Autorizacion.xlsx
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Apellido: N om bres: Fec. Nacim Edad: D ocum ento N º: Teléfono: Domicilio: Diabetes Crisisasm áticas Convulsiones Problem asal corazón Dieta especial Sonambulismo Terroresnocturnos Epiléptico Alérgico a: Si tom a m edicam entos(indicarcual y lasindicaciones) O tros Apellido y Nom bre del Padre, M adre o Tutor: Firma: CAM PAM EN TO - "Centro Crecer" Consultasde Salud (Conteste SIo N O) Com pletarsisosM enorde 21años,o no vascon tusP adres. Lugar: "Colonia de Verano"de la Dirección General de Escuelas, ubicada en Papagallos. Desdeel Lunes02, al Jueves05 de Febrero de 2015. A utorizo a m i hijo/a a participardel Cam pam ento organizado porla Iglesia "Centro Crecer". D esde el día Lunes al Jueves05 deFebrero del 2015. El m ism o se realizara en la "Colonia de Verano"de la D irección General de Escu ubicado en Papagallos. Apellido: N om bres: Fec. Nacim Edad: Docum ento N º: Teléfono: Domicilio: Diabetes Crisisasm áticas Convulsiones Problem asal corazón Dieta especial Sonambulismo Terroresnocturnos Epiléptico Alérgico a: Si tom a m edicam entos(indicarcual y lasindicaciones) O tros Apellido y Nom bre del Padre, M adre o Tutor: Firma: CAM PAM EN TO - "Centro Crecer" Consultasde Salud (Conteste SIo N O) Com pletarsisosM enorde 21años,o no vascon tusP adres. Lugar: "Colonia de Verano"dela D irección General deEscuelas, ubicada en Papagallos. D esdeel Lunes02, al Jueves05de Febrero de 2015. A utorizo a m i hijo/a a participardel Cam pam ento organizado porla Iglesia "Centro Crecer". D esdeel día Lunes02 al Jueves05 deFebrero del 2015. El m ism o se realizara en la "Colonia de Verano"de la D irección General de Escuela, ubicado en Papagallos.
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Apellido: Nombres: Fec. Nacim
Edad: Documento Nº: Teléfono:
Domicilio:
Diabetes Crisis asmáticas Convulsiones Problemas al corazón
Dieta especial Sonambulismo Terrores nocturnos Epiléptico
Alérgico a:
Si toma medicamentos (indicar cual y las indicaciones)
Otros
Apellido y Nombre del Padre, Madre o Tutor:
Firma:
CAMPAMENTO - "Centro Crecer"
Consultas de Salud (Conteste SI o NO)
Completar si sos Menor de 21 años, o no vas con tus Padres.
Lugar: "Colonia de Verano" de la Dirección General de Escuelas, ubicada en Papagallos. Desde el Lunes 02, al Jueves 05 de Febrero de 2015.
Autorizo a mi hijo/a a participar del Campamento organizado por la Iglesia "Centro Crecer". Desde el día Lunes 02 al Jueves 05 de Febrero del 2015. El mismo se realizara en la "Colonia de Verano" de la Dirección General de Escuela, ubicado en Papagallos.
Apellido: Nombres: Fec. Nacim
Edad: Documento Nº: Teléfono:
Domicilio:
Diabetes Crisis asmáticas Convulsiones Problemas al corazón
Dieta especial Sonambulismo Terrores nocturnos Epiléptico
Alérgico a:
Si toma medicamentos (indicar cual y las indicaciones)
Otros
Apellido y Nombre del Padre, Madre o Tutor:
Firma:
CAMPAMENTO - "Centro Crecer"
Consultas de Salud (Conteste SI o NO)
Completar si sos Menor de 21 años, o no vas con tus Padres.
Lugar: "Colonia de Verano" de la Dirección General de Escuelas, ubicada en Papagallos. Desde el Lunes 02, al Jueves 05 de Febrero de 2015.
Autorizo a mi hijo/a a participar del Campamento organizado por la Iglesia "Centro Crecer". Desde el día Lunes 02 al Jueves 05 de Febrero del 2015. El mismo se realizara en la "Colonia de Verano" de la Dirección General de Escuela, ubicado en Papagallos.
