ATENCIÓN INICIAL A LA EMERGENCIA PEDIÁTRICA

CASOS CLÍNICOS COMENTADOS

M. Nieto Moro

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid

CASO 1

� Lactante de 3 meses que acude al Centro de

Salud para valoración por rinorrea clara,

irritablididad y rechazo del alimento desde

hace 2-3 días. Afebril

� A. Personales: embarazo y parto normales.

Neonatal sin incidencias. Lactancia materna con

adecuada ganancia ponderal

CASO 1

� Aceptable estado general. Palidez cutánea y normal de

mucosas. Bien hidratado. Relleno capilar 2”.

� Taquipnea con auscultación pulmonar: normal. A.C:

taquicárdico, no soplos. Abdomen: hígado a 1 cm.

Consciente, fontanela normotensa. Llanto.

� FC (pulsiox.): 260 lpm, SatO2

98%, TA: 86/42 mmHg, Tª 36,8º C

¿Qué etiología es más probable?

a. Bronquiolitis

b. Sepsis

c. Meningitis

d. Neumonía

e. Taquiarritmia

� Es poco probable la bronquiolitis o la neumonía con una

auscultación es normal y además en ellas la taquicardia suele

ser <220 lpm.

� La meningitis raramente cursa sin fiebre y con una fontanela

normal.

� La sepsis puede cursar sin fiebre, pero con esta taquicardia la

afectación del estado general sería mayor y se acompañaría de

hipotensión grave.

� Niños mayores: palpitaciones, mareo, presíncope y

raramente desarrollan insuficiencia cardiaca

� Lactantes: rechazo del alimento, taquipnea, mala

coloración de piel y mucosas, irritabilidad o sudoración, y a

veces se diagnostican en una revisión de rutina.

� La consulta suele ser tardía y presentan con más frecuencia

insuficiencia cardíaca

TAQUIARRITMIA. Clínica

¿Qué etiología es más probable?

a. Bronquiolitis

b. Sepsis

c. Meningitis

d. Neumonía

e. Taquiarritmia

Se realiza un ECG

¿Qué diría tras el ECG?

a. Es una taquicardia auricular

b. Se trata de una taquicardia supraventricular

c. Es un síndrome de Wolf Parkinson White

d. Es una taquicardia ventricular

e. Es una taquicardia sinusal secundaria al llanto

Taquicardia supraventricular

-Arritmia sintomática más frecuente en la infancia (0,1-

0,4%).El 60% se inicia durante el primer año de vida

�Paroxística

�Regular (intervalo RR constante)

�QRS estrecho

-Dx diferencial: taquicardia sinusal (fiebre, dolor)

SUPRAVENTRICULAR SINUSAL

Clínica acompañante Inespecífica Fiebre, dolor, llanto

Frecuencia cardiaca

Lactantes ≥ 220 lpmNiños ≥ 180 lpm

Lactantes ≤ 220 lpmNiños ≤180 lpm

QRS QRS estrecho -

Ondas P Ausentes o anormales Presentes y normales

Intervalo R-R Constante en el tiempo Variable con la respiración o la actividad

Inicio y fin Bruscos Gradual

Repercusión hemodinámica Puede existir No

Mecanismo de producción: Reentrada aurículo-ventricular

� Reentrada intranodal.

� Reentrada por vía accesoria aurículo-ventricular:

oCon preexcitación en ritmo sinusal (WPW)

oVía accesoria oculta

Taquicardiaintranodal

Taquicardia por reentrada a través de una vía accesoria

Wolf Parkinson White

Mecanismo producción en la aurícula

�Taquicardia auricular por foco ectópico

�Flutter auricular

�Fibrilación auricular

Taquicardia auricular

Bloqueo AV

Flutter auricular

Fibrilación auricular

� Arritmia rara en la edad pediátrica

� Riesgo de muerte y fibrilación ventricular (cardiopatía

subyacente congénita o adquirida)

� Complejos QRS ancho y frecuencia: 150-200 lpm

Taquicardia ventricular

¿Qué diría tras el ECG?

a. Es una taquicardia auricular

b. Se trata de una taquicardia supraventricular

c. Es un síndrome de Wolf Parkinson White

d. Es una taquicardia ventricular

e. Es una taquicardia sinusal secundaria al llanto

¿Qué haría para revertir la taquicardia?

a. Masaje de ocular

b. Reflejo de inmersión

c. Maniobra de Valsalva

d. Reflejo nauseoso

e. Masaje del seno carotídeo

Tratamiento TSV

-EVALUAR EL COMPROMISO VITAL

Síncope o inestabilidad hemodinámica

-ECG 12 derivaciones

-MANIOBRAS VAGALES. Eficaces (30%) e inocuas

¿Masaje globo ocular?

¿Masaje seno carotídeo?¿Maniobra de Valsalva?

¿Hielo en la cara?

“Diving reflex”

o reflejo de

inmersión.

¿Qué haría para revertir la taquicardia?

a. Masaje de ocular

b. Reflejo de inmersión

c. Maniobra de Valsalva

d. Reflejo nauseoso

e. Masaje del seno carotídeo

Tras aplicar hielo en cara continúa con TSV, está

irritable, con TA 85/43 mmmHg y SatO299 % con

gafas nasales. ¿Cuál sería su actitud?

a. Canalizar vía en flexura para administrar adenosina

a 0.05 mg/kg

b. Canalizar vía y expandir con SSF

c. Administrar 15 µg/kg de digoxina intravenosa

d. Vía venosa y administrar adenosina a 0, 3mg/kg

e. Vía venosa y adenosina a 0,1 mg/kg

Taquicardia

intranodal

-Bloquea o retarda la

conducción nodo AV

-Eficaz en 90% casos

AdenosinaTaquicardia por reentrada a

través de una vía accesoria

Adenosina i.v.

� Vida media muy corta: Administración rápida con lavado

con SSF en vía gruesa en territorio de vena cava superior

� Dosis inicial mayor que la recomendado en primeros

estudios (0,1 mg/kg )

� Efectos 2ª frecuentes y transitorios: dolor torácico, flash

cutáneo, pausa sinusal… Más graves: apnea, broncoespasmo..

Tras aplicar hielo en cara continúa con TSV, está

irritable, con TA 85/43 mmmHg y SatO299 % con

gafas nasales. ¿Cuál sería su actitud?

a. Canalizar vía en flexura para administrar adenosina

a 0.05 mg/kg

b. Canalizar vía y expandir con SSF

c. Administrar 15 µg/kg de digoxina intravenosa

d. Vía venosa y administrar adenosina a 0, 3mg/kg

e. Vía venosa y adenosina a 0,1 mg/kg

A pesar de la dosis de adenosina el paciente continúa

taquicárdico. ¿Cuál sería su actitud?

a. Adenosina a 0.2 mg/kg

b. Flecainida a 2 mg/kg

c. Amiodarona a 5 mg/kg

d. Cardioversión electrica a 0,5 J/Kg

e. Verapamil a 0,1 mg/kg

¿Estable hemodinámicamente?

NO SI

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADAcon sedación a 0,5-1 J/kg

Maniobras vagales

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Ritmo

sinusal

Cardioversión

2 J/kg

Adenosina 0,1 mg/kg (max 6 mg)

Adenosina 0,2 mg/kg (max 9 mg)

Adenosina 0,3 mg/kg (max 12 mg)

Amiodarona, flecainida,

Verapamil (no <1 año)

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADAcon sedación a 0,5-1 J/kg

Flecainida: 1-2 mg/kg en 10 min

� Cuando fallan las maniobras vagales y la Adenosina

� Antiarrítmico clase IC: bloqueante canales de sodio

� ↓ velocidad de conducción en el nodo AV y en la vía

accesoria.

� Efecto estabilizador aurículas.

� Inotrópico negativo y puede producir arritmias ventriculares

� No en niños con patología cardiaca y suspender en caso de

prolongación QRS

Amiodarona: 5 mg/kg diluida, en 30 min� Antiarrítmico tipo III (bloqueante canales K)

� Eficaz en muchos tipos de TSV

� Efectos 2º : Bradicardia, hipotensión, bloqueo AV, TV

polimorfa (“torsade de pointes”)

Verapamilo: 0,1-0,2 mg/kg (máx 10 mg)� NO en < 1 año, por asistolia e hipotensión fatal

� NO en insuficiencia cardiaca

� NO en WPW (riesgo fibrilación ventricular

¿Estable hemodinámicamente?

NO SI

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADAcon sedación a 0,5-1 J/kg

Maniobras vagales

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Ritmo

sinusal

Cardioversión

2 J/kg

Adenosina 0,1 mg/kg (max 6 mg)

Adenosina 0,2 mg/kg (max 9 mg)

Adenosina 0,3 mg/kg (max 12 mg)

Amiodarona, flecainida,

Verapamil (no <1 año)

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADAcon sedación a 0,5-1 J/kg

A pesar de la dosis de adenosina el paciente continúa

taquicárdico. ¿Cuál sería su actitud?

a. Adenosina a 0.2 mg/kg

b. Flecainida a 2 mg/kg

c. Amiodarona a 5 mg/kg

d. Cardioversión electrica a 0,5 J/Kg

e. Verapamil a 0,1 mg/kg

Revierte a ritmo sinusal tras la 2º dosis adenosina. El paciente

está asintomático y con constantes normales. ¿Qué sería

más adecuado?

a. Mantener al paciente en observación 3-4 h y si se repite

enviar a un centro hospitalario y citar en Cardiología

b. Realizar un ECG de 12 derivaciones

c. Valorar pautar antiarrítmicos para prevenir recurrencias

d. Remitir a un centro hospitalario para ingreso

e. Remitir a un centro hospitalario para realizar radiografía de

tórax y monitorización

¿Wolf Parkinson White ?

� ECG

� Monitorización e ingreso 24-48 h por posible

recurrencia o complicación

� 1er episodio: Estudio cardiológico completo

� Tratamiento profiláctico en <1 año de vida

Revierte a ritmo sinusal tras la 2º dosis adenosina. El paciente

está asintomático y con constantes normales. ¿Qué sería

más adecuado?

a. Mantener al paciente en observación 3-4 h y si se repite

enviar a un centro hospitalario y citar en Cardiología

b. Realizar un ECG de 12 derivaciones

c. Valorar pautar antiarrítmicos para prevenir recurrencias

d. Remitir a un centro hospitalario para ingreso

e. Remitir a un centro hospitalario para realizar radiografía de

tórax y monitorización

CASO 2

Un niño de 2,5 años es traído al Centro porque su

madre lo ha descubierto somnoliento en el patio de su

casa y le cuesta despertarlo. ¿Qué haría en primer

lugar?

a. Realizar una evaluación rápida al paciente

b. Comprobar las pupilas

c. Comprobar el nivel de conciencia

d. Completar la historia clínica

e. Realizar la exploración clínica completa

Evaluación inicial: triángulo de evaluación

pediátrica

APARIENCIA RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN

TonoActividadLlantoConsueloMiradaLenguaje

Sonidos anómalosTirajeAleteo nasalPostura anómala

PalidezCutis reticular, cianosis

Un niño de 2,5 años es traído al Centro porque su

madre lo ha descubierto somnoliento en el patio de su

casa y le cuesta despertarlo. ¿Qué haría en primer

lugar?

a. Realizar una evaluación rápida al paciente

b. Comprobar las pupilas

c. Comprobar el nivel de conciencia

d. Completar la historia clínica

e. Realizar la exploración clínica completa

El niño esta somnoliento, responde a la voz pero en

ocasiones sólo ante un estímulo doloroso.

Normocoloreado, relleno capilar 2”. No dificultad

respiratoria. ¿Cuál es su primera impresión?

a. Shock compensado

b. Disfunción del sistema nervioso central

c. Insuficiencia respiratoria con hipoxemia

d. Shock descompensado

e. Ninguna de las anteriores

Apariencia Respiración Circulación Impresión general

Anormal N NDisfunción neurológica

Problema sistémico

N Anormal N Distrés respiratorio

Anormal Anormal N Fracaso respiratorio

N N Anormal Shock compensado

Anormal N Anormal Shock descompensado

Anormal Anormal Anormal Fracaso cardiopulmonar

Coma, sin aparentes signos de dificultad respiratoria y con

buen color.

Evaluación inicial

APARIENCIA RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN

ANORMAL NORMAL

NORMAL

-DISFUNCIÓN SNC

-SISTÉMICO

El niño esta somnoliento, responde a la voz pero en

ocasiones sólo ante un estímulo doloroso.

Normocoloreado, relleno capilar 2”. No dificultad

respiratoria. ¿Cuál es su primera impresión?

a. Shock compensado

b. Disfunción del sistema nervioso central

c. Insuficiencia respiratoria con hipoxemia

d. Shock descompensado

e. Ninguna de las anteriores

Tras la evaluación inicial, ¿cuál sería su

actitud?

a. Asegurar una vía aérea permeable y administrar

oxígeno en mascarilla

b. Interrogar a la madre sobre la historia

c. Monitorizar al paciente

d. Valorar la profundidad del coma con la escala

de Glasgow

e. Canalizar una vía venosa periférica

ABCD

ABCD

� A: apertura de vía aérea (cabeza ladeada, cánula)

� B: mascarilla reservorio 100%.

comprobar ventilación

� C: Monitorizar TA, FC

Acceso venoso

• D: Escala de coma de Glasgow, pupilas

2º médico: historia clínica rápida

ABCD � D: Neurológico

-Glasgow (motor, ocular, verbal)

-Pupilas (reactividad, asimetría, tamaño)

� Exploración física

� Historia clínica rápida

Tras la evaluación inicial, ¿cuál sería su

actitud?

a. Asegurar una vía aérea permeable y administrar

oxígeno en mascarilla

b. Interrogar a la madre sobre la historia

c. Monitorizar al paciente

d. Valorar la profundidad del coma con la escala de

Glasgow

e. Canalizar una vía venosa periférica

Con oxígeno en mascarilla tiene Sat02

99%, buena

ventilación, FR 28 rpm, TA 110/54 mmHg, FC 120 lpm, con

GCS 12 (O3 V4 M5) y pupilas medias y reactivas.

Mientras se canaliza la vía, ¿incluiría alguna otra medida en la

estabilización?

a. Realizar una glucemia capilar

b. Valorar administrar naloxona

c. Colocar una sonda nasogátrica

d. Administrar diazepam rectal

e. No es necesario otra medida

� Adecuada oxigenación y hemodinamia

� Reevaluación constante

� Intubación:� Vía aérea no permeable

� Hipoxemia

� Hipoventilación

� GCS<9

� Ausencia reflejo nauseoso y/o faríngeo

� Signos de herniación cerebral

Disminución nivel conciencia:

� Sueroterapia:

� SSF (no solución hiposmolares)

� Expansión (cristaloides) si hipotensión y/o taquicardia

� Hipoglucemia: 1-2 ml/kg de glucosado 25%

� Colocación SNG

� Convulsión?

Disminución nivel conciencia:

Con oxígeno en mascarilla tiene Sat02

99%, buena

ventilación, FR 28 rpm, TA 110/54 mmHg, FC 120 lpm, con

GCS 12 (O3 V4 M5) y pupilas medias y reactivas.

Mientras se canaliza la vía, ¿incluiría alguna otra medida en la

estabilización?

a. Realizar una glucemia capilar

b. Valorar administrar naloxona

c. Colocar una sonda nasogátrica

d. Administrar diazepam rectal

e. No es necesario otra medida

La glucemia capilar es 51 mg/dl, tras lo cual se pauta un bolo

de glucosado al 25% con escasa mejoría del nivel de

conciencia. La Tª es 37,1ºC y el resto de la exploración es

normal y los padres no refieren otra clínica.

¿Qué diagnóstico le parece más probable?

a. Encefalitis

b. Intoxicación aguda

c. Traumatismo craneal

d. Hemorragia cerebral

e. Sepsis

Disminución del nivel de conciencia a esta edad

� Infecciones. Poco probable pues no cursa con fiebre

� Traumatismos

� Intoxicaciones agudas

� Cuadros agudos con disminución del nivel de conciencia o

síntomas extraños

� Hipoglucemia?

La glucemia capilar es 51 mg/dl, tras lo cual se pauta un bolo

de glucosado al 25% con escasa mejoría del nivel de

conciencia. La Tª es 37,1ºC y el resto de la exploración es

normal y los padres no refieren otra clínica.

¿Qué diagnóstico le parece más probable?

a. Encefalitis

b. Intoxicación aguda

c. Traumatismo craneal

d. Hemorragia cerebral

e. Sepsis

Al preguntar sobre posibles tóxicos, los padres refieren que

tenían un disolvente de pintura en el jardín. El paciente tiene

GCS 12-13 y han transcurrido 20 min desde el inicio del cuadro.

Dada la posible intoxicación por etilenglicol ¿qué sería más

adecuado?

a. Administrar carbón activado

b. Realizar lavado gástrico

c. No realizar nada

d. Inducir el vómito con jarabe de ipecacuana

e. Lavado intestinal total

¿Etilenglicol?- Alcohol de absorción rápida (30 min)

- Líquido incoloro, inodoro, y de sabor dulce

Etilenglicol

Glicoaldehido

Ácido glicólico

Ácido Glicoxílico

Ácido Oxálico + Ca

Acidosis metabólica

1. Miocárdica

2. NTA

3. Hipocalcemi

a

1. SNC

2. Renal

TOXICIDAD

� Mínima dosis tóxica: 0,2 ml/Kg (sol 100%)

� Mínima dosis letal: 1-1,5 ml/Kg (sol 100%)

� Niveles plasmáticos tóxicos: 20 mg/dl (mortal > 100)

-Depresión del SNC

-Insuficiencia renal aguda

-Acidosis metabólica con aumento del intervalo osmolar

TRATAMIENTO

� Medidas de soporte general (ABC, acidosis, Piridoxina y

Tiamina)

� Medidas para prevenir la absorción digestiva.

� Medidas para inhibir la metabolización del etilenglicol

� Medidas para aumentar la eliminación del etilenglicol

Prevenir absorción digestivaJARABE DE IPECACUANA

NO en depresión SNC, convulsiones, opiáceos

LAVADO GÁSTRICO

� Controvertido (evacua 30-40%): ↓eficacia si >1 h

� Riesgo de aspiración: sólo en consciente o intubado

� INGESTIÓN RECIENTE (<1 h) DE UNA SUSTANCIA MUY TÓXICA CON

RIESGO VITAL

� Valorar en: - tóxico no susceptible con carbón activado

- tóxico de evacuación gástrica retardada

CARBÓN ACTIVADO Y CATÁTICOS:

NO eficaces

Al preguntar sobre posibles tóxicos, los padres refieren que

tenían un disolvente de pintura en el jardín. El paciente tiene

GCS 12-13 y han transcurrido 20 min desde el inicio del cuadro.

Dada la posible intoxicación por etilenglicol ¿qué sería más

adecuado?

a. Administrar carbón activado

b. Realizar lavado gástrico

c. No realizar nada

d. Inducir el vómito con jarabe de ipecacuana

e. Lavado intestinal total

¿Se valora algún tratamiento específico?

a. Diuresis forzada

b. Etanol

c. Fomepizol

d. Bicarbonato 1 molar

e. Ácido fólico

ETANOL (niveles deseados de etanol: 100-150 mg/dL)

� ORAL:

• Carga 0,8-1 ml/kg de etanol al 95% (diluido al 20% con zumo/agua)

• Dosis mantenimiento: 0,15 ml/kg/hora de etanol al 95% (diluido al 20%)

� INTRAVENOSA:

• Carga 0,6 g/kg (6-10 ml/kg de etanol al 10% diluido en suero glucosado 5% a

pasar en 1 hora)

• Dosis mantenimiento: 1 ml/kg/hora de etanol al 10%

Monitorizar niveles de etanol cada 6 horas

FOMEPIZOL (nivel deseado > 0,8 mcg/mL)

- Bolo iv de 15 mg/Kg

- 10 mg/Kg/12 horas, iv, 4 dosis

- 15 mg/Kg/12 horas, iv hasta que la concentración de etilenglicol < 0,2 g/L

No es preciso monitorizar la concentración plasmática

¿Se valora algún tratamiento específico?

a. Diuresis forzada

b. Etanol

c. Fomepizol

d. Bicarbonato 1 molar

e. Ácido fólico

CASO 3

� Una niña de 18 m comienza hace 3 días con fiebre

(38,7º C) y síntomas catarrales. Acude al centro porque

desde hace unas horas está más decaída y rechaza el

alimento

� A.Personales: vacunada, antineumocócica

� E.física: MEG, con mala perfusión, frialdad acra y relleno

capilar de 5”. No dificultad respiratoria. Abdomen: no

megalias. Somnolienta, impresiona de rigidez de nuca

¿Cuál podría ser el diagnóstico tras la evaluación inicial?

a. Bacteriemia oculta

b. Encefalitis

c. Meningitis bacteriana

d. Shock séptico

e. Insuficiencia cardiaca

APARIENCIA:MEG, Somnolienta RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN:Mala perfusión

� FIEBRE+ ↓ nivel conciencia+ rigidez nuca: meningitis

SHOCK SÉPTICO?

¿Cuál podría ser el diagnóstico tras la

evaluación inicial?

a. Bacteriemia oculta

b. Encefalitis

c. Meningitis bacteriana

d. Shock séptico

e. Insuficiencia cardiaca

Se administra oxígeno con gafas nasales a 3 lpm.

TA: 130/82 mmHg, FC 158 lpm, Tª 37,5º C, SatO2

97%.

¿qué sería más adecuado?

a. Expandir con Ringer-lactato a 20 ml/kg, lo más rápido

posible

b. Valorar la intubación endotraqueal

c. Traslado urgente al hospital, con 20 ml/kg de SSF en 1 h

d. Intentar canalizar una vía para expansión y administrar una

dosis de penicilina iv o im

e. Expandir con seroalbúmina al 5%, 20 ml/kg en 20 min

o ABCD

o Monitorización

o Glucemia capilar

� Oxígeno (SatO2 > 95%)

� Intubación precoz ( hipoxemia, hipoventil., shock persistente)

� Soporte hemodinámico. Optimizar gasto cardiaco

-Dos vías periféricas y expansión vólemica

Adecuada oxigenación tisular

SHOCK SÉPTICO

�VOLUMEN (“HORA DE ORO”). AGRESIVO!!!

-Cristaloides isotónicos 20 ml/kg, lo más rápidoposible

-60-160 ml/kg en la primera hora (individualizado)

-Coloides, hemoderivados

�ANTIBÍÓTICO

-Cefotaxima (200 mg/kg/día cada 6 h)

-Ceftriaxona (50-100 mg/kg/día cada 12-24h)

-Penicilina

Traslado URGENTE AL HOSPITAL

Se administra oxígeno con gafas nasales a 3 lpm.

TA: 130/82 mmHg, FC 158 lpm, Tª 37,5º C, SatO2

97%.

¿qué sería más adecuado?

a. Expandir con Ringer-lactato a 20 ml/kg, lo más rápido

posible

b. Valorar la intubación endotraqueal

c. Traslado urgente al hospital, con 20 ml/kg de SSF en 1 h

d. Intentar canalizar una vía para expansión y administrar una

dosis de penicilina iv o im

e. Expandir con seroalbúmina al 5%, 20 ml/kg en 20 min

¿Cómo valorar si el paciente mejora con la expansión volémica?

a. Saturación de oxígeno por pulsioximetría

b. Evaluación frecuente de la tensión arterial

c. Monitorizar constantes, evaluar perfusión

periférica, nivel de conciencia

d. Temperatura

e. Auscultación cardiaca

EVALUACIÓN TRATAMIENTO

� MONITORIZAR: FC, FR, TA y SatO2

� OBJETIVOS

Normalizar tensión arterial y frecuencia cardiaca

Relleno capilar < de 2´´

Lograr extremidades calientes

Diuresis > 1 ml/kg/h

Mejorar el nivel de conciencia

� ¿SOBRECARGA DE VOLUMEN?

¿Cómo valorar si el paciente mejora con la expansión volémica?

a. Saturación de oxígeno por pulsioximetría

b. Evaluación frecuente de la tensión arterial

c. Monitorizar constantes, evaluar perfusión

periférica, nivel de conciencia

d. Temperatura

e. Auscultación cardiaca

Mientras se espera al 112, comienza con una crisis

generalizada con descargas clónicas del hemicuerpo

izquierdo. ¿Qué tratamiento utilizaría?

a. Fenitoína a 20 mg/kg

b. Valproico a 20 mg/kg

c. Diazepam intravenoso a 0,3 mg/kg

d. Diazepam rectal a 5 mg

e. Midazolam intranasal a 0,3 mg/kg

Estabilización (ABC):

-Vía aérea

-Ventilación

-Circulación

-Hipoglucemia: 2 ml/kg glucosado 25%

-Historia y examen clínico breves0’

5’Diazepam 0,3 mg/kg i.v. ó 0,5 mg/kg

rectal

Midazolam i.v/i.m.: 0,2 mg/kg.

Midazolam nasal: 0,2 mg/kg

-En <18 meses (RN): Piridoxina 100 mg cada 10’

Repetir benzodiazepina10’

Crisis convulsiva:

2º LINEA FARMACOS :

FENITOINA VALPROICO

ADMINISTRACION NASAL DE MIDAZOLAM

Mientras se espera al 112, comienza con una crisis

generalizada con descargas clónicas del hemicuerpo

izquierdo. ¿Qué tratamiento utilizaría?

a. Fenitoína a 20 mg/kg

b. Valproico a 20 mg/kg

c. Diazepam intravenoso a 0,3 mg/kg

d. Diazepam rectal a 5 mg

e. Midazolam intranasal a 0,3 mg/kg

La crisis cede tras 5 min. Al reevaluar tiene: TA 147/85

mmHg, FC 90 lpm, Sat02 96% y disminución del nivel de

conciencia con respiración irregular y pupila derecha más

midriática. ¿Qué tratamiento indicaría?

a. Intubación orotraqueal

b. Manitol al 20% (0,5 g/kg)

c. Dexametasona

d. Terapia osmolar tras hiperventilación con mascarilla y

ambú

e. Pentotal

Triada de Cushing

� Hipertensión arterial

� Bradicardia

� Apnea

+ =

Compresión III par:

anisocoria

HTIC GRAVE CON

SIGNOS DE

ENCLAVAMIENTO

Tratamiento HTIC

� Hiperventilación � pCO230-35 mmHg. Ventilar con

frecuencia 5 rpm superior a lo normal.

� Terapia osmolar

- Manitol: (0,25-0,5 g/kg 20’)→diuresis osmótica

- Salino hipertónico 3-6% (2-5 ml/kg en 5-10’)

- Salino hipertónico 3-6% (2-5 ml/kg en 5-10’)

o Pentotal: hipotensión arterial

o Esteroides?

La crisis cede tras 5 min. Al reevaluar tiene: TA 147/85

mmHg, FC 90 lpm, Sat02 96% y disminución del nivel de

conciencia con respiración irregular y pupila derecha más

midriática. ¿Qué tratamiento indicaría?

a. Intubación orotraqueal

b. Manitol al 20% (0,5 g/kg)

c. Dexametasona

d. Terapia osmolar tras hiperventilación con mascarilla y

ambú

e. Pentotal

Hasta la llegada de los servicio de emergencias

¿Qué medidas son adecuadas?

a. Realizar intubación endotraqueal

b. Mantener Sat02>92-93%

c. Cabecero elevado 10-20º

d. Continuar con sueroterapia con suero glucosalino 1/2

e. Estaría indicada la intubación pero siempre con

premedicación

� Oxigenación, con SatO2>95%

� ADECUADA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL

� PPC= TAM-PIC

� TAS> P50: 90+ (2X años)

� Monitorización continúa

� Sueroterapia con SSF (no supere basales diarias)

� No soluciones hiposomolares (favorecen edema cerebral)

� NUNCA antihipertensivos

ADECUADA OXIGENACIÓN Y HEMODINAMIA

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Indicaciones en pacientes con disminución del nivel de conciencia

Incapacidad para mantener vía aérea permeableHipoxemia

HipoventaciónPuntuaciónen la escala de coma de Glasgow<9

Ausencia de reflejo nauseoso y/o faríngeoSignos de herniación cerebral

� Por boca y con PREMEDICACIÓN (no en PCR o como

arreactivo)

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Otras: cabecero a 30º, cabeza neutra, SNG

Premedicación Sedante Relajante

Insuficiencia

respiratoriaatropina Midazolam Succinil colina o rocuronio

Hipovolemia o

shockatropina

Etomidato

MidazolamSuccinil colina o rocuronio

TCE atropinaLidocaina+ sedante

(etomidato/midazolamRocuronio

Asma atropina Ketamina Rocuronio

Hasta la llegada de los servicio de emergencias

¿Qué medidas son adecuadas?

a. Realizar intubación endotraqueal

b. Mantener Sat02>92-93%

c. Cabecero elevado 10-20º

d. Continuar con sueroterapia con suero glucosalino 1/2

e. Estaría indicada la intubación pero siempre con

premedicación

CASO 4

� Lactante de 14 meses que acude al Centro de

Salud por dificultad respiratoria. Al explorarle,

destaca cierta irritablididad con llanto disfónico

que se calma con sus padres

� Taquipnea, tiraje subcostal, estridor inspiratorio y

ligera cianosis perioral con el llanto

¿Cuáles son las prioridades en el

tratamiento inicial?

a. Tumbar al paciente

b. Realizar ventilación con bolsa y mascarilla

c. Realizar una exploración física más detallada

d. Preparar medicación para una intubación de

emergencia

e. Administrar oxígeno 100%

ABC

� OXÍGENO SUPLEMENTARIO: mascarilla-reservorio para

optimizar el aporte a los tejidos y luego comprobar ventilación.

� No intubación de emergencia

� Monitorizar

Exploración física sin tumbar al paciente en un ambiente

tranquilo

CASO CLÍNICO

¿Cuáles son las prioridades en el

tratamiento inicial?

a. Tumbar al paciente

b. Realizar ventilación con bolsa y mascarilla

c. Realizar una exploración física más detallada

d. Preparar medicación para una intubación de

emergencia

e. Administrar oxígeno 100%

Los padres comentan que el día anterior había comenzado

con febrícula y rinorrea acuosa, y desde hace unas horas

presenta fiebre (38,2ºC) con dificultad respiratoria progresiva

y llanto disfónica. ¿Cuál será el probable diagnóstico?

a. Anafilaxia

b. Laringomalacia

c. Traqueítis bacteriana

d. Laringotraqueítis aguda

e. Aspiración de cuerpo extraño

Los padres comentan que el día anterior había comenzado

con febrícula y rinorrea acuosa, y desde hace unas horas

presenta fiebre (38,2ºC) con dificultad respiratoria progresiva

y llanto disfónica. ¿Cuál será el probable diagnóstico?

a. Anafilaxia

b. Laringomalacia

c. Traqueítis bacteriana

d. Laringotraqueítis aguda

e. Aspiración de cuerpo extraño

¿Qué tratamiento no mejora el pronóstico en

el crup?

a. Esteroides inhalados

b. Adrenalina

c. Oxígeno humidificado

d. Heliox

e. Esteroides sistémicos

¿Qué tratamiento no mejora el pronóstico en

el crup?

a. Esteroides inhalados

b. Adrenalina

c. Oxígeno humidificado

d. Heliox

e. Esteroides sistémicos

El paciente presenta tiraje subcostal moderado con

estridor inspiratorio en reposo, ligera cianosis con el

llanto y manitene un nivel de conciencia normal. ¿Qué

sería más adecuado?

a. Adrenalina nebulizada y si no mejora derivar a un centro

hospitalario para realizar una radiografía lateral de cuello

b. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:1000, seguidos de

dexametasona oral

c. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:10.000, seguidos de

dexametasona intravenosa

d. Realizar intubación endotraqueal

e. Administrar budesonida nebulizada y dexametasona oral

Síntoma 0 1 2 3 4 5

Estridor No Al agitarse En reposo - - -

Tiraje No Leve Moderado Severo - -

Ventilación Normal DisminuidaMuy

disminuida- - -

Cianosis No - - - Al agitarse En reposo

Conciencia Normal - - - - Disminuida

Leve: <3 puntos. Moderado: 3-7 puntos. Grave:>7 puntos.

Escala de Westley

Laringitis aguda

GRAVE

L-ADRENALINA NEBULIZADA: 3-5 mg a 5-6 lpm

�Efecto máximo : 30 min y duración 2 h OBSERVACIÓN 3 h

�Si persiste clínica: repetir cada 30 minutos hasta 3 dosis

MODERADA-GRAVE

L-ADRENALINA NEBULIZADA: 3-5 mg + esteroides de acción prolongada

: dexametasona oral (SI VOMITA: Budesonida 2 mg)

El paciente presenta tiraje subcostal moderado con

estridor inspiratorio en reposo, ligera cianosis con el llanto

y manitene un nivel de conciencia normal. ¿Qué sería

más adecuado?

a. Adrenalina nebulizada y si no mejora derivar a un centro

hospitalario para realizar una radiografía lateral de cuello

b. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:1000, seguidos de

dexametasona oral

c. Nebulizar 4 mg de L- Adrenalina 1:10.000, seguidos de

dexametasona intravenosa

d. Realizar intubación endotraqueal

e. Administrar budesonida nebulizada y dexametasona oral