Ateneo de GeriatríaCaso clínico ambulatorio

9 de octubre de 2013

Caso Clínico• Mujer de 82 años• Viuda• Independiente para las ABVD 15/16 y las AIVD 12/12

•

• Déficit visual (maculopatía seca estable, uso de anteojos)

Antecedentes

• Hipotiroidismo (levotiroxina 125ucg/día)• Talasemia minor (acido fólico 5 mg /día)• HTA (enalapril 5 mg c/12hs, carvedilol 25 mg)• Dislipidemia (atorvastatina 10mg)• Síndrome varicoso miembros inferiores (medias elásticas)• Caída desde propia altura TEC (fracturas huesos nasales) 2008• Sobrecarga de cuidador: A fines del 2011 tuvo que dejar de hacer yoga

para cuidar a su esposo con deterioro cognitivo y reinicia en junio 2012. En septiembre 2012 fallece su esposo. En diciembre deja de hacer ejercicio por temperaturas y no retoma.

• Síndrome depresivo (medicada desde 3/2012 con mirtazapina 30mg)• Caída desde propia altura julio 2013, trauma de tórax, sin

consecuencias. Se dan indicaciones para prevención de caídas.

Examen físico• OA en ambas rodillas y columna con limitaciones leves• Get up and Go: 14 segundos• Prueba de alcance funcional: 11 cm• Masa muscular disminuida, circunferencia de ambas

pantorrillas 29 cm.• Fuerza muscular no medida• Velocidad de la marcha 0,6mts/seg. (5 mts en 3 seg.)• En los últimos 30 días no caminó más de 20’ ningún día

(baja actividad física)• Marcha en tandem y semi-tandem alteradas• No autorreporte de agotamiento

Examen físico

¿Qué síndromes geriátricos presenta la paciente?

Síndromes Geriátricos

• Inestabilidad de la marcha

• Fragilidad

• Sarcopenia

• Sme depresivo

• Deterioro sensorial

• Polifarmacia

¿Qué significa fragilidad?• Término usado para referirse a un síndrome

multidimensional de perdida de reservas (energética, habilidad física o motora, cognitiva)

• Estado de alta vulnerabilidad de desarrollar desenlaces adversos en salud, como discapacidad, dependencia, caídas, necesidad de cuidados de largo plazo y muerte

The Journals of Gerontology; Mar 2004; 59(3):255-263

Capacidad de un material de fracturarse con escasa deformación

Concepto y definición de fragilidad

• La fragilidad es un síndrome clínico caracterizado por al menos tres de los siguientes criterios:

Pérdida de peso (> 5 kg en 1 año)

Agotamiento manifiesto

Debilidad (agarre de la mano)

Velocidad lenta de la marcha

Baja actividad físicaFried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146–M156.

Survival According to Frailty Status

Cardiovascular Health Study

Months After Study Entry

Fried et al, J. Gerontology Med Sci, 2001

Per

cen

t A

live

Frailty as a “geriatric syndrome”

Shared risk factorsOld ageImpaired

CognitionFunctionMobility

Chronic diseasesMultimorbidity

Living conditionsLifestyle

Poor outcomes:

o Disabilityo Dependenceo Poor quality of lifeo Nursing home admissiono MortalityoI ncreased care costs

Sarcopenia as a“geriatric syndrome”= Physical frailty

CognitivePsychologicalSociologicalSpiritualcomponents of frailty

Potential reversibility of sarcopenia and frailty

Sarcopenia y Fragilidad

Michel JP, Cruz-Jentoft AJ. Sarcopenia: a useful paradigm for physical frailty. European Geriatric MedicineVolume 4, Issue 2, April 2013, Pages 102–105

Problema

• Ante la indicación de realizar ejercicios, la paciente y su hija preguntan…

“¿Qué ejercicios puedo hacer?”

Pregunta

¿Cuál es el mejor ejercicio para que realicen los adultos mayores?

¿Qué tipo de ejercicio es más conveniente?

Individualización

Bases para el diseño de un programa de ejercicios

¿Que buscamos?

¿Mejorar la fuerza?¿Mejorar el balance?¿Mejorar la flexibilidad?¿Mejorar la capacidad aeróbica?

Conceptos

Waters DL. Clinical Interventions in Aging 2010. 5:259-270

Guía de prescripción de ejercicios en ancianos

Guías clínicas sobre ejercicio

CáncerFalla renalEPOCArtritisDepresiónHipertensiónEnfermedad Vasculo-CerebralDiabetesCardiopatía isquémicaNo hacen recomendaciones sobre sarcopenia

Medicine & Sciencie in Sport Medicine 2009; 1510-1531

Guías clínicas sobre ejercicio

Medicine & Sciencie in Sport Medicine 2009; 1510-1531

Ejercicios de resistencia y sarcopenia

Los ejercicios de resistencia incrementan sustancialmente el poder (Fuerza x Velocidad) y la fuerza en el adulto mayor. (Evidencia A)

La calidad muscular (fuerza o poder por unidad de volumen) aumenta con los ejercicios de resistencia. (Evidencia B)

Medicine & Sciencie in Sport Medicine 2009; 1510-1531.

