marcadores:

�HBeAg�HBeAg�Anti HBeAg �HBV-DNA cualitativo�HBV-DNA cuantitativo.

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Hepatitis B Crónica

La utilización de los marcadores debe permitir diferenciar y estratificar a los pacientes entre las siguientes variantes:

�Hepatitis B crónica ACTIVA con HBV HBeAg (+) (cepa salvaje)�Hepatitis B crónica ACTIVA con HBV HBeAg (+) (cepa salvaje)

�Hepatitis B crónica con HBV HBeAg (-) (mutante pre-core)

�Hepatitis B crónica portador inactivo HBsAg (+) antiHbe (+)

�Hepatitis B crónica ACTIVA con HBV HBeAg (+) y anti Hbe (+) cepa mutada

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Métodos de Biología Molecular

� Determinación cualitativa del HBV – DNA:Nested – PCR

� Determinación carga viral

� Determinación genotipo: actualmente nopresentan utilidad clínica

� Mutantes pre –core y otras mutantes

� Resistencia a antivirales

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Aplicaciones

Diagnóstico PCR (cualitativa)

Pronóstico y carga viralSeguimiento (PCR) (cuantitativa)

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PCR CualitativaPCR CualitativaMétodo no comercial (“in house” o “home made”)

� Nested PCR: doble reacción en cadena de lapolimerasa (Nested – PCR) y revelado delamplicón en geles de poliacrilamida.

�Región amplificada: gen de la proteína delcore y gen S l

�Límite de detección : lo determina el laboratorio� Resultado: - Positivo: se detecta

- Negativo: No se detectaHOSPITAL ITALIANO - LABORATORIO CENTRAL - BIOLOGIA MOLECULAR

PCR cualitativa AplicacionesPCR cualitativa Aplicaciones

� Infección aguda en estadíos tempranos

� Perfil serológico discordante

� Infección vertical

� Diagnóstico de infección en inmunosuprimidos

� Definir replicación activa en pac con patrón infcrónica

� Definir inf oculta HBV (OBI) ( Ags -): mutante deescape

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Métodos Cuantitativos HBV - DNACarga Viral

Fundamento

Amplicar HBV Monitor(Roche)

Amplificación de target

VERSANT HBV DNA 3.0

(Bayer)

Amplificación de señal

COBAS Taq ManHBV – CV(Roche)

Amplificación y detección Simultánea de target

Rango linealde medición

Manual: 1000 – 40.000.000

copias/ml

COBAS: 300 – 200.000

copias/mlo

60 – 38.000 UI/ml

2000 – 100.000.000 copias/ml

o350 – 17.850.000

UI/ml

Simultánea de target

69 – 640.200.000copias/ml

o12- 110.000.000 UI/ml

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� Cambios CV cuando: la ≠ de las muestars analizadas es < 0,5 log → sin tto. O no respondedor� Cambios significativos de la CV cuando: la ≠ de las muestars analizadas es > 1 log → con tto.

Incidencia Acumulativa de Cirrosis Hepática Relación con nivel inicial de ADN VHB

Ind

ice

acu

mu

lati

vo d

e ci

rro

sis .4

.3

> 1.000.000

100.000 – 1.000.000

10.000 – 100.000

300 – 10.000

< 300 (no detectable)5,6

6,5

RR:

Ind

ice

acu

mu

lati

vo d

e ci

rro

sis

Iloeje UH et al. Gastroenterology 2006;130:678-686

.2

.1

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

años de seguimiento

2,5

5,6

Incidencia Acumulativa de Carcinoma Hepatocelular Relación con nivel inicial de ADN VHB

Ind

ice

acu

mu

lati

vo d

e C

HC

14

12

> 1.000.000

100.000 – 1.000.000

10.000 – 100.000

300 – 10.000

< 300 (no detectable)

3,5 / 3,1

12,1 / 7,9

14,8 / 13,5

Age neg, ALT normal, no cirrosis

Ind

ice

acu

mu

lati

vo d

e C

HC

Chen Ch-J et al. JAMA 2006; 295: 65-73

3

1

01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

años de seguimiento

3,5 / 3,1

1,3 / 0,8

Genotipo HBV�Se han descrito hasta ahora 8 genotipos (A hasta H).

�Resta confirmar todavía su distribución mundial y que implicancias clínicas tendrían:– asociación con carga viral( demostrado en pacientes del

sudeste asiático (Chu & Lok Hepatology 2002:35) – Tasa de seroconversión de HBeAg– Patrones mutacionales región preCore-Core– Patrones mutacionales región preCore-Core– Severidad de la enfermedad hepática– Manifestaciones clínicas– Respuesta al tratamiento.

�Definición del genotipo: secuenciación – LIPA

�Cambio o adición de otra alternativa terapéutica

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Diferentes formas clínicasDiferentes formas clínicasDiferentes formas clínicasDiferentes formas clínicasDiferentes formas clínicasDiferentes formas clínicasDiferentes formas clínicasDiferentes formas clínicas

HepatitiscrónicaActiva

HBs Ag ⊕ > 6 mesesHbe Ag ⊕ (o Hbe Ag /anti Hbe ⊕: mutante precore)HBV DNA > 100.000 copias/ml↑ Intermitente o persistente TGPBiopsia con un Indice de activ. histológica (IAH) >4

HBs Ag ⊕

Hbe Ag Negativo /anti Hbe ⊕

-

-Portadorinactivo

Hepatitisresuelta

Hbe Ag Negativo /anti Hbe ⊕

HBV DNA < 100.000 copias/mlTGP persistentemente NBiopsia IAH < 4

HBs Ag NegativoAnti HBc ⊕ ± anti Hbs ⊕

HBV DNA no detectableTGP persistentemente N

-

-

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Objetivos:

- Suprimir por largo plazo la replicación viral

- Prevenir enfermedad hepática terminal

Indicación:

- Paciente con HB crónica y/o cirrosis por HBV con

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- Paciente con HB crónica y/o cirrosis por HBV con

elevación de transaminasas y replicación viral

- No tratar pacientes con transaminasas

persistentemente normales

� Inmunomoduladores: INF α - 2b o 2a

� Inhibidores directos de la replicación:

- Lamivudina (LAM)

- Adefovir dipivoxil (ADF)

- Entecavir

EntryER

Budding

Recycling to

maintain stablePlus

strandsynthesis

Minusstrand

Reversetranscriptase

P protein

Bloodstream

Hepatocyte

Vesicular

transport

XX

X

Hepatocyte

nucleus

Transcription

Repair

cccDNA

cccDNA

HostRNApol

synthesisstrand

synthesis

S, C, P, e synthesis

Translation

RNApackaging

(encapsulation)

Pre-genomic

RNA

X

X

HBV crónicaHBV crónicaHBV crónicaHBV crónicaHBV crónicaHBV crónicaHBV crónicaHBV crónica

� Factores de laboratorio para evaluar tto.

- ↑ TGP (2 veces VN)- ↑ CV - HBV- Age HBV ⊕

� Monitoreo: respuesta al tto(INF - 2b, lamivudina, adefovir dipivoxil)

� Monitoreo: respuesta al tto(INF α - 2b, lamivudina, adefovir dipivoxil)

- Bioquímica: TGP N- Virológica: HBV - DNA no detectable (< 100.000 copias)

Age HBV Negativo- Completa: bioq. + virológica + histol. (↓ 2 puntos score IAH)

-

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VACUNACION HEPATITIS BVACUNACION HEPATITIS BVACUNACION HEPATITIS BVACUNACION HEPATITIS BVACUNACION HEPATITIS BVACUNACION HEPATITIS BVACUNACION HEPATITIS BVACUNACION HEPATITIS B

� Esquema ideal: 0,1 y 6 m�Obligatoria trabajadores de la salud desde 1992� Obligatoria RN desde 01/11/00 (Res. Ministerio de Salud) dentro de las 24 hs �2003 en el país es obligatoria la vacunación para niños de 11 años como prevención antes del inicio de la

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para niños de 11 años como prevención antes del inicio de la vida sexual.Estudio serológico previo: sólo en grupos de alto riesgo y zonas de alta endemicidad y post en grupos de riesgo� Respuesta a la vacuna disminuye con la edad � Disminuye la inmunogenicidad en obesos, tabaquistas, IS y cirróticos

• No respondedores: segundo esquema completo• Grupos de riesgo

- Homosexuales- Adictos a drogas IV

- Hetero con antecedentes de ETS y pareja múltiple- Paciente en lista de espera para TX- Paciente en lista de espera para TX- Conviviente y contacto sexual con HB aguda o crónica- Hemodializados, transfundidos- Pacientes HIV positivos- Hepatopatía crónica

• “Si sólo se protege al recién nacido con la vacuna en las primeras 12 horas de vida, la eficacia de esa protección alcanza a un 75 a 77%, en cambio si a esa vacuna se le agrega 77%, en cambio si a esa vacuna se le agrega simultáneamente la gama globulina hiperinmune al que la requiera, la protección asciende a un 97%”

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION.

beatriz.livellara@hospitalitaliano.org.ar