Apellido: Nombres: Fec. Nacim

Edad: Documento Nº: Teléfono:

Domicilio:

Diabetes Crisis asmáticas Convulsiones Problemas al corazón

Dieta especial Sonambulismo Terrores nocturnos Epiléptico

Alérgico a:

Si toma medicamentos (indicar cual y las indicaciones)

Otros

Apellido y Nombre del Padre, Madre o Tutor:

Firma:

CAMPAMENTO - "Centro Crecer"

Consultas de Salud (Conteste SI o NO)

Completar si sos Menor de 21 años, o no vas con tus Padres.

Lugar: "Colonia de Verano" de la Dirección General de Escuelas, ubicada en Papagallos. Desde el Lunes 02, al Jueves 05 de Febrero de 2015.

Autorizo a mi hijo/a a participar del Campamento organizado por la Iglesia "Centro Crecer". Desde el día Lunes 02 al Jueves 05 de Febrero del 2015. El mismo se realizara en la "Colonia de Verano" de la Dirección General de Escuela, ubicado en Papagallos.

Apellido: Nombres: Fec. Nacim

Edad: Documento Nº: Teléfono:

Domicilio:

Diabetes Crisis asmáticas Convulsiones Problemas al corazón

Dieta especial Sonambulismo Terrores nocturnos Epiléptico

Alérgico a:

Si toma medicamentos (indicar cual y las indicaciones)

Otros

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CAMPAMENTO - "Centro Crecer"

Consultas de Salud (Conteste SI o NO)

Completar si sos Menor de 21 años, o no vas con tus Padres.

Lugar: "Colonia de Verano" de la Dirección General de Escuelas, ubicada en Papagallos. Desde el Lunes 02, al Jueves 05 de Febrero de 2015.

Autorizo a mi hijo/a a participar del Campamento organizado por la Iglesia "Centro Crecer". Desde el día Lunes 02 al Jueves 05 de Febrero del 2015. El mismo se realizara en la "Colonia de Verano" de la Dirección General de Escuela, ubicado en Papagallos.