Ejercicios de resistencia y sarcopenia

La tolerancia a la fatiga aumenta con los ER de moderada a alta intensidad, no sucede lo mismo con ejercicios leves. (Evidencia C)

Los ER aumentan la masa libre de grasa y disminuyen la grasa corporal en ER moderados a intensos. (Evidencia B/C)

El beneficio se observa en otros ancianos

Medicine & Sciencie in Sport Medicine 2009; 1510-1531

Revisión de Cochrane sobre Ejercicios de Resistencia Número de

estudiosNúmero de

participantesSMD/MD Intervalo de

confianza (95%)

Funcionalidad 33 2172 0,14 (0.05-0.22)

Fuerza muscular

73 3059 0.84 (0.67-1.00)

Test de levantarse de la silla

11 384 -0.94 (-1,49- -0.0.38)

Velocidad de la marcha

24 1179 0.08 m/s (0.04-0.12)

Reducción del dolor en osteoartrosis

6 503 -0.30 (-0.48- -0.13)

Dolor En 10 estudios más involucrando a 587 pacientes no se reportó aumento del dolor

Efectos adversos

No son reportados

Recomendaciones

Ejercicios de Resistencia 2-3 sesiones por semana en 2-3 series:

8 a 15 repeticiones

Por lo menos de moderada intensidad

Que involucre grupos musculares largos

La intensidad debe ser igual en los frágiles y robustos– Acoplarlo al régimen de entrenamiento

Sattelmair J. Clin Geriat Med 2009. 25: 677-702

Recomendacionespara la práctica

El 60% es excesivo:– Iniciar con 30-40% de la fuerza máxima calculada– 3 veces/semana (la adaptación al ejercicio 2 a 3 días)

– 6 repeticiones (se reclutan fibras musculares IIa)

Supervisión en base a la severidad

¿Cómo se deberían de realizar?

Sets: Según el tiempo en que se han realizado los ejercicios

Tiempo de descanso: 110 segundos (valor constante en las diferentes publicaciones)

Ejercicios: Con máquinas de 8 a 10 ejercicios de resistencia involucrando todos los grupos musculares

Peterson, M. Resistence Exercise for the Aging Adult: Clinical implication and Prescription Guidelines, The American Journal of Medicine, 2011.

Variables del ejercicio La intensidad del entrenamiento predice la

mejoría en la fuerza muscular Una alta intensidad (>80% de la resistencia

máxima) es la variable que se asocia más constantemente a la mejoría en la fuerza muscular

El volumen del programa es un buen predictor de la mejora en la masa magra

Peterson, M. Influence of resistance exercise on lean body mass in aging adults: A meta-analisis. Medicine and science in sports and exercise 2011.Peterson, M. Resistence Exercise for the Aging Adult: Clinical implication and Prescription Guidelines, The American Journal of Medicine, 2011.

Otras recomendaciones Actividad física

150 min/sem• Series de 10 a 20minutos • 3 sesiones al día

Ejercicios aeróbicos Al menos 75 minutos/sem• Mejora los parámetros metabólicos más que

la sarcopenia

Sattelmair J. Clin Geriat Med 2009. 25: 677-702

Otras recomendaciones

Ejercicios de flexibilidad: Dos o más sesiones por semana de10 minutos de

duración

¿Balance?

Sattelmair J. Clin Geriat Med 2009. 25: 677-702

¿Quienes deberían realizar los ejercicios de resistencia?

Los adultos mayores sanos de la comunidad, en edades tempranas, son los que más se beneficiarían de un programa de ejercicio de resistencia Se benefician más los más deteriorados

Sin embargo todos los adultos mayores, incluyendo los frágiles, de mayor edad y que vivan en hogares de ancianos pueden beneficiarse de ejercicios de resistencia (“es mejor hacer algo que nada”)

Liu Chiung-ju Progressive resistance strength training for improving physical funtion in older adults, Cochrane Database of Systemic Reviews, 2009

¿Donde se recomiendan realizar?

Los estudios con mejores resultados se realizaron en un gimnasio con supervisión

Existen estudios en hogares de ancianos que demuestran efectos positivos

Los riesgos, si bien se piensa que son pocos, no se conocen con exactitud, lo que justifica aun más la supervisión de los ejercicios

Liu Chiung-ju Progressive resistance strength training for improving physical funtion in older adults, Cochrane Database of Systemic Reviews, 2009

Otras consideraciones

Se debe favorecer la variación de los esquemas de ejercicio para mejorar la adaptación por parte del adulto mayor

Los “principios de progresión” de los ejercicios de resistencia (tipo de ejercicio, periodicidad, ejercicios unilaterales o bilaterales, orden de los grupos musculares ejercitados), no se ha estudiado cómo en el adulto mayor

Peterson, M. Resistence Exercise for the Aging Adult: Clinical implication and Prescription Guidelines, The American Journal of Medicine, 2011

ConclusionesEl ejercicio de resistencia se considera un

método seguro y efectivo para incrementar la fuerza y la masa muscular

Existe evidencia sólida y significativa sobre el ejercicio de resistencia y la mejoría de la fuerza muscular, masa magra y funcionalidad

Se debe recomendar el ejercicio de resistencia de manera completa para la prevención y/o tratamiento del deterioro de la función muscular asociada a la edad

Conclusiones

El ejercicio aeróbico no tiene un impacto directo sobre el músculo esquelético pero si sobre otros factores que contribuyen al equilibrio y marcha

Un programa de ejercicios debe contener ejercicios aeróbicos por sus beneficios documentados

Un programa de ejercicios para el manejo de la sarcopenia debe tener ejercicios de resistencia

Conclusiones

Los ejercicios de resistencia presentan mejor efecto si se hace con mayor intensidad en los adultos mayores de la comunidad, sanos y en edades tempranas (incluso en edades avanzadas)

Conclusiones

Hay que individualizar la terapia

Las guías clínicas sirven de apoyo– Calidad de evidencia disímil