Post on 18-Jul-2015
TUM. Patricia Jacqueline Bella CarrilloCruz Roja Mexicana delegación Guadalajara
Apéndice Normal
Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso.
Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente.
6-10 cm longitud.
Tiene tejido linfoide extremadamente rico.
Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.
MesoapéndiceMesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular.
Irrigación:Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica.
Drenaje Venoso:Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.
Apéndice Normal
Variaciones en su posición
a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.
Anterior:Anterior:•Ileal•Preilieal•Pélvica
Posterior:Posterior:•Subcecal•Retrocecal•Retrocólica
Epidemiología Incidencia máxima: 2º y 3º decenio de
vida. 10:10.00010:10.000 Media 22 años.
Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.
Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → 3:2.
Diagnóstico Erróneo: 15.3%Diagnóstico Erróneo: 15.3%
Factores que ↓ Incidencia: Cambio de hábitos dietéticos. Alteración de la microflora intestinal. Mejor nutrición y aporte de vitaminas.
Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de
enfermedades no quirúrgicas del ciego.
Se creía que el factor fundamental era la obstrucción obstrucción de la luzde la luz (30-40%) por:
Fecalitos Cálculo biliar
Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosaUlceración de la mucosa por:
Causa desconocida Vírica ↑ folículos linfoides
Patogenia (cont.) Proceso Lento: Organos adyacentes cubren apéndice →
absceso localizado → rotura → fístula.
Avance Rápido Alteración Vascular → perforación con
acceso libre a la cavidad peritoneal.
El factor predominante es la obstrucción de la luz.
Otras causas: hipertrofia del tejido
linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).
Morfología1. Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reacción
inflamatoria de la serosa.
2. Apendicitis Supurada Aguda: AbscesosAbscesos dentro de pared, ulceraciones y focos
de necrosis supuradasupurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa.
3. Apendicitis Gangrenosa Aguda: UlceraciónUlceración verdosa hemorrágica de la mucosa y
necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.
APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las
áreas puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.
APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.
Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID
Anorexia → casi universal.
Náusea y/o Vómito (50-60%)
Hipersensibilidad Abdominal
Fiebre ligera
↑ leucocitos (15,000-20,000)
Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.dolor en Fosa Renal Derecha.
Cerca de Sigmoides: DiarreaDiarrea
Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuriaPolaquiuria y disuria
Clínica típica: 50-60%
Según localización de apéndice
Signos Dolor al toser
Hiperestesia Cutánea
Rigidez Muscular
Signo de Mc Burney
Signo de Bloomberg
Signo de Rovsing
Signo del Psoas
Signo del Obturador
Signo de Dunphy
•PUNTO DE MC BURNEY: punto situado por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo.
•Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.
•Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha
•Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este.
SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL MUSCULO PSOAS ILIACO
SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR AL IGUAL QUE IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
COMPLICACIONES
1.- PERFORACION
2.- PERITONITIS
3.- FLEMON APENDICULAR
4.- TROMBOFLEBITIS SUPURATIVA
5.- OBSTRUCCION INTESTINAL
6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.
∝ Ω
Laboratorio Hemograma CompletoHemograma Completo
Análisis de orinaAnálisis de orina
Leucocitosis > 10,000/ mc l. Urinálisis: < 30 células/ campo
Imágenes Radiografía AbdominalRadiografía Abdominal
Descarta otra etiologíaDescarta otra etiología
Enema de Bario:Enema de Bario: Si se llena el apéndice, Si se llena el apéndice,
se excluye el diagnósticose excluye el diagnóstico
EcografíaEcografía Se mide el diámetro A-P Se mide el diámetro A-P
y se comprime.y se comprime.
TCTC Se observa dilatación. Se observa dilatación.
Engrosamiento de pared.Engrosamiento de pared.
Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).
Perforación > 48 h → 80%
Diagnóstico Falso: 15.3%
Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratorialaparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de enfermedadausencia de enfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicularperforación apendicular.
Diagnóstico Diferencial Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda
Tratamiento Apendicetomía.
La única contraindicación es: masa palpable 3-5 dias
después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia.
Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada.
Se debe drenar absceso si hay.
Preoperatorio SNV
Líquidos IV (Ringer)
Antibióticos: Cefalosporina de 3ª
generación Metronidazol o
Clindamicina Ampicilina Gentamicina
Analgésico
Si hay signos de irritación peritoneal:
Sonda Vesical
Cateter Central
La herida Quirúrgica Se cierra si el apéndice no estaba perforado
En caso de perforaciónperforación , , peritonitisperitonitis o o abscesoabsceso ,, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos.
Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio.
Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple.
En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.
Si hubo perforación + Peritonitis Permanecer en posición semisentado:
para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas.
De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y
manejo que un absceso subfrénico.
Control horario de diuresisdiuresis.
S/VS/V continuos hasta que se estabilizan.
Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperaturatemperatura.
Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
Analgésicos según las necesidades.
Bibliografía1. Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición.
3. Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición.
5. Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición.
7. Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición.
9. Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición.
11. Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición