ASMA Y ANESTESIA

Diego Andrés Rojas TejadaResidente AnestesiologíaUNIVERSIDAD DEL CAUCA

Caso clínicoPaciente femenina de 35 años de edad, desde hace 1 semana presenta cuadro gripal consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañado de «chillido al pecho»Consulto a urgencias hace 4 días donde dieron manejo ambulatorio con antibióticos, broncodilatadores, prednisolona con pobre respuesta al tratamiento instaurado (manejo irregular).Desde ayer presenta fiebre no cuantificada y dolor abdominal

Antecedentes: cuadros similares a repetición desde hace 5 años, en manejo irregular con salbutamol, no hospitalizacionesSin antecedentes tóxicos, quirúrgicos, farmacológicos, ni alérgicos

Caso clínico

Examen físico:TA: 90/60, Pulso: 140 por minuto, FR: 40 por minuto, Sin datos de oximetría

Paciente consiente y orientada, habla en frases cortas, tonos cardiacos rítmicos a 110/m, sin soplo, auscultación pulmonar con hipoventilación generalizada sin sibilantes (silencio), sudoración intensa, uso de la musculatura accesoriaDolor en fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal localizada.

Caso clínicoDiagnósticos :• Asma• Apendicitis aguda • Neumonía

Plan:• Paraclínicos • Salbutamol NBZ cada 20

minutos• Hidrocortisona 100 mg IV• Turno quirúrgico

Caso clínico • PO2 50, PCO2 40, pH

7.38

• Hemograma con leucocitosis y neutro filia

• Electrolitos normales

Manejo perioperatorio• Oxigeno

• β2 de acción rápida

• Esteroide

• Brindar confort

Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: S94–138

General vs conductiva• Manipulación de vía

aérea• Asegurar vía aérea• Capacidad

broncodilatadora de halogenados

• No manipulación de vía aérea• Bloqueo alto• Bloqueo muscular • Manipulación de

peritoneo• Riesgo de

broncoespasmo

Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65High thoracic epidural anesthesia does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hyperreactivity.

Anestesia general • Hidrocortisona 100

mg iv cada 8 horas

• Manejo ansiedad

• Dexmedetomidina

• Atropina o glicopirrolato

Guler G, Akin A, Tosun Z, Eskitascoglu E, Mizrak A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1088–91

Monitorización • Tensión arterial, frecuencia cardiaca, Sat O2, EKG

• Monitoria de ventilación mecánica:

VolumenPresión Relación inspiración - espiración Onda ciclo respiratorioOnda de capnografía

Inducción • Propopofol

• Ketamina

• Opioides

• Sevorane

• Rieschke P, LaFleur BJ, Janicki PK. Effects of EDTA- and sulfitecontaining formulations of propofol on respiratory system resistance after tracheal intubation in smokers. Anesthesiology 2003; 98: 323–8

• Sato T, Matsuki A, Zsigmond EK, Rabito SF. Ketamine relaxes airway smooth muscle contracted by endothelin. Anesth Analg 1997; 84: 900–6

Relajantes neuromusculares • La causa mas común de alergias en quirófano

• Intubación rápida

• Liberadores de histamina

• Tiempo de acción y dosis

Hepner DL, Castells MC. Anaphylaxis during the perioperative period. Anesth Analg 2003; 97: 1381–95

Vía aérea

• TOT causa obstrucción reversible de la vía aérea • Adecuada profundidad anestesica

Kim ES, Bishop MJ. Endotracheal intubation, but not laryngeal mask airway insertion, produces reversible bronchoconstriction. Anesthesiology 1999; 90: 391–4

Mantenimiento

• Desfluorane precaución en fumadores por broncoespasmo

Broncoespasmo intraoperatorio• Elevación de presión inspiratoria maxima

• Fase espiratoria prolongada

• Disminución de mvtos del tórax

• Sibilancias

• Ausencia de ruido respiratorios

Broncoespasmo intraoperatorioIncremento del agentes anestésico inhalado

Salbutamol IDM

Dosis de metilprednisolona 125 mg

Epinefrina 0.5-2 mcg min

Sulfato de magnesio 1 gramo

Helio

Nitroglicerina Baraka A, Nawfal M, Haroun-Bizri S, Yaniut I. Nitroglycerin for intra-operative bronchospasm. Anaesthesia 1999; 54: 395–6

Despertar

Obstrucción de vía aérea

Laringoespasmo

Pobre ventilación

Antiemeticos

Proquineticos

Dexmetomidina

No neostigmine

Adecuada analgesia

Thorax 2010;65:A32-A33i:10.1136/thx.2010.150938.19 Hazizaj A, Hatija A. Bronchospasm caused by neostigmine. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 85–6

Ventilación mecanica• Prolongar tiempo

espiratorio• Baja frecuencia • Mantener un pH

mayor 7,15• Bajo volumen

corriente• FiO2 menor del 100%

Evaluación preoperatoria • Buscar broncoespasmo

• Infección pulmonar

• Signos de falla cardiaca derecha

Evaluación preoperatoria

Muchos asintomáticos

Frecuencia de exacerbaciones

Consultas por urgencias

Antecedente de intubación

Desencadenantes

Respuesta al tratamiento

Signos que sugieran infección

Prequirúrgicos • Pruebas de función

pulmonar• Gases arteriales• EKG: HVD, desviación

del eje a la derecha, BRD• Rx de torax

Pruebas de función pulmonar

ASMA

• Enfermedad obstructiva del pulmón

• Obstrucción reversible

• Inflamación crónica y edema

• Aumento de secreción

Epidemiología • 300 millones de personas• 6.7% de la población• Riesgo perioperatorio de mortalidad y morbilidad

• Broncoespasmo en 1.7%

• Lesión neurológica • Muerte

Desencadenantes

Fármacos

Microaspiraciones

Infección

Trauma

Dolor

Manejo de líquidos

Exacerbación de enfermedades crónicas

Fisiopatología

Efectos cardiopulmonares

Broncoconstricción

Aumento del trabajo respiratorio

Disminución al flujo de aire

Atrapamiento de aire

Hiperinflación dinámica

Efectos cardiopulmonares• Alteración V/Q• Incremento de la

resistencia vascular pulmonar• Sobrecarga del

ventrículo derecho

Consideraciones terapéuticas

β 2 selectivos de acción corta• Sistema de inhalación • Salbutamol • Inicio de acción a los 5

minutos• Pico acción a la hora• Duración de 4 a 6 horas

Efectos adversos • Temblor, ansiedad,

palpitaciones, taquicardia• Hipokalemia • Hipomagnesemia

Farmacología

Recordemos

La incidencia de asma es elevada

La incidencia de broncoespasmo severo es bajo

No suspender medicación de mantenimiento

Algunos medicamentos en anestesia pueden desencadenar broncoespasmo

Riego aumentado de broncoespasmo en la inducción y despertar

GRACIAS