AUTORIZACION PARA REALIZAR PRUEBA PARA VIH –SIDA

YO………………………………………………………………………………………..de……… años de edad identificado con DNI Nº…………………………… autorizo se me tome la muestra de sangre, para la realización de la prueba rápida para VIH/ SIDA. Habiendo recibido la información necesaria y la consejería pre test y post test VIH.

RESULTADO:

……………………………………………………… …………………………………………………….. FIRMA Y SELLO PERSONAL DE SALUD FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE

AUTORIZACION PARA REALIZAR PRUEBA PARA VIH –SIDA

YO………………………………………………………………………………………..…identificado con DNI Nº…………………………… autorizo se me tome la muestra de sangre, para la realización de la prueba rápida para VIH/ SIDA. Habiendo recibido la información necesaria y la consejería pre test y post test VIH.

RESULTADO:

……………………………………………………… …………………………………………………….. FIRMA Y SELLO PERSONAL DE SALUD FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